TELUSUR AKREDITASI 4-6 Agustus 2015

1. Ruang Theresia
 Data informasi dr DPJP tidak lengkap
 Pemberian edukasi tentang penyakit sudah dilakukan dr DPJP
 Assesmen pra Anesthesi tidak lengkap
 Assesmen nyeri sudah ada toolnya
 Tempat cuci tangan / Handrub di ruang theresia letak terlalu tinggi mengingat
ruang anak – anak, menghindari kena mata pada ank – anak
 Air Oksigen kalau nggak dipakai ,Humidefer dikosongkan
 SPO pencucian / pembersihan alat blm ada (PPI)
 SPO pembersihan muntah dan darah cek, apakah dari PPi atau B3,
 Monitoring sampah infeksius / Non Infeksius
 Adanya tool Asesemen nyeri
 Pemberian edukasi sesuai orang yg berkompeten( Farmasi, gizi, dpjp) ada bukti
tertulis
 Edukasi di ruangan diperkuat dgn materi tertulis leafled dan dilengkapi ( Hernia,
Hipospadia dll)
 Kelengkapan inform consen
 Penilaian Nyeri belum menggunakan media nyeri
 Monitoring kesterilan alat (2 minggu bila lebih ulang steril)
 Adanya tool Asesemen nyeri dan monitoring nyeri
 Pola ketenagaan bila perawat mencukupi dicoba dengan metoda team
 Identifikasi pasien harus diperjelas untuk setiap tindakan
 Laporan PKRS harus dilaporkan 1 x 24 jam
 Kelengkapan inform consen sudah dilkukan terutama pada saksi ke 2 yg sering
tdk diisi
 Pemberian tentang edukasi pasien oleh orang yg berkompeten hendaknya disetiap
unit sama jadi SATU ARAH
 Fasilitas tempat tidur / pengaman tempat tidur kurang standart.

2. Yosep
 Chek list monitoring belum ada ( baru proses perbaikan)
 Diluruskan antara pengertian : Komunikasi, SBAR, Notifikasi, Konfirmasi
 SOAP perawat di tulis di lembar terintergrasi
 Adanya Farmasi klinik di ruangan
 Askep pasien terminal belum ada ( baru proses pembuatan)
 Pengkajian asesemen nyeri di tambah BIO Psyko social
  Monitoring sampah infeksius / Non Infeksius
 Penilaian Nyeri belum menggunakan media nyeri
 Adanya tool Asesemen nyeri dan monitoring nyeri
 Untuk pelabelan obat kepasien terlalu kecil dan saat ini sudah tersedia label yang
besar oleh pihak Apotik
 Perbedaan mengenai SBAR dan Notifikasi
 Keseragman dalam penulisan pasien dicatatan terintergrasi mau persif / 24 jam
dengan menggunakan SOAP
 Monitoring kesterilan alat (2 minggu bila lebih ulang steril)
 R.Isolasi belum memenuhi standar, (Ex House, ruang ganti APD perawat)
 Monitoring troly emergency
 Pola ketenagaan bila perawat mencukupi dicoba dengan metoda team

3. Ruang Anna :
 Untuk cairan cuci tangan sebaiknya tidak terlalu banyak ditempatnya,
 Monitoring sampah infeksius / Non Infeksius
 Monitoring kesterilan alat (2 minggu bila lebih ulang steril)
 Adanya tool Asesemen nyeri dan monitoring nyeri
 Adanya Farmasi klinik di ruangan
 Pemberian edukasi sesuai orang yg berkompeten( Farmasi, gizi, dpjp) ada bukti
tertulis
 Obat MGSO4 harus tersedia di emergency kit di VK
 CPAP, oksimeter bayi dan monitor bayi harus ada di ruang HCU Neonatus
 Ruang isolasi di kamar bersalin dilengkapi monitor ( tensi, nadi, respirasi, dan
saturasi oksigen ).
 CCTV di Kamar bayi
 Ruang bayi peristi dan bayi sehat sudah tertata rapi dan bersih ( sudah terpisah)
 Tempat memandikan sudah terpisah
 Ruang laktasi sudah ada ( baik )
 Neonatus emergency belum lengkap (CPAP, NEOPUFF)
 Kamar bersalin sudah ada ruang isolasi harus standart
 Pelayanan KMC ( Kanggoro Metode Care ) untuk bayi BBLR sudah ada
 Alat – alat steril untuk sudah sesuai prosedur
 Penyimpanan alat – alat steril sudah sesuai dengan standart
 Proses dekontaminasi, packing sampai dengan proses sterilisasi di CSSD
sudah sesuai dengan standart
  Pelayanan IMD, ASI eksklusif, rawat gabung sudah berjalan baik
 Pelayanan Maternal, Neonatal sesuai standart RS
4. Ruang maria :
 Data operan yang harus dioperkan apa saja
 High alert apa saja : bukti mana
 High alert apa saja : bukti mana
 SBAR bagaimana caranya
 Formulir perawat sangat banyak, banyak asesmen diulang – ulang
 Tata cara prngurusan asuransi belum seragam
 Telaah obat agar aman sampai ke pasien bgm caranya
 Tugas case manager apa saja
 Edukasi semua dilakukan oleh perawat ?
 BHD sangat baik
 Kewaspadaan dan keamanan obat
 Sensus PMKP
 SBAR bagaimana caranya
5. ICU / Fransiskus
 SPO pembersihan alat disesuaikan dengan Referensi yang benar, SPO dari Alkes
perlu dikaji ulang kebenarannya ( missal pembersihan selang ventilator)
 SDM ICU sebaiknya penambah pelatihan mahir ICU ( baru ada 3 oarang)
6. UGD
 Sosialisasi tentang komunikasi efektif ke dokter UGD ( Pelaporan dokter jaga
UGD tentang kondisi pasien ke dokter DPJP)
 Pasien cyto operasi penandaan dimana dan siapa yang melakukan
7. Poli KIA / Umum
 Edukasi standar pasien ibu hamil di KIA
 Penempatan obat ( obat vaksin) dikontrol penataannya
 Edukasi pasien ibu Hamil yang mau periksa dr Obgyn
 Identifikasi pasien kurang tepat
 Assesment Medis rawat jalan
 Poli paru tidak boleh untuk poli lainnya
8. TPPRI
 Sebaiknya sosialisasi ulang untuk petugas TPP, karena SDM belum paham betul
Hak dan Kewajiban Pasien :
- Informasi tindakan bedah jawaban tidak tepat
- Perlindungan barang berharga jawaban tidak tepat
- Alur pasien complain jawaban tidak tepat
- Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik jawaban tidak tepat
- Pembezok diluar jam bezok , prosedur kurang paham
9. Sekuriti
 Berhubungan dengan perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik, data yang
disekuriti dilengkapi nama, dan umur pasien
10. Radiologi
 Tindakan radiologi yang memerlukan obat kontras, sebaiknya ada Edukasi
11. Humas
 Alur complain Intern dan Extern
 Alur bila terjadi complain di luar jam kerja (sore / malam hari)
12. Dapur
 Kebersihan kurang
 Masih satu pintu untuk pengambilan makan
13. Laundry
 Adanya SPO perbandingan cairan yang digunakan ( sosialisasi ke staf)
 Penjemuran sebaiknya di atap yang yang tertutup, untuk menghindari debu
 Petugas waktu pencuci alat tenun infeksi sebaiknya memakai sarung tangan besar
14. Gudang B3 :
 Persediaan spilked supaya disesuaikan dengan kebutuhan ruangan
15. IPAL
 Untuk petugas supaya penggunaan APD disesuaikan, sarung tangan di pakai
sekali saja
16. Gudang B3 :
 Persediaan spilked supaya disesuaikan dengan kebutuhan ruangan

17. Pemeliharaan :
 Test cuci tangan satu orang karyawan lulus
HASIL EVALUASI TELAAH DOKUMEN

SKP PERTANYAAN/EVALUASI SURVEIOR EVALUASI USULAN/ SARAN

SKP 1 Kebijakan Identifikasi Pasien Sudah Monitoring pelaksanaan
terealisasi identifikasi pasien
SKP 2 Dokumen baik/lengkap Monitoring pelaksanaan
di ruangan (SBAR)
SKP 3 Bukti double cek pemberian high alert Sudah
medikasion terealisasi
Ketentuan pengenceran obat elektrolit Sudah
konsentrat terealisasi
Kebijakan high alert medikasion
SKP 4 Kebijakan safe surgery ( penandaan area Sudah Monitoring pelaksanaan
operasi ) : terealisasi safe surgery pre operasi
 Siapa yang melakukan
 Kapan di lakukan site marking
 Tanda yang di gunakan di RS harus
sama
Operasi apa saja yang tidak perlu di tandai Sudah
( dalam buku panduan dan SOP) terealisasi
Tanda tangan dokter anestesi di blangko sign Sudah
in ( dalam blangko Safe surgery) terealisasi
SKP 5 Dalam SPO untuk hand wass berapa kali Monitoring pelaksanaan
gerakan belum dicamtumkan, berapa kali hand hygene
handrub baru dilakukan handwash
SKP 6 Monitoring tindakan resiko jatuh belum ada Sudah Monitoring pelaksanaan
( dilanjutkan /dihentikan ) terealisasi identifikasi resiko jatuh

PPK PERTANYAAN/EVALUASI SURVEIOR EVALUASI USULAN/ SARAN

1 SPO menambah usulan ketentuan pasien Sudah
/keluargam pasien untuk lebih aktif bertanya ditindaklanjut
2 Leaflet penyakit sesuai data demografi Data
demografi?
3 Leaflet obat yang sering banyak digunakan Sudah ada,
seperti injeksi ketorolac, injeksi cefotaxime, belum
injeksi ceftriazon diperbanyak
4 Leaflet ibu hamil tri semester I,II,III Sudah
sehubungan dengan poli KIA ditindaklanjuti
 Kolom edukasi di form masih
kurang tambahan edukasi
lainnya
 Form edukasi kurang
dicantumkan budaya dan
keyakinan pasien
5 Pelaksanaan edukasi (bagian dr dpjp, gizi, Sudah
 farmasi semua dilakukan oleh perawat) mau ditindaklanjuti
digimanakan
6 Tata laksana kerja sesuai dengan alur mulai Dalam proses
dari pendaftaran sampai pasien pulang

7 Struktur organisasi PKRS belum masuk Dalam proses

struktur organisasi rawat jalan
Struktur organisasi PPK dengan unit-unit
lain (mulai dari ketua sampai dengan
anggota)
8 Membuat MOU jejaring TB dengan Dalam proses
Puskesmas

MDG’S PERTANYAAN/EVALUASI EVALUASI USULAN/ SARAN

PONEK SURVEIOR
1 RKA Ponek belum tercantum di RKA RS RKA PONEK RKA Ponek belum
sudah ada masuk di RKA rumah
sakit
2 SPO mengacu kalimat perintah Revisi SPO
dalam proses
menyesuaika
n dengan tata
naskah
3 Follow up program kerja : Perencanaan, Pelaporan setiap
laporan dan evaluasi kegiatan Ponek à kegiatan tim Ponek ke
dilaporkan ke direksi direksi
4 Buku pedoman dan panduan yang Buku
berhubungan dengan pelayanan Ponek pedoman
dibuat menjadi satu menjadi à “Buku kerja ponek
Pedoman Kerja PONEK”. sudah dibuat
(Panduan dan
pedoman jadi
1)
5 Sudah ada incubator di IGD Ponek ( masih
pinjam HCU Neonatus )
6 Alat Cpap harus ada di HCU Neonatus
7 SPO dan PPK sudah tersedia di IGD Ponek
8 Belum ada OK/ IBS emercency di IGD
9 Status bayi baru lahir sebaiknya dilengkapi
dengan assesmen bayi
infant warmer, neopuff belum ada
10 Standar ketenagaan Standart
ketenagaan
(Kualifikasi
 pendidikan
sudah ada
11 Belum ada pelaporan rapat rutin Belum
terlaksana

PPI HASIL TEMUAN PIHAK INVENTARISASI TINDAK

SURVEYOR TERKAIT MASALAH LANJUT
1. Apakah ada KOMITE PPI a. Ketentuan tentang je- a. Komite PPI
ketentuan ten tang Dan ELEK- nis-jenis alat yang membuat nama-
peralatan yang TROMEDIK sing-le- use boleh di nama alat single
single- use boleh di re- use memang use yang bo-leh
re-use dan belum ada, te-tapi di re-use untuk
bagaimana kebijakan umum dimintakan
kebijakan, SPO dan sudah ada. kebija-kan.
juknis. b. SPO sudah ada (tapi b. SPO dari
di ruangan tidak elektrome dik
Mengapa selang ada/be-lum seharusnya diba
ventila-tor yang didistribusikan). gikan kepada
sudah dicuci alkohol c. Petunjuk teknis ada unit-unit terkait.
terakhir di cuci de- ber dasar pabrikan. c. Akan ada
ngan air mengalir? d. Rupanya air yang pelatihan dari
meng alir di ruang Komite PPI.
ICU dan Ka mar d. Perlunya tandon
Bedah pada tan- don air untuk ICU
air harus diberi UV dan Ka-mar
(Ultra Violet)-air Bedah disendi-
tersendiri. rikan dan diberi
UV.
2. Apakah kriteria DIREKTORAT -. Sudah terjawab oleh -. Dibuat Buku
pasien masuk dan MEDIK Pandu-
Keluar ICU perawat berdasar an Kriteria Keluar
buku Masuk ICU
saku Instalasi Rawat

Intensive.
3. Siapakah yang DIREKTORAT a. Pada lembar pemberi a. Mulai saat itu
berhak memberikan MEDIK, informasi penyakit dok-ter
informasi penyakit? DIREKTORAT sela ma ini oleh DPJP/Case Ma-
Termasuk bagian- KEPERAWATAN perawat (ti-dak nager/Dokter
bagian lain : Pastoral DAN boleh), seharusnya jaga yg sdh
Care/ Ahli Gizi REKAM MEDIK oleh DPJP/Case menjelaskan
/Perawat. Mana-ger/Dokter penyakit
Jaga. memberi paraf.
b. Pada bagian lain, b. Sudah
pem-beri informasi dilaksanakan
 harus orang yang
berkompe-ten
(pastoral care, pe-
rawat, ahli gizi).
c. Surveyor c. Lembar
menghendaki Pemberian
pemberi informasi Informasi oleh
pe-nyakit oleh DPJP DPJP agar
dan di sediakan diaktif-kan
dalam lembar kembali (warna
tersendiri. jambon)
4. Aturan untuk DIREKTORAT a. Perawat di Instalasi a. Adanya regulasi
Instalasi Ra-wat KEPERAWAT In-tensive standar
Intensive adalah AN DAN seharusnya S1. pendidikan
jumlah perawat DIREKTORAT perawat yang
terlatih harus ber- SDM diterima.
sertifikat b. Perawat di Instalasi b. Mengirimkan
ICU/ICCU/PIC / In-tensive harus 70% pela-tihan
NICU Mahir mempunyai sertifikat bersertifikat
ICU/ICCU/PICU/NI Mahir
CU Mahir. ICU/ICCU/
PICU/NICU.
5. Perlunya INSTALASI a. Untuk mengetahui a. Menurut
pemeriksaan swab LABORATORIUM pola kuman di pengeta-huan
ruangan/alat secara DAN KOMITE PPI ruangan. terkini dari
berkala PPI, swab
ruang/ alat
tidak
b. Untuk mengetahui diperlukan,
jenis jenis kuman kecuali ada
yang menempel pada KLB.
alat. b. Yang penting
dari Rumah
Sakit ada upaya
perlindung-an
terhadap karya-
wan terhadap
pe-nularan
penyakit,
khususnya
Hepa-titis B.
6. Pengetahuan / SPO INSTALASI GIZI, a. Pada umumnya petu- a. Ilmu terkini PPI
pencucian peralatan UNIT CLEANING gas sudah menguasai un tuk
makan dan SERVICE DAN SPO/Juknis pembersihan a
kebersihan alat. KOMITE PPI pembersih-an lat makan
peralatan. pasien infeksius
 barus men-
dasarkan pada
transmisi
penular-an
penyakit (dro-
plet ), cara
pember
sihannya cukup
de-ngan
b. Belum seragamnya direndam air
penggunaan panas dan
antiseptik/ bahan disabun
pembersih. (peralatan tidak
usah
dipisahkan).
b. Akan dibuatkan
Bu ku Panduan
Pem-bersihan
peralatan
termasuk Alat
Ma-kan Pasien.

Kebutuhan yang masih harus dilengkapi oleh Instalasi Intensive diantaranya adalah:
1. Ventilator mekanik/CPEEP minimal 5% dari kapasitas tempat tidur keseluruhan rumah
sakit; 5% x 108 = 5-6 alat ventilator/CPEEP.
2. Ideal untuk pelayanan 10 tempat tidur adalah 21 orang perawat, dengan ketentuan 1
orang sebagai wakil kepala ruang (Shift pagi), sehingga dimungkinkan ada perawat cuti,
libur, sakit dan mengikuti pelatihan.
3. Pembelian 2 (dua) ECG monitor dan perbaikan yang rusak serta kalibrasi berkala.
4. Tersedianya 1 (satu) incubator di unit NICU.
5. Tersedianya 1 (satu) Headbox bayi di unit NICU dan ambubag untuk bayi.
6. Penambahan saturasi Oksigen dewasa.
7. Juction Reeze untuk anak dan dewasa masing-masing 1 (satu).
8. Troley penyimpan lembar card bed sebanyak 2 buah.
9. Perbaikan/pembelian troley pel.
10. Troley emergency yang representatif.
11. Tandon air yang diberi UV (Ultra Violet).
12. Khusus Oksigen di Intensive tidak ikut sentral, tetapi tersendiri (untuk memastikan
supply Oksigen konstan).
13. Dibuat peraturan/kebijakan yang baru tentang pengunjung dan petugas.
14. Pelatihan ICU/ICCU/PICU/NICU mahir untuk 8 perawat serta pendidikan ke jenjang S1
secara bertahap.
15. Pelatihan PPGD bagi perawat minimal 4 orang.
16. Pelatihan Kepala bangsal.

HASIL SURVEY AKREDITASI – PMKP

KOMENTAR/KEKURANGAN :
1. Program peningkatan mutu belum masuk ke program kerja unit
2. Unit masih belum taat dan rutin dalam mengumpulkan sensus PMKP
3. PMKP 1.5 EP3 à Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka à belum semua
4. PMKP 2.1 EP4 à Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil à masih proses jadi hasil belum ada
5. PMKP 3.1 EP5 à Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
klinis à metodologi belum
6. PMKP 3.2 EP4 à Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
manajerial à metodologi belum
7. PMKP 4 EP2 à Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan
dan ketrampilan terlibat dalam proses à masih kurang
8. PMKP 4 EP3 à Metoda dan teknik2 statistik digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai à belum ada tenaga statistik
9. sesuai à belum ada tenaga statistik
10. PMKP 4.2 EP2 à Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis bila ada
kesempatan à belum
11. PMKP 4.2 EP4 à Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik à belum??
12. PMKP 9 EP3 à Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya à belum semua
13. PMKP 10 EP2 à Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan à masih kurang (terutama kualitas)
14. PMKP 10 EP7 à Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan à belum semua

USUL/SARAN
1. Unit HARUS memasukkan program peningkatan mutu (& keselamatan pasien) dalam
program kerja unit
2. Menghimbau agar unit meningkatkan kedisiplinan dalam mengumpulkan sensus PMKP
3. Mengajukan permintaan tenaga statistik ke direksi
4. Mengadakan pelatihan / refreshing pengetahuan tentang PMKP dan pentingnya program
PMKP untuk kelangsungan rumah sakit
5. Merencanakan untuk dilakukan perbandingan dengan RS lain dan praktik yang baik di
kemudian hari jika memungkinkan
6. Menetapkan metodologi untuk semua indikator yang akan datang