Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala Dan Leher
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada/ RSUP DR. Sardjito
Yogyakarta
2019
PENDAHULUAN
• Rinitis alergi (RA), secara klinis merupakan penyakit inflamasi mukosa
hidung diperantarai oleh immunoglobulin E (IgE) setelah terjadi
paparan alergen pada mukosa hidung, diikuti oleh ikatan alergen – IgE
pada sel mast dan basofil yang tersensitisasi
Bousquet J, 2008
2
ANATOMI HIDUNG
Al-Ghamdi 3
• 1/3 bag. Superior
tulang
• Os nasal
• Prosesus frontalis os
maksilaris
• Prosesus nasal os
frontal
Al-Ghamdi 4
• Dinding lateral :
• Konka superior
• Konka medial
• inferior Konka
• Os maksilaris
• Dinding Medial
septum nasi :
• Os vomer
• Lamina
perpendicular
os ethmoid
• Kartilago
kuadrangularis
Al-Ghamdi 5
Concha
6
Meatus
a. Meatus nasi inferior: duktus nasolacrimal
b. Meatus nasi medius: maxillary, frontal and anterior
ethmoid sinus
c. Meatus nasi superior: posterior ethmoid and sphenoid
sinus
Al-Ghamdi 7
● Kavum nasi Plexus Kiesselbach (Little’s area).
a. Cabang dari artery facial : superior labial artery
b. Cabang dari Arteri ophthalmic :
• Arteri ethmoidalis anterior
c. Cabang dari arteri maksilaris interna :
• Arteri Sphenopalatine
• Greater palatine artery
Al-Ghamdi 8
Vaskularisasi
Al-Ghamdi 9
Innervasi
• Nervus Olfactory • Nervus otonom
• Nervus untuk sensasi umum • Nervus Vidian
• Nervus ethmoid aterior
• Ganglion sphenopalatine
• Nervus Infraorbital
10
Functions of nose
1. Bernapas
2. Humidifikasi
3. Proteksi
4. Ventilasi dan Drainase Sinus
Paranasal
5. Penghidu
6. Nasal resistance
7. Resonansi Suara
12
ETIOLOGI
• Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas:
• Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya
debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur.
• Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya
susu, telur, coklat, ikan dan udang.
• Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan. Misalnya Penisilin
• Alergen Kontaktan , Misalnya Perhiasan atau kosmetik
16
PATHOGENESIS
17
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
bersin (lebih dari 5 kali rinore (ingus gatal di hidung, hidung tersumbat
tenggorok, langit (menetap /
setiap serangan bening encer) langit atau telinga bergantian)
17
• Pemeriksaan Fisik
• Hidung Menggunakan spekulum hidung yaitu rinoskopi
anterior dapat diperjelas dengan endoskop, untuk melihat
patologi kavum nasi, misalnya mukosa udim dan kebiruan
atau pucat, adanya sekret, buntu hidung.
• Ciri umum muka Tampak warna kebiruan infra orbita
(allergic shinners), lipatan menonjol di bawah kelopak
mata inferior (Morgan-Dennie lines), nasal crease dan
allergic salute.
18
DIAGNOSIS
20
Pemeriksaan Penunjang
21
SKIN PRICK TEST
22
TES INTRADERMAL
23
PENATALAKSANAAN
• Terapi rinitis alergi meliputi
• kontrol lingkungan, menghindari Alergen
• farmakoterapi,
• immunoterapi.
24
FARMAKOTERAPI
Anti Histamin
• Pemberian antihistamin oral dosis tunggal merupakan first line terapi untuk kasus rinitis
alergi ringan. Gejala – gejala alergi (gatal,bersin, pilek dan hidung tersumbat) disebabkan
interaksi antara mediator dengan saraf, pembuluh darah dan kelenjar yang berada di
rongga hidung.
Steroid intranasal
Pemakaian steroid intranasal direkomendasikan untuk rinitis alergi sedang-
berat, secara efektif dapat mengatasi gejala-gejala elergi pada anakanak dan
dewasa.
Dekongestan
Dekongestan sering ditambahkan sebagai kombinasi terapi untuk menghilangkan keluhan
hidung tersumbat, pemakaian topikal lebih efektif tetapi ada resiko tachyphilaxis dan
25
rebound phenomen jika pemberiannya dihentikan
26
A
L
U
R
P
E
R
H
A
T
I 27
ARIA
(2008) 28
KOMPLIKASI
• Polip Hidung
• Otitis Media yang residif, terutama pada anak
• Sinus Paranasal
Durham, 2006 29
Kesimpulan
• Rhinitis alergi adalah gangguan umum.
• Gejala umum termasuk rhinorrhea, bersin. dan hidung tersumbat.
• Gejala rhinitis alergi berdampak pada kualitas hidup, tidur,
produktivitas, dan kinerja sekolah secara substansial.
• Riwayat dermatitis atopik dan alergi makanan dalam bayi dan anak
usia dini adalah faktor risiko untuk alergi rhinitis dan asma kemudian
dalam hidup.
• Pilihan manajemen untuk rhinitis Alergi termasuk kontrol lingkungan,
farmakoterapi, dan imunoterapi.
30
TERIMA KASIH
MOHON ASUPANNYA
Patofisiologi
Rhinitis
• Pada orang normal yang tidak atopik konsentrasi serum IgE berkisar
antara 1 – 100 µg/L, sedangkan pada individu atopik berkisar antara
10 – 1000 µg/L.
• IgE mempunyai berat molekul 190 kilodalton; IgE bebas pada serum
memiliki waktu paruh 2-3 hari, namun setelah terikat pada reseptor
IgE dapat bertahan beberapa minggu.
B lymphocytes
• B lymphocytes express cell surface antigen receptors termed
antibodies or immunoglobulins
• B cells will clonally expand and differentiate into antibody
secreting plasma cells.
• B-cell differentiation requires stimulation with cytokines
secreted by T cells
57
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
CELLS THAT FUNCTION IN ADAPTIVE
IMMUNE RESPONSES
T lymphocytes
• T lymphocytes are cells that express antigen recognizing
receptors termed T cell
• There are two major subsets of T lymphocytes, defined by
the presence of protein markers, CD4 (MHC II) and CD8
(MHC I), on the cell surface
58
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
ANTIGEN PRESENTING CELLS
When these barriers are penetrated, nonspecific innate
mechanisms are activated in an attempt to destroy these
invaders. Activation of various innate mechanisms is
accompanied by cytokine release. These cytokines, in
conjunction with the presentation of foreign antigen by antigen
presenting cells, serve as a link between innate and adaptive
immunity.
59
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
ANTIGEN PRESENTING CELLS
60
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
ANTIGEN PRESENTING MOLECULES:
CLASS II MHC MOLECULES
Class II MHC molecules present antigen to CD4+ T cells
CD4+T cells ONLY recognize antigenic peptides if they are
displayed with class II MHC molecules present on the surface
of so-called “professional” antigen presenting cells T cells
are then further activated to secrete cytokines.
61
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
When microbes penetrate the host’s physical defenses some of
the microbes are endocytosed by antigen presenting cells.
The chimeric endosome migrates to, and fuses with, the cell
membrane such that the antigen peptide/class II MHC
complex is displayed on the surface of the antigen presenting
cell.
65
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
In the presence of TCR interaction with peptide/MHC and
appropriate costimulatory molecules naive CD4+ T cells, Thp,
express IL-2 receptors, and secrete the cytokine, interleukin-2
(IL-2). Interaction of IL-2 with the IL-2 receptor (cognate
interaction) induces clonal expansion of antigen stimulated T
cells, increasing the number of T cells with a specificity
uniquely recognizing the peptide/class II MHC complex that
induced the initial differentiation.
66
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
Antigen-induced differentiation of a Thp proceeds via a Th0
intermediate to either a Th1 or Th2 subset. These latter subsets
have been defined by the pattern of cytokines that they secrete.
IL-4 and IL-10, produced by Th2 clones, dampen the Th1 response. IFNγ
produced by Th1 cells correspondingly dampens the Th2 response.
67
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
Th2 cytokines, more appropriately referred to as Type 2
cytokines, induce B-cell activation, isotype switching to IgG1
and IgE, and the differentiation of activated B cells to plasma
cells.
68
Adapted from: Gorczynski, R and Stanley, J. Clinical Immunology. 1999
Mast cells
Adapted from: Adkinson, NF., et al. Anatomy and Physiology
of the Nose and Control of Nasal Airflow in: Middleton's
Allergy: Principles and Practice. 2008 69
Konjungtivitis : often present (“sneezer and runners”)
72
73
74
75
Nasal Steroid
• Topikal steroid intranasal bekerja pada mukosa nasal untuk
mengurangi kemotaktik neutrofil& eosinofil, mengurangi
inflamasi, menekan reaksi sel mast,mengurangi jumlah sel mast
dimukosa& mengurangi edema intranasal
• Bekerja sinergistik dg agonist β2 dalam menaikkan kadar cAMP
• Mengurangi bersin,gatal,rinorhea & juga hidung
tersumbat,perbaikan dapat terjadi setelah 11 jam pemakaian
awal, efek maksimalnya setelah 1-2 minggu dari penggunaan
awal
• Bekerja pada reaksi fase lambat
• Semprot menjauh dari septum nasi pada posisi kepala rendah (in
a head-down position)
76
Corticosteroids
77
Adapted from: Bailey BJ, Johnson JT. Head & Neck Surgery-Otorhinolaryngology, 2006
Corticosteroids
78
Adapted from: Bailey BJ, Johnson JT. Head & Neck Surgery-Otorhinolaryngology, 2006
Corticosteroids
Sekresi kortikosteroid oleh kelenjar adrenal merupakan hasil
rangkaian stimulasi corticotropin-releasing hormone (CRH)
terhadap adrenocorticotropin hormone (ACTH) di hipofisis
Adapted from: Purba,JS. Efek Kortikosteroid terhadap Metabolisme sel; Dasar Pertimbangan
Sebagai Tujuan Terapi pada Kondisi Akut Maupun Kronik. Jurnal Kedokteran dan Farmasi No.2 79
Vol. 20. Dexa Medika. 2007
Corticosteroids
Kadar kortikosteroid atau yang juga disebut sebagai kortisol
secara fisiologi diatur oleh mekanisme sirkadian dimana pada
orang sehat dewasa disekresi sekitar 15-60 mg/hari yang
secara fluktuatif melalui sekresi vasopresin oleh nukleus
suprachiasmaticus (SCN) hipotalamus. Kadar kortikosteroid
tertinggi sepanjang 24 jam ditemukan pada sekitar jam 9 pagi
sedangkan kadar minimal ditemukan pada malam hari sekitar
jam 24.00.16 Tinggi rendahnya kadar ini juga diatur oleh
adanya proses feed back kortikosteroid terhadap hipofisa dan
hipotalamus
Adapted from: Purba,JS. Efek Kortikosteroid terhadap Metabolisme sel; Dasar Pertimbangan
Sebagai Tujuan Terapi pada Kondisi Akut Maupun Kronik. Jurnal Kedokteran dan Farmasi No.2 80
Vol. 20. Dexa Medika. 2007
Corticosteroids
81
Adapted from: Brook, et al. Sinusitis From Microbiology to Management. 2006
Corticosteroids
82
Adapted from: Brook, et al. Sinusitis From Microbiology to Management. 2006
TOPIKAL
Kortikosteroid
• Semprot atau tetes: fluticasone, mometasone, ciclesonide, triamcinolone,
flunisolide, beclametason, dan betamethasone
• Keuntungan: terapi antiinflamasi paling poten, sangat mengurangi gejala
pada hidung, memiliki efek pada gejala konjunktiva, memperbaiki HRQL,
bioavailibilitas rendah.
• Kerugian: membutuhkan beberapa hari untuk mengurangi gejala dan
memiliki efek samping epistaxis
Antihistamin
• Azelastine, Olopatadine
• Keuntungan: efektif dan aman untuk mengatasi gatal pada hidung, bersin,
dan rhinorrhea, onset cepat (15 menit)
• Kerugian: pengabaian terhadap gejala sistemik lain
Chromone
• Sodium cromoglicate, nedocromil sodium
• Keuntungan: aman untuk gejala rinitis alergi
• Kerugian: penggunaan beberapa kali sehari, efek pada gejala lemah
Dekongestan
• Ephedrine, pseudoephedrine, xylometazoline
• Keuntungan: agen vasokonstriktif yang poten hanya pada hidung tersumbat, onset
cepat (10 menit)
• Kerugian: sering digunakan pasien secara berlebihan, efek samping iritasi hidung dan
gejala rhinorrhea memburuk (rebound phenomenon)
Sistemik
• Antihistamin Generasi pertama – tidak dianjurkan karena efek samping sedasi dan retardasi psikomotor
• Generasi kedua: levocetirizine dan cetirizine, desloratadine dan loratadine, fexofenadine, acrivastine,
rupatadine, carebastine dan ebastine
• Keuntungan: efektif mengurangi gejala seperti hidung gatal, bersin, dan rhionrrhea, mengurangi gejala
konjunktiva, onset cepat (1 jam), dan interaksi obat sedikit
• Kerugian: efek pada hidung tersumbat kurang baik
Kortikosteroid
• Hydrocortisone, prednisolone
• Keuntungan: terapi antiinflamasi sistemik, mengurangi seluruh gejala
• Kerugian: hanya boleh digunakan jangka pendek
Antileukotrien
• Antagonis respetor leukotrien: montelukast dan zafirlukast Inhibitor sintesis leukotrien: zileuton Hanya
montelukast yang boleh digunakan sebagai terapi rinitis alergi
• Keuntungan: efektif untuk hidung tersumbat, rhinorrhea, dan gejala konjunktiva, efektif untuk gejala bronkial
pada beberapa pasien, umumnya ditoleransi dengan baik
• Efek samping: sakit kepala, gejala pada sistem pencernaan, ruam, dan sindrom Churg-Strauss
Dekongestan Pseudoephedrine
• Keuntungan: mengurangi gejala hidung tersumbat
• Efek samping: hipertensi, insomnia, agitasi, dan takikardi
(Greiner, Hellings, Ratiroti, et al., 2011)
Adapted from: Adkinson, NF., et al. Anatomy and Physiology of the Nose and Control of Nasal
92
Airflow in: Middleton's Allergy: Principles and Practice. 2008
SKIN Prick Test
• Skin prick test (tes tusuk) adalah bentuk uji alergi yang menampakkan
respon termediasi oleh IgE di permukaan kulit.
• Indikasi
• Rhinitis/rhinoconjuctivitis.
• Asthma.
• Dermatitis atopik.
• Anafilaksis, urtikaria.
• Kondisi lain yang dimediasi oleh IgE.
• Syarat
• Pasien bebas gejala akut.
• Pasien tidak mengkonsumsi obat antihistamin oral minimal 48 jam sebelumnya.
• Pasien tidak mengaplikasikan kortikosteroid topikal 1 minggu sebelumnya.