Malignant Melanoma of

the Head and Neck Region

Presentator
dr. Ines Camilla Putri
Moderator
Dr. dr. S.R Indrasari, M.Kes, Sp.T.H.T.K.L(K) FICS
 Menjadi program studi berstandar global

VISI yang inovatif dan unggul, serta mengabdi

kepada kepentingan bangsa dan kemanusiaan
PROGRAM STUDI dengan dukungan sumber daya manusia yang
KESEHATAN T.H.T.K.L profesional dan dijiwai nilai-nilai Pancasila
pada tahun 2020.
 3

1. Meningkatkan kegiatan pendidikan, penelitian dan

pengabdian masyarakat yang berlandaskan kearifan lokal.

1. Mengembangkan sistem tata kelola Program Studi

Kesehatan T.H.T.K.L yang mandiri dan berkualitas (Good
Governance).

1. Membangun kemitraan dan kerjasama dengan rumah sakit

dan seluruh pihak yang berkepentingan dalam rangka
mendukung kegiatan pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat.

MISI PROGRAM STUDI KESEHATAN T.H.T.K.L

Sumber Bacaan: Bailey 5th ed. 2014
 Epidemiologi
• Tahun 2013 di United States → 76.690 kasus baru melanoma, dengan 9.480 kematian akibat melanoma
• Walaupun angka kejadian melanoma 4% dari total kanker kulit → 77% penyebab kematian kanker kulit

• Faktor Risiko Utama :

• Kulit yang cerah
• Sunburn
• Congenital nevy yang besar (>20 cm)
• Adanya atypical/dysplastic nevi
• Riwayat keganasan kulit
• Genetik
• Imunosupresi
• Laki > perempuan (2:1), pada melanoma kepala leher
• Rerata usia 55 tahun (range 12 – 92 th)
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
• Classic Hallmark :
• Curiga melanoma maligna → Lesi berpigmen yang mengalami
perubahan minggu hingga bulan (ukuran, warna, batas, tinggi,
berulkus, gatal, dan nyeri)
• Lesi ‘Halo’ → area sentral yang kurang pigmen
• 10% kasus melanoma maligna tidak berpigmen → seperti Basal Sel
Karsinoma dan tumor kulit lainnya
• Pemeriksaan Fisik :
• Histori (riwayat terpapar sinar matahari, riwayat keluarga, riwayat lesi
pigmentasi lainnya)
• Pemeriksaan fisik
• Biopsi (Hemato-eosin stain, IHC S-100, HMB-45 dan melan-A)
Diagnosis Banding

• Seborrheic keratosis,

• benign nevi (termasuk junctional, compound, dan dermal),

• hemangioma,

• blue nevi,

• pyogenic granuloma,

• pigmented basal cell carcinoma.

Subtipe Melanoma

Lentigo Maligna Superficial Spreading

Melanoma (LMM) Melanoma

Nodular Melanoma Acral Lentiginous

melanoma

Desmoplastic Melanoma
Subtipe Melanoma

Berdasarkan Pertumbuhan Melanoma:

• Radial (Intraepithelial)
Tumbuh dan menginvasi ke papillary dermis, potensi metastasis rendah

• Vertikal (Intradermal)
Memiliki kemampuan klonal untuk menginvasi dan metastasis

• Kombinasi
Lentigo Maligna Melanoma (LMM)
Lentigo maligna (LM) → melanoma in situ → merupakan lesi
premaligna berpigmen

5% LM berkembang menjadi LMM

LMM → berbatas 0,5-1 cm

Tumbuh lambat dan radial

Prognosis lebih baik dibandingkan
dengan tipe melanoma lainnya.
Superficial Spreading Melanoma
• Tipe melanoma paling sering → 65 –
75% kasus!
• Lesi bervariasi (pink, biru-keabuan,
coklat, hitam)
• Pertumbuhan Radial → 5 -7 tahun
dan dapat menjadi invasif
• Dapat berdarah dan menjadi ulkus
• Tingkat kesembuhan tinggi setelah
lesi teridentifikasi
• Regresi spontan → pada beberapa
kasus
Acral Lentiginous Melanoma
• Paling banyak pada populasi Afrika-
Amerika.

• lesi → terjadi pada permukaan

telapak kaki tangan, mukosa
oral/anogenital.

• Jarang ditemukan di kepala leher.

Nodular Melanoma
• 10 %- 15% kasus
• Dapat mengenai bagian yang
terekspos matahari atau tidak.
• Usia > 50 tahun
• Kedalaman Breslow, paling tidak 3.9
mm
• Paling invasif (!!!) dari melanoma
kutan lainnya
• Prognosis paling buruk.
Desmoplastic Melanoma
• Variasi histologi melanoma → < 1 %
• 75% kasus terjadi di regio kepala
leher.

• Tingkat rekurensi 23 – 48%.

• Reseksi luas dan radiasi adjuvant
direkomendasikan pada kasus ini
• Penyebaran nodul regional rendah
pada pasien desmoplastik
melanoma
Mucosal Melanoma
• Sangat jarang dan membutuhkan perhatian khusus
• Melanoma primer bisa timbul di mukosa dari saluran pernapasan, pencernaan, dan
genitourinary → semua mengandung melanosit.
• melanoma mukosa → 1% hingga 2% dari semua melanoma
• mayoritas ditemukan di daerah kepala dan leher
• > 50% kasus → rongga hidung (sinus paranasal, nasofaring, oral rongga, dan orofaring,
esofagus)
• Obstruksi hidung adalah gejala yang paling umum (sering tanpa gejala pada awal kasus)
• Keterlambatan diagnosis → prognosis yang lebih buruk → melanoma mukosa yang
secara inheren lebih agresif, atau penyebaran lebih dini → pasokan limfatik dan vaskular
yang kaya dari mukosa
• Biopsi biasanya merupakan konfirmasi, dan imunohistokimia dapat digunakan untuk
membantu diagnosis.

15
Sistem Staging Melanoma
Bagan Singkat Manajemen Awal
Cutaneous Melanoma

17
Manajement Melanoma dengan Metastasis

1
8
 Deteksi Occult Lymph Node Disease
• Prediksi paling baik terhadap survival rate  status Limfonodi
– Pasien dengan kedalaman lesi < 0.75mm → observasi
– Pasien dengan kedalaman lesi 0.76 mm - 1.00 mm, tanpa
ulserasi, dan tingkat mitosis <1/mm persegi → pertimbangkan
evaluasi limfonodi
– Pasien dengan kedalaman lesi 0.76 mm - 1.00 mm, dengan
ulserasi dan tingkat mitosis >1/mm persegi → tawarkan evaluasi
limfonodi
• 2 cara utama untuk evaluasi occult lymph node metastases 
Sentinel Lymph Node Identification and Biopsy (SLNB) & Elective
Lymph Node Dissection (ELNB)
Diseksi Elektif Limfonodi

ELND (Elective lymph node dissection) pada manajemen awal pasien

dengan CMM dengan lesi berketebalan sedang/lebih tebal, masih
dipertanyakan pada era SLNB

• 4 prospective randomized clinical trials gagal menunjukan

manfaat dari ELND di melanoma.

• Namun, data WHO Melanoma Group Trial 14 menyatakan bahwa

subgrup tertentu pasien mungkin berhasil menunjukan manfaat
dari ELND.
20
 • Lokalisasi dan pemetaan dari limfonodi sentinel 
limfoskintigrafi kutan pre-operatif.
Sentinel
Lymph Node
• Dapat juga dengan lokalisasi limfonodi intra-
Identification
operatif dengan pengecatan vital-blue dan hand-
and Biopsy held gamma probe detection of lymph nodes
(SNLB) harboring technetium-99m-labelled sulfur colloid.

• SLNB biasanya dilakukan saat eksisi luas tumor

primer.

21
Biopsi pada Melanoma Maligna

22
Identifikasi
Sentinel
Limfonodi
dan Biopsi

23
Tatalaksana: reseksi primer
Reseksi surgikal, masih tetap menjadi tatalaksana utama pada primary
cutaneous melanoma di kepala dan leher.

Tatalaksana mencakup reseksi dari melanoma primer atau tempat biopsi

sebelumnya dengan tepi dari jaringan yang tampak normal di sekitarnya.

Batas reseksi minimal yang diperlukan untuk mencapai reseksi yang adekuat
masih diperdebatkan.
RCT terakhir menyimpulkan bahwa laju survival lokal dan regional tidak berbeda ketika eksisi
dengan margin besar (yakni 5 cm) dan margin yang lebih konservatif (2 cm).
Tatalaksana: reseksi primer

• Berdasarkan NCCN, guideline Margin reseksi tumor yang adekuat pada cutaneous
melanoma :
– In Situ (Tis) : 0,5 cm
– ≤ 1 mm (T1) : 1 cm
– 1.01 – 2.0 mm (T2) : 1-2 cm
– 2.01 – 4.0 mm (T3) : 2 cm
– > 4 mm (T4) : 2 cm
 Limfadenektomi
Untuk pasien dengan limfonodi yang positif secara klinis, diseksi leher diindikasikan.
Namun sejauh apa diseksi leher masih kontroversial.

Shah and colleagues, menyimpulkan bahwa dengan adanya limfonodi yang positif
secara klinis, diseksi leher yang komprehensif seharusnya dilakukan.

Tipe diseksi leher ditentukan oleh tempat tumor primer.

• melanoma di wajah, telinga, dan anterior scalp diseksi glandula parotis dan
limfonodi level I sampai IV dilakukan.
• Pasien dengan lesi post aurikula dan posterior scalp dan leher  level II – V
• Pasien dengan SLN positif  tatalaksana meliputi observasi, limfadenektomi
dan/atau terapi radiasi
Manajemen node-positive melanoma
Diadaptasi dari NCCN
Radioterapi
Sebagai modalitas primer maupun adjuvan

Radioterapi tidak direkomendasikan umumnya sebagai tatalaksana primer

CMM.

Namun, di beberapa keadaan tertentu penggunaannya dianjurkan.

Seperti:

• Pasien yang merupakan kandidat buruk untuk reseksi bedah

• Pasien dengan LM melanoma ekstensif yang menghalangi reseksi bedah
karena pertimbangan kosmetik/fungsional
 Terapi Sistemik

Indikasi terapi sistemik:

1. Sebagai tatalaksana adjuvan pasien yang telah
menyelesaikan terapi lokal-regional dan tidak ada bukti
penyakit lokal, regional, maupun sistemik, tapi dipikirkan
untuk berisiko tinggi akan kekambuhan sistemik.

2. Adanya metastasis jauh.

Terapi Sistemik

• Interferon
• Vaksin tumor
• Interleukin-2
• Ipilimumab
• Agen kemoterapi
• Biokemoterapi
 Terapi Sistemik
INTERFERON
● Interferon alfa → agen yang paling well-studied sejauh ini,namun belum

juga bisa menunjukkan kemampuannya meningkatkan survival pasien.

● Cara kerja interferon → Interferons enhance phagocytosis and free

radical production in macrophages and increase activity of natural

killer cells.
● Studi interferon: study did not confirm the earlier improvement in

overall survival but did demonstrate a dose-dependent improvement in

5-year recurrence-free survival rates from 35% to 44%. This is the 9%
improvement in survival that many practitioners quote when discussing
this treatment with patients.
VAKSIN TUMOR
● Merupakan terapi adjuvan sistemik pada pasien melanoma high risk.
 Terapi Sistemik
IL-2
● Disetujui FDA tahun 1998 untuk melanoma metastatik.
IPILIMUMAB
● Terapi yang dipilih di guideline NCCN untuk advanced or
metastatic melanoma.
AGEN KEMO
● Single-agent dacarbazine (DTIC) atau kombinasi bis(2-
chloroethyl)nitrosourea (BCNU), dsplatin, lomustine,dan
hydroxyurea
BIOKEMOTERAPI
● Obat kemo + agen aktif biologis
Bagan Rekomendasi Surveillans
Surveillance
• Tingkat kemunculan melanoma yang begitu pesat →
pentingnya surveillance, bahkan yang jinak sekalipun.
• Pada penderita yang didiagnosa melanoma ganas → antara
55% dan 70% kekambuhan muncul dalam jangka waktu 2
tahun terapi.

• Waktu untuk kekambuhan juga berhubungan dengan tumor

primer, ketebalan, ulserasi, dan bertambahnya usia pasien.

• Penapisan biasanya dengan pemeriksaan fisik, serologi fungsi

hati, dan rontgen dada.
Terima Kasih
Mohon Asupan