SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK : 3312176402000001
Nama : Rita Nur Alfaini
NIM : 18621619
Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri / 24 Februari 2000
Angkatan/Semester : 2018 /V
Jenjang/Prodi/Fakultas : D3 / Kebidanan / Fakultas Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Ponorogo
Angkatan : 2018
Semester :V
Nama Orang Tua/Wali : Rimin
Pekerjaan OrangTua/Wali : Petani

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh / sebagian UKT/SPP oleh Program Bidik
misi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

Ponorogo , 6 November 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

Ririn Ratnasari S.ST, M.Kes Rita Nur Alfaini

NIP. 19850905-200912-13 NIM.18621619