RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN PERSALINAN SC (SECTIO

CAESAREA)

Oleh:

ALIF AULIA

18613171

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
KASUS

Ny. K (30 tahun), bersuku Jawa, beragama Islam, tingkat pendidikan S1, pekerjaan: Guru,
beralamatkan di desa X, sudah menikah.

Penanggung jawab selama perawatan yaitu Ny. S, berusia 24 tahun, merupakan adik dari Ny.
K, berjenis kelamin perempuan, bersuku bangsa Jawa, beragama Islam, berpendidikan SMA,
bekerja sebagai karyawan swasta, beralamatkan di desa T, berstatus belum menikah.

Klien mengatakan nyeri pada luka Post Op.

Pada tanggal 7 November 2020 pukul 09.00 WIB klien USG di poli kandungan RSUD X,
Dokter mengatakan bahwa letak janin pada posisi sungsang, sehingga dokter menyarankan
untuk menjalani operasi Sectio Caesarea, pasien dipindahkan ke ruang nifas pada pukul 11.20
untuk persiapan operasi.

Klien operasi pada 8 November 2020 jam 07.00 WIB.

Pada 9 November 2020, pukul 08.00 WIB, dikaji dan mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk
pada luka Post Op, terjadi saat melakukan aktivitas, dengan skala nyeri 6. Luka tertutup
absorben khusus luka Post SC.

Keadaan umum pasien membaik, Tekanan Darah 120/90 mmHg, RR 20x/mnt, Berat Badan:
65Kg, kesadaran Composmentis, Nadi: 84x/mnt, Suhu 36,2oC, Tinggi Badan: 157 Cm.
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, Lochea rubra.

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb: 11,3 g/dl
Leukosit: 5,67 g/dl

Terapi:
Inj Ranitidine 2x50 mg
Inj Cefazoline 2x1 gr melalui IV
Inj Kalnex 3x500 mg melalui IV
Inj Ketorolac 3x50 mg melalui IV
Inj Metoclopramida 3x10 mg melalui IV
Inj RD5 1500cc (21tpm)
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa X

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa, Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa T
Hubungan dengan pasien : Adik

II. KELUHAN UTAMA

1. Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC

2. Saat Pengkajian : Pasien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk pada luka Post

OP, terjadi saat melakukan aktifitas, dengan skala nyeri 6. Luka tertutup absorben

khusus luka post SC.

III. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Pada tanggal 07 November 2020 pukul 09.00 WIB klien USG, di poli kandungan RSUD
X, Dokter mengatakan bahwa letak janin pada posisi sungsang, sehingga dokter
menyarankan untuk menjalani operasi Sectio Caesaria, pasien dipindahkan di ruang nifas
pada pukul 11.20 WIB untuk persiapan operasi. Klien operasi pada 08 November 2020
jam 07.00 WIB. Pada 09 November 2020 jam 08.00 WIB dikaji dan mengeluh nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada luka post OP, terjadi saat melakukan aktifitas, dengan skala
nyeri 6. Luka tertutup absorben khusus luka post SC.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat menstruasi

Menarche: 12 tahun, banyaknya: kurang lebih 3 x sehari ganti.

HPHT: 15 April 2018, Siklus teratur, lamanya: 7 sampai 8 hari.

Keluhan: tidak ada.

V. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaan Umum: Membaik, TD: 120/90 mmHg, RR: 20 x/menit, BB: 65 kg,

kesadaran: composmentis, N: 84 x/menit, Suhu: 36, 2OC, TB: 157 cm. TFU: 3 jari di

bawah pusat, kontraksi uterus baik, locea rubra.

2. Tangan: terpasang infus RDS 1500cc.

3. Abdomen: terdapat luka SC. Luka tertutup absorben khusus luka post SC.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb: 11,3 g/dl
Leukosit: 5,67 g/dl

VII.PENATALAKSANAAN
Inj Ranitidine 2x50 mg
Inj Cefazoline 2x1 gr melalui IV
 Inj Kalnex 3x500 mg melalui IV
Inj Ketorolac 3x50 mg melalui IV
Inj Metoclopramida 3x10 mg melalui IV
Inj RD5 1500cc (21tpm)

VIII. ANALISA DATA

Nama : Ny. K
Umur : 30th

N TANGGAL DATA MASALAH PENYEBAB

O
1. 9 November 2020 DS: Nyeri Akut Agen Pencedera
- Pasien mengatakan Fisiologis
nyeri seperti ditusuk-
08.00 WIB
tusuk pada luka Post
OP.
- Nyeri erjadi saat
melakukan aktifitas.
- Skala nyeri 6.

DO:
- K/U pasien membaik
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 84 x/menit
- Suhu: 36,20C.

P : Luka Post SC
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada luka post
SC
S:6
T : Saat dilakukan
beraktifitas

IX. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL (SDKI)

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K

Umur : 30 Th
NO Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. D.0077 Nyeri Akut b.d Agen L.08063 Kontrol Nyeri L.08238 Manajemen Nyeri
Pencidera Fisiologis Setelah dilakukan tindakan selama Observasi
1x24 jam: a. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi,
Gejala Dan Tanda Mayor Kontrol Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 
Subjektif: Ekspetasi Meningkat b. Identifikasi skala nyeri 
a. Mengeluh Nyeri c. Identifikasi respon nyeri non verbal 
Kriteria Hasil: d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Objektif: a. Menyampaikan nyeri terkontrol memperingan nyeri
a. Tampak meringis meningkat e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
b. Bersikap protektif (mis. waspada, b. Kemampuan mengenali onset nyeri tentang nyeri
posisi menghindari nyeri). meningkat f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
c. Gelisah c. Kemampuan mengenali penyebab respon nyeri
d. Frekuensi nadi meningkat. nyeri meningkat g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
e. Sulit tidur. d. Kemampuan menggunakan teknik hidup
non-farmakologis meningkat h. Monitor monitor keberhasilan terapi
Gejala dan Tanda Minor e. Dukungan orang terdekat meningkat komplementer yang sudah diberikan
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
g. Diaphoresis
f. Keluhan nyeri menurun
g. Penggunaan analgesic memurun
L.08066 Tingkat Nyeri
Ekspetasi Menurun
Kriteria Hasil:
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Sikap protektif menurun
e. Gelisah menurun
f. Kesulitan tidur menurun
g. Menarik diri menurun
h. Berfokus pada diri sendiri menurun d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
i. Diaforesis menurun
j. Perasaan depresi (tertekan) menurun
k. Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun
l. Anoreksia menurun
m. Perineum terasa tertekan menurun
i. Monitor efek samping penggunaan 
analgetik
Terapiutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapy,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin,terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.  suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitas istirahat tidur
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
a. Jelaskan penyebab periode dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
n. Uterus teraba membulat menurun
o. Ketegangan otot menurun
p. Pupil dilatasi menurun
q. Muntah menurun
r. Mual menurun
s. Frekuensi nadi membaik
t. Pola nafas membaik
u. Proses berfikir membaik
v. Focus membaik
w. Fungsi berkemih membaik
x. Perilaku membaik
y. Nafsu makan membaik
z. Pola tidur membaik
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
I.082243 Pemberian Analgesik
Observasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. 
pencetus, pereda,   kualitas,  lokasi, 
intensitas, frekuensi, durasi.
b. identifikasi riwayat alergi obat
c. identifikasi kesesuaian jenis analgesik 
(mis. narkotika,  non narkotik, atau
NSAID)  dengan tingkat keparahan nyeri.
d. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
e. Monitor efektivitas analgesik 
Terapiutik
a. Diskusikan jenis analgesic yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal jika
perlu.
b. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum.
c. Tetapkan target efektivitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien.
d. Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan.

Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai indikasi.