PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Teuku Umar Cibitung- Bekasi
Telp.(021) 88370449, 8830152, Fax. 021 8830152

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:16/VER/VII/2020

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Metro Bekasi Sektor
Tambun, melalui suratnya tanggal 27 Juli 2020 Nomor Polisi: B / 78 / VER / VII / 2020 /Sek
Tambun. yang ditandatangani oleh SETIYARSO, Pangkat AIPTU, NRP 62120181 dan diterima
tanggal 27 Juli 2020, jam 15.15 WIB, maka dengan ini saya, dr. Syifa M. Agma
SIP.503/417/Dinkes/DU/2018 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa pada tanggal 27 Juli 2020, jam 15.17 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi, telah memeriksa seorang korban
hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas, Nama Diana Safitri, Tanggal
lahir 18-12-2003, Jenis kelamin perempuan, Agama Islam, Pekerjaan Pelajar, Kewarganegaraan
Indonesia, Alamat Jl. Kalpataru 19 No.18 Perum Pesona Bumi Harapan RT.011/039, Kel/Desa
Sumberjaya, Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi, Jawa Barat. Yang bersangkutan menerangkan
dihadapan petugas yanmas bahwa telah menderia luka pada bagian kepala, muka bagian kiri,
lengan tangan sebelah kiri, pinggang sebelah kiri akibat dipukul dan ditendang, yang terjadi pada
hari Jum’at, tanggal 24 Juli 2020, sekira jam 02.00 WIB, di pinggir jalan di perumahan Griya
Asri 2 Kel./Desa Sumberjaya, Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi, Jawa Barat. Datang ke Polsek
Tambun pada hari Senin, tanggal 27 Juli 2020, sekira jam 13.30 WIB, kemudian korban
dibawa/dikirim ke RSUD Kab. Bekasi, untuk diminta Visum Et Repertum. Guna melengkapi
pemeriksaan/penyelidikan, dimohon kepada DIR untuk dapat kiranya melakukan pemeriksaan
terhadap orang yang dimaksud dan dibuatkan hasil pemeriksaan medisnya (Visum Et Repertum).-
KRONOLOGIS :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pasien datang didampingi orang tua dan polisi untuk meminta di periksa guna pembuatan Visum
Et Repertum. Menurut keterangan pasien, pada tanggal 24 Juli 2020 pasien diajak oleh temannya
bernama Nanda dan Salma ke Perum NIRWANA menggunakan sebuah motor. Sesampainya di
tempat tersebut, di pinggir jalan terjadi adu mulut antara Nanda dan pasien, pasien mengatakan
sebabnya karena pasien telah memberikan foto kekasih Nanda ke teman pasien. Setelah itu,
pasien ditarik paksa hingga terjatuh dari motor lalu ditendang dibagian bahu, punggung, dan
pinggang. Menurut keterangan pasien, saat itu ada warga yang melihat kejadian tersebut
kemudian pasien dibawa paksa ke area depan danau di sekitar lokasi sebelumnya, lalu pasien
dijambak, ditendang, dan dipukuli dengan tangan kosong dan sandal di wajah, bahu, punggung,
dan pinggang oleh Nanda. Sementara Salma merekam aksi tersebut. Setelah kejadian tersebut,
pasien diantar kembali ke rumah oleh kedua pelaku. Menurut keterangan pasien, setelah kejadian
tersebut pasien demam, mual, pusing, dan terasa nyeri pada bagian yang ditendang dan dipukul.
Pasien mengaku tidak terjadi pingsan atau keluar darah dari hidung dan telinga.----------------------
HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut :--

A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-------------------------

1. Identitas Umum korban :----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih enam belas tahun.---------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : Sawo Matang.-----------------------------------------------------------------------------
d. Warna pelangi mata : Cokelat.--------------------------------------------------------------------------
e. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, tumbuh merata----------------------------------------------------

1
2. Identitas Khusus Korban:------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada .-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
e. Tahi lalat : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
f. Ciri-ciri lain : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------

B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------

KeadaanUmum / Tanda-tanda Vital:----------------------------------------------------------------------
1.Tekanan Darah : Seratus sepuluh per sembilan puluh millimeter air raksa.---------------------------
2. Nadi : Sembilan puluh kali per menit.---------------------------------------------------------------------
3. Suhu : Tiga puluh enam derajat celcius.-------------------------------------------------------------------
4. Pernafasan : Delapan belas kali per menit.----------------------------------------------------------------
5. Kesadaran : Sadar penuh.------------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------------
● Daerah berambut : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
● Dahi : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
● Wajah :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------
▪ Alis mata : Warna hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan.---
▪ Bulu mata : Warna hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan.-
▪ Kelopak mata : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
▪ Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
▪ Selaput biji mata: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
▪ Selaput bening mata : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
▪ Pupil mata : --------------------------------------------------------------------------------------
- kanan : bentuk bundar, tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- kiri: bentuk bundar, tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
▪ Pelangi mata : warna cokelat, tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
o Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------------
▪ Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
▪ Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------
▪ Lubang hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
o Pelipis kanan : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
o Pelipis kiri : Tidak ada kelainan .---------------------------------------------------------------
o Pipi kiri: Terdapat sebuah luka memar pada pipi kiri, batas teratas satu sentimeter di bawah
garis mendatar yang melewati kedua sudut mata dan empat sentimeter sebelah kiri garis
tengah tubuh, batas terbawah enam sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua
sudut mata dan empat sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terluar empat
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata dan tujuh sentimeter di
sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terdalam empat sentimeter di bawah garis mendatar
yang melewati kedua sudut mata dan tiga sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter dan lebar empat sentimeter, warna hijau
kekuningan, batas tidak tegas, terdapat nyeri
tekan.----------------------------------------------------------------------
o Telinga: --------------------------------------------------------------------------------------------
▪ Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
▪ Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
▪ Lubang telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
o Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------
▪ Bibir : Tidak ada kelainan .--------------------------------------------------------------------
▪ Lidah : Tidak ada kelainan .-------------------------------------------------------------------

2
 ▪ Gigi-geligi : --------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
▪ Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
o Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
b. Bahu:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Bahu kanan : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
- Bahu kiri : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
c. Dada: Terdapat sebuah luka memar pada tonjolan tulang selangka kiri, batas teratas lima sentimeter
di bawah puncak bahu dan tujuh sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terbawah
sepuluh sentimeter di bawah puncak bahu dan tujuh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas
terdalam lima sentimeter di bawah puncak bahu dan dua sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh,
batas terluar lima sentimeter di bawah puncak bahu dan sebelas sentimeter sebelah kiri garis tengah
tubuh, bentuk tidak teratur, ukuran panjang sembilan sentimeter dan lebar lima sentimeter, warna
hijau kekuningan, batas tidak tegas, terdapat nyeri
tekan.------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Punggung kanan : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
- Punggung kiri : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
e. Perut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : Terdapat sebuah luka memar pada pinggang kiri atas, titik pusat satu sentimeter di atas
tonjolan tulang pinggang kiri dan dua puluh sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna hijau kekuningan,
batas tidak tegas, terdapat nyeri tekan.------------------------------------------
g. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
- Kiri : Terdapat sebuah luka memar pada lengan atas kiri sisi belakang, batas teratas
empat sentimeter di bawah puncak bahu dan batas terbawah sepuluh sentimeter dari
puncak bahu, bentuk tidak teratur, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar lima
sentimeter, warna hijau kekuningan, batas tidak tegas, terdapat nyeri
tekan.-----------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
h. Alat kelamin: Perempuan, tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

2. Tulang – Tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
c. Tulang dada: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
d. Tulang punggung: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
e. Tulang panggul: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah seorang anak Perempuan, umur kurang lebih enam belas tahun, warna kulit sawo
matang. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa luka memar pada pipi
kiri, tonjolan tulang selangka kiri, bahu kiri sisi belakang, dan pinggang kiri. Hal tersebut menimbulkan
penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari dan membutuhkan istirahat empat
hari.--------------------------------------------------------
PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------

3
 Bekasi, 27 Juli 2020
Mengetahui Dokter yang memeriksa

dr. dr. Suryo Wijoyo. Sp. KF., MH dr. Syifa M. Agma

SIP.503/291/Dinkes/Sp/2018 SIP.503/417/Dinkes/DU/2018