Barangkat dari : Kab/kota ........................................

Pada Tanggal : 31 Juli 2017

Ke : Bandar Lampung

Atasan langsung
instansi masing-masing

...................................................
NIP.

1 Tiba di : Bandar Lampung Berangkat dari : Bandar Lampung

Pada tanggal : 31 Juli 2017 Ke : Kab/kota ........................................
Pada Tanggal : 2 Agustus 2017

Kepala Seksi Surveilans Imunisasi Kepala Seksi Surveilans Imunisasi

YENNY EKAWATI, S.Kp.M.Kes YENNY EKAWATI,S.Kp.M.Kes

NIP.19760720 200604 2 005 NIP.19760720 200604 2 005

2 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

3 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

4 Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

5 Tiba Di : Kab/kota ........................................ benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
( tempat kedudukan ) jabatannya dalam waktu yang setingkat-tingkatnya
Pada tanggal : 2 Agustus 2017

Atasan langsung Pejabat Pembuat Komitmen/PPK

instansi masing-masing Satker Dinas Kesehatan Provinsi Lampung (05)

................................................... dr. SRI ARYANTI, MM, M.Kes

NIP. NIP. 19740319 200312 2 006

6 Catatan lain - lain

7 Perhatian : berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuanagan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya (angka 8), lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-29/KH/I/4/1974
 Barangkat dari : Kab/kota ........................................
Pada Tanggal : 26 Juli 2017
Ke : Bandar Lampung

Atasan langsung
instansi masing-masing

...................................................
NIP.

1 Tiba di : Bandar Lampung Berangkat dari : Bandar Lampung

Pada tanggal : 26 Juli 2017 Ke : Kab/kota ........................................
Pada Tanggal : 27 Juli 2017

Kepala Seksi Surveilans Imunisasi Kepala Seksi Surveilans Imunisasi

YENNY EKAWATI, S.Kp.M.Kes YENNY EKAWATI,S.Kp.M.Kes

NIP.19760720 200604 2 005 NIP.19760720 200604 2 005

2 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

3 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

4 Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

5 Tiba Di : Kab/kota ........................................ benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
( tempat kedudukan ) jabatannya dalam waktu yang setingkat-tingkatnya
Pada tanggal : 27 Juli 2017

Atasan langsung Pejabat Pembuat Komitmen/PPK

instansi masing-masing Satker Dinas Kesehatan Provinsi Lampung (05)

................................................... dr. SRI ARYANTI, MM, M.Kes

NIP. NIP. 19740319 200312 2 006

6 Catatan lain - lain

7 Perhatian : berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuanagan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya (angka 8), lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-29/KH/I/4/1974
 Barangkat dari : Kab/kota ........................................
Pada Tanggal : 24 Juli 2017
Ke : Bandar Lampung

Atasan langsung
instansi masing-masing

...................................................
NIP.

1 Tiba di : Bandar Lampung Berangkat dari : Bandar Lampung

Pada tanggal : 24 Juli 2017 Ke : Kab/kota ........................................
Pada Tanggal : 25 Juli 2017

Kepala Seksi Surveilans Imunisasi Kepala Seksi Surveilans Imunisasi

YENNY EKAWATI, S.Kp.M.Kes YENNY EKAWATI,S.Kp.M.Kes

NIP.19760720 200604 2 005 NIP.19760720 200604 2 005

2 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

3 Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

4 Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

5 Tiba Di : Kab/kota ........................................ benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
( tempat kedudukan ) jabatannya dalam waktu yang setingkat-tingkatnya
Pada tanggal : 25 Juli 2017

Atasan langsung Pejabat Pembuat Komitmen/PPK

instansi masing-masing Satker Dinas Kesehatan Provinsi Lampung (05)

................................................... dr. SRI ARYANTI, MM, M.Kes

NIP. NIP. 19740319 200312 2 006

6 Catatan lain - lain

7 Perhatian : berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuanagan negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya (angka 8), lampiran Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-29/KH/I/4/1974