NO UNIT SASARAN MUTU STANDAR BULAN

JAN FEB MAR APR MEI JUNI

1 Instalasi 1. Kemampuan dokter & perawat menangani 100 %
Gawat life saving anak & dewasa
Darurat 2. Dokter umum IGD bersertifikat ATCLS 100 %
3. Perawat IGD bersertifikat BTCLS 100%
4. Respon time pelayanan dokter di RS < 5 100 %
menit terlayani sejak pasien masuk ruang
IGD
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
dokter & perawat di IGD
6. Kematian pasien < 24 jam (pindah ke Max 2 per
pelayanan rawat inap setelah 8 jam) 1000 pasien
7. Jam buka pelayanan IGD 24 jam
8. Tidak adanya pasien yang diharuskan 100 %
membayar uang muka
9. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, 0 kejadian
toilet, dll
10. Prosentase pemasangan gelang identitas 100 %
pasien di IGD
11. Komplain terhadap pelayanan IGD 0 kejadian

2. Pelayanan 1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik 100 %

Rawat Jalan spesialis adalah dokter spesialis
2. Ketersediaan pelayanan a. Klinik P Anak
b. Klinik P Dalam
c. Klinik P Bedah
d. Klinik Obgyn
3. Jam buka pelayanan 08.00 – 13.00

4. Waktu tunggu pelayanan dokter spesialis 100 %

Poliklinik ≤ 60 menit
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ≥ 90%
di Rawat Jalan
6. a. Penegakan diagnosis TB melalui a. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan b. ≤ 60 %
 pelaporan TB di Rumah Sakit
7. Kelengkapan resume medis rawat jalan 100 %

8. Komplain terhadap pelayanan rawat jalan 0 kejadian

3 Pelayanan 1. Semua pasien rawat inap ada Dokter 100 %

Rawat Inap Penanggung Jawab Pasien apabila Rawat
bersama ada Dokter Penanggung Jawab
Pasien Utama
2. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana 70 %
pada jam kerja (07.00 s/d 14.00) setiap hari
3. Kejadian infeksi pasca operasi (IDO) Max 1 %
4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Max 0,24 %
5. Kejadian pasien pulang paksa Max 5 %
6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
di Rawat Inap
7. Kelengkapan Rekam Medis 100 %
8. Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dr sp
b. Min Diploma
III Kep
9. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1.5 %

10. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard, 0 kejadian

toilet, dll
11. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 90 %
keperawatan di Rawat Inap
12. a. Penegakan diagnosis TB melalui a. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan b. ≤ 60 %
pelaporan TB di Rumah Sakit
13. Asesmen awal medis rawat inap < 24 jam 100 %
14. prosentase terpasangnya gelang identitas 100 %
pasien rawat inap
15.Reaksi transfuse 0 kejadian
 16. Ketepatan melakukan TBK 100 %
17. Kejadian obat High Alert yg tidak 0 kejadian
terpasang label high alert
18.Kepatuhan cuci tangan 100 %
19. Kejadian kesalahan
a. Pemberian obat
b. Kesalahan identifikasi pasien
20. Komplain terhadap pelayanan rawat inap 0 kejadian
4 Pelayanan 1. Rata rata pasien yang kembali ke ≤3%
HCU perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam

2. Kualifikasi perawat HCU:

a. Jenjang pendidikan minimal D III Kep 100%
b. Sertifikat Intensif Care 50%
3. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana 70 %
pada jam kerja ( ) setiap hari
4. Kematian pasien diatas 48 jam sejak MRS Max 0,24 %
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
di Rawat Inap
6. Kelengkapan Rekam Medis 100 %
7. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1.5 %

8. Kejadian pasien jatuh dari bed 0 kejadian

9.
10. Reaksi transfuse darah 0 kejadian
11. Ketepatan melakukan TBK 100 %
12. Kejadian obat High Alert yg tidak terpasang 0 kejadian
label high alert
13. Kepatuhan cuci tangan 100 %
14. Komplain terhadap pelayanan HCU 0 kejadian
5 UBS 1. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 100 %

2. Kejadian kematian di meja operasi Max 1 %

3. Kejadian operasi salah sisi 0 kejadian

 4. Kejadian operasi salah orang/ pasien 0 kejadian

5. Kejadian salah tindakan pada operasi 0 kejadian

6. Kejadian tertinggalnya benda asing pada 0 kejadian

tubuh pasien setelah operasi
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, Max ≤ 6 %
reaksi anestesi, dan salah penempatan
endotracheal tube
8. Respon time operasi cito < 60 menit 100 %
9. Komplain terhadap pelayanan bedah 0 kejadian
sentral
6 Pelayanan 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Unit a. Perdarahan a. ≤ 1 %
Kebidanan & b. Pre eklampsia b. ≤ 30%
c. ≤ 0.2%
Perinatologi c. Sepsis
2. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 100 %
2500 gram

3. Pertolongan Persalinan melalui Sectio ≤ 20 %

Caesaria
4. Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dr sp OG
b. Dr Umum
terlatih
c. bidan
5. Pemberi pelayanan persalinan dgn penyulit Tim PONEK
terlatih
6. Pemberi pelayanan persalinan dgn tindakan a. dr sp OG
operasi b. dr sp An
c. dr sp A
7. Keluarga Berencana;
a. Prosentasi KB (vasektomi & tubektomi) a.100%
yg dilakukan oleh tenaga kompeten; dr
sp OG, dr sp B, dr sp U, dr umum
terlatih
b. Prosentase KB Mantap yang mendapat b.100%
konseling KB Mantap bidan terlatih
8. Kepuasann pelanggan ≥ 80%
9. Prosentase pemasangan gelang identitas 100 %
 pasien
10. Insiden Rate Hospital Healthcare
Associated Infection (HHAIs)/ Infeksi
Nosokomial
11. Kejadian pasien jatuh dari bed, brancard,
toilet, dll
12. Kelengkapan rekam medik 100 %
13. Prosentase pemberian ASI Eksklusif 100 %
14. Komplain terhadap pelayanan 0 kejadian
VK/kebidanan
7 Ruang 1. Pemberi pelayanan keperawatan di Ruang 100 %
Perinatologi Perinatologi minimal pendidikan D III Kep/
Keb
2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 90 %
keperawatan di perinatologi (indeks ≥ 3)
3. Kejadian Kesalahan:
a. Pemberian Obat 0 kejadian
b. Identifikasi pasien 0 kejadian
4. Kelengkapan pendokumentasian Asuhan 100 %
Keperawatan/ Kebidanan
5. Kejadian Infeksi Nosokomial Max 1,5 %

6. Kejadian tertinggalnya catheter umbilikalis 0 kejadian

didalam tali pusat
7. Pengembaliam berkas rekam medis pasien 75 %
Ruang Rawat Inap ke Unit Rekam Medis
tidak melewati 2 X 24 jam setelah status
pasien pulang
8. Tindak lanjut (corrective astion) dari 100 %
ketidaksesuaian (non conformity) atau
keluhan pelanggan terhadap pelayanan
keperawatan

8 Radiologi 1. Waktu Tunggu hasil pelayanan thorax foto 100 %

≤ 3 jam
2. Waktu pelayanan hasil pemeriksaan USG ≤ 100 %
1 jam
3. Pelaksana Ekspertisi adalah dokter 100 %
 spesialis Radiologi
4. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤2%
(kerusakan Film)
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ≥ 80 %
Unit Radiologi
6. Komplain terhadap pelayanan radiologi 0 kejadian
9 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100 %
< 100 menit

2. Pelaksana ekspertisi adalah dokter 70 %

spesialis patologi klinik
3. Kejadian kesalahan pemberian hasil 0 kejadian
pemeriksaan laboratorium
4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
unit laboratorium
5. Komplain terhadap pelayanan laboratorium 0 kejadian

10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat Rawat Jalan:

-
Non Racik Max 30 menit 80 %
-
Racik Max 60 menit 80 %
2. Kejadian kesalahan pemberian obat 0 kejadian
3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
Farmasi
4. Kesesuaian obat yg tertulis dalam resep 100%
dengan formularium rumah sakit
5. Kejadian obat yang kadaluarsa setiap stock 0 kejadian
opname
6. Kesalahan penulisan resep 0%
7. Kejadian Kekosongan obat essensial 0 kejadian
8. Komplain terhadap pelayanan farmasi
11 Gizi 1. Waktu Distribusi Makanan tepat Waktu 100%
a. Pagi 05.30-07.30
b. Snack I 09.00-10.00.
c. Siang 11.00-13.00
d. Snac II 14.30-15.30.
e. Sore 16.30-18.30
2. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh Max 20 %
 pasien
3. Kejadian kesalahan pemberian diet 0 kejadian

4. Kejadian pasien rawat inap tidak mendapat 0 kejadian

menu sesuai jadwal
5. Kunjungan ahli gizi klinis kepada pasien 70 %
baru dan pasien berdiet khusus di ruang
rawat inap
6. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
inst. Gizi
7. Komplain terhadap pelayanan staf gizi 0 komplain
12 Rekam Medik 1. Kejadian kehilangan rekam medik 0 kejadian
2. Kejadian adanya nomor rekam medik 0 kejadian
ganda utk satu pasien
3. Ketepatan waktu pelaporan KLPCM Max tgl 5
4. Kejadian ketidaktersediaan set rakitan RM 0 kejadian
rawat inap
5. Komplain terhadap pelayanan staf rekam 0 kejadian
medik

13 Kesehatan 1. Baku mutu limbah cair

Lingkungan a. BOD a. < 30 mg/l
b. COD b. < 80 mg/l
c. TSS c. < 30 mg/l
d. pH d. 6–9
2. Kualitas pemeriksaan air bersih secara 0/ 100 ml
mikrobiologis (tidak ada
kuman)
3. Tercukupinya ketersediaan air bersih dalam 100 %
ground tank

4. Pemeliharaan Instalasi Air Limbah, dan 100 %

Pompa Limbah
5. Komplain terhadap pelayanan petugas 0 kejadian
teknisi
14 Kepegawaian 1. Ketepatan waktu pelaksanaan 100%
& Diklat kredensialing dan re-kredensialing
 2. Kepuasan karyawan ≥ 80%
3. Ketepatan pembayaran gaji antara tgl 25 100 %
s/d 30 setiap bulan
4. Prosentase karyawan yang mendapat ≥ 60%
pelatihan minimal 20 jam setahun
5. Tindaklanjut rapat harian (noon report), 100 %
rapat Ka.Unit, dan rapat manajemen

15 Keuangan & 1. Persentase realisasi klaim JKN 100%

Akuntansi
2. Ketepatan waktu penyelesaian laporan 100%
keuangan (pendapatan dan pengeluaran)
setiap bulan (tgl 3)
3. Penyetoran penerimaan harian max 1 hari 100%
setelah Kas diterima kecuali hari libur tersetorkan
16 Ambulance 1. Pemberi pelayanan keperawatan di 100%
Service Ambulance minimal D III Keperawatan
2. Mempersingkat respon time kesiapan 97 %
ambulance berangkat terhadap panggilan
dari pelanggan mak 5 menit
3. Kelengkapan alat/ obat dalam kit 100 %
emergency di ambulance dan siap pakai
4. Realisasi kunjungan home visite sesuai 90 %
jadwal yang ditetapkan
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
ambulance (indeks ≥ 3)
6. Tindak lanjut (corrective action) dari 100 %
ketidaksesuaian (non conformity) atau
keluhan pelanggan terhadap pelayanan Tim
Ambulance
17 Transportasi 1. Respon time pelayanan ambulance max 15 100 %
menit
2. Realisasi pengecekan kondisi kendaraan 100%
tiap hari
3. Sopir Ambulance terlatih BLS 100%
 4. Komplain terhadap pelayanan sopir 0 kejadian

18 Sarana 1. Respon time menanggapi kerusakan alat 100 %

Prasarana max 15 menit
2. Respon time kesiapan fungsi alat genset < 10 detik
3. Realisasi Jadwal Kalibrasi Alat Medis 80 %

4. Realisasi Jadwal pemeliharaan Alat Non 100 %

Medis (AC, dll)
5. Komplain terhadap pelayanan teknisi 100 %

19 Laundry 1. Kejadian linen yang hilang 0 kejadian

2. Kejadian keterlambatan pengiriman linen 0 kejadian

bersih ke unit pelayanan (maks jam 08.00
Wita)
3. Kejadian terbawanya alat2 pelengkap 0 kejadian
ruangan rawat inap (remote AC, remote TV,
dll) ke unit laundry
4. Kejadian komplain terhadap pelayanan 0 kejadian
Laundry
5.
6.
7. 100 %
20 Cleaning 1. Kebersihan ruangan, selasar, toilet & area 100%
Service RS minimal index kebersihan 3
2. Terangkutnya sampah dari ruangan selasar 100%
ke tempat pembuangan sampah sementara
tidak melewati pk. 08.00 WITA
3. Kejadian tercampurnya sampah medis & 0 kejadian
sampah tajam ke dalam tempat sampah
non medis
4. Kejadian complain terhadap pelayanan CS 0 kejadian
5. Ketersediaan trolley cleaning service 100%
 disetiap lantai

1.
SIRS 1. Terlaksananya back up data sesuai jadwal 100 %
2. Terlaksananya update anti virus di seluruh 80 %
komputer jaringan rumah sakit sesuai
jadwal
3. Realisasi pemeliharaan hardware 80 %
4. Komplain terhadap pelayanan teknisi IT 80 %
80 %

Customer 1. Terlaksananya pembacaan analisis jajak 100 %

Service pendapat setiap hari Jumat
2. Terlaksananya mediasi penanganan 100 %
komplain pelanggan
3. Tersebar dan terkumpulnya Quesioner jajak - R Inap min
pendapat kepuasan pelanggan di seluruh 30 % ps
unit pelayanan setiap hari pulang
- R. Jalan
minimal 10
%jumlah
kunjungan
4. Tersebarnya quesioner jajak pendapat Minimal 60 %
kepuasan kerja karyawan setiap Juli dan jumlah
Desember karyawan
5. Membuat rekapan dan analisis jajak 1 X / semester
pendapat kepuasan kerja
6. Membuat rekapan, analisis dan fasilitasi Setiap hari
proses tindak lanjut ketidaksesuaian indeks Jumat
kepuasan atau keluhan pelanggan

21 Admission 1. Kejadian kesalahan identitas pasien 0 kejadian

2. Penyelesaian barcode pendaftaran pasien 100 %
IGD maksimal 10 menit
 3. Komplain terhadap pelayanan admission 0 kejadian
4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80%
unit admission
PPI 1. seluruh karyawan terhadap manfaat, 5 saat 100 %
tepat & tehnik cuci tangan efektif sesuai paham
standar WHO
2. Pasien dengan penyakit menular (udara, 100 %
kontak langsung) dirawat di Ruang
Perawatan Khusus (R. Perawatan Isolasi)
3. Penggunaan APD tepat waktu & tepat 100 %
sasaran sesuai prosedur tetap
4. Realisasi Swab pada unit High Risk Infeksi Minimal 80 %
Nosokomial (ICU, OK, HD, HCU, per semester
Perinatologi)
5. Menurunkan angka kejadian INOS 2%
6. Jumlah koloni kuman di Ruang Perawatan -
R. OK = 10
(ICU, Intermediate, HD, OK, Perinatologi koloni/ m3
dan Unit Sterilisasi Linen) -
R.ICU/
Intermediat/
Steril = 200
-
R Pemulihan
= 200-500
Gudang 1. Ketersediaan stok minimum barang 90 %
digudang sesuai standar yg ditetapkan
2. Terpenuhinya permintaan order barang 80%
sesuai kebutuhan
3. Tindak lanjut (corrective action) dari 100 %
ketidaksesuaian (non conformity) atau dari
keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit
gudang
Pengadaan 1. Kesesuaian barang yang diterima dengan 90 %
Barang & yang dipesan (delivery time, quantity &
Jasa quality
2. Evaluasi supplier dan rekomendasi kepada 100 %
atasan secara obyektif (6 bulan sekali)
3. Tindak lanjut (corrective action) dari 100 %
 ketidaksesuaian (non conformity) atau dari
keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit
pengadaan barang dan Jasa
Administrasi 1. Kejadian kehilangan surat masuk 0 kejadian
& Protokoler 2. Respon Time penerimaan, pengolahan 90 %
sampai dengan eksekusi surat masuk. Max
3 hari kerja
3. Kejadian miskoordinasi, miskonfirmasi 0 kejadian
kegiatan Direktur

4. Kejadian keterlambatan tanggal 0 kejadian

penghantaran atau pengiriman surat sesuai
permintaan user
5. Tindak lanjut (corrective action) dari 100 %
ketidaksesuaian (non conformity) atau dari
keluhan pelanggan terhadap pelayanan unit
pengadaan barang dan Jasa
22 Keamanan 1. Mediasi & penelusuran kasus kehilangan di 100 %
areal Rumah Sakit.
2. Pelaksanaan Kontrol satpam keliling 100 %
dilakukan setiap 2 jam
3. Kejadian kehilangan di area Rumah Sakit 0 kejadian
(areadalam rs, area luar, area parkir)
4. Complain terhadap pelayanan petugas 0 komplain
satpam
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
unit keamanan (indeks ≥ 3)

Pelayanan 1. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan 100 %

Darah darah sesuai dengan kebutuhan jumlah
darah
2. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan 90%
darah sesuai dengan jenis darah
3. Menjamin terpenuhinya jumlah permintaan 90%
darah sesuai dengan waktu diperlukan
4. Menurunkan Reaksi Transfusi Maks 0.01%
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan 80 %
UTD (indeks ≥ 3)
6. Tindak Lanjut (corrective action) dari 100 %
ketidak sesuaian (non conformity) atau dari
keluhan pelanggan terhadap pelayanan
UTD
PELAKSANA MONITORING

Ketua Komite PMKP Mengetahui

Direktur RS ELIM RANTEPAO

(dr Feronika Kristina Wati) (dr. Hendrik Saranga’ MARS)