PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN KEJAPANAN V No. 11
Jl. Timur Pasar Kejapanan RT.01/RW.23 No. Telp. (0343) 850346
Desa Kejapanan Kec. Gempol Kab. Pasuruan Kode Pos 67155

NSS :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 424/103/442.071.13.I/11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kejapanan V, Kecamatan
Gempol Kabupaten Pasuruan Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : ARRAISYAH ZAHIRA KAMILIYA

Induk Siswa : 1427
NISN : 0122339820
Kelas : III - B
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Glaga Harun Rt.04 Rw.01 Kec.Porong

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : Eko Purwandi
Pekerjaan : Swasta

telah mengajukan pindah ke SDN GEMPOL III Kec.Gempol Kab.Pasuruan dengan alasan
Mengikuti OrangTua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri Kejapanan V,

.ABDUL KALIM,S.Pd
NIP.19640502 198504 1 007

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP