Lampiran I

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengertian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : An. Ya

Umur : 2 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Jln. Selamat 99, Seni 15 Medan

Tanggal Masuk : 25 Juni 2011

Tanggal Pengkajian : 13 s/d 15 Juli 2011

Diagnose Medis : Tetanus

No. CM : 0047.59.13

b. Identitas Orang Tua

1. Nama Ayah : Tn. M

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

2. Nama Ibu : Ny. S

Umur : 26 Tahun

Pendidikan : SMP
2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Orang tua pasien mengeluh anaknya mengalami kejang-kejang dan

kekakuan pada rahang.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk Rumah Sakit melalui IGD pada tanggal 25 Juni 2011

pada jam 10.00 WIB dengan keluhan perut mengeras disertai kejang-

kejang secara tiba-tiba dan mengalami sesak, di IGD segera diberikan

tindakan keperawatan berupa pemasangan infus dan pemasangan O2.

Pada tanggal 13 Juli 2011 orang tua pasien mengeluh anaknya masih

mengalami kejang, dan tidak ada nafsu makan.

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah

mengalami penyakit seperti yang diderita sekarang. Tetapi pasien

lebih kurang 1 bulan yang pernah menderita diare ringan, demam serta

batuk-batuk dan sembuh hanya dengan berobat ke puskesmas.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keterangan dari keluarga tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit tetanus yang diderita pasien saat ini.

e. Riwayat Imunisasi

Menurut keterangan ibu, anak pernah mendapatkan imunisasi, jenis

imunisasi yang pernah diberikan adalah:

 No. Jenis Imunisasi Pemberian Umur Pemberian Imunisasi

1 BCG 1x 4 Bulan

2 DPT 2x 3 Bulan, 4 Bulan, DPT II tidak

didapatkan

3 POLIO 3x 5 Bulan, 1 Tahun, 2 Tahun, 3 Tahun

4 CAMPAK 1x 9 Bulan

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan kecuali mual

dan muntah biasa dan ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali

dengan jarak waktu imunisasi TT1 dan TT2 minimal 1 bulan. Ibu

mengatakan persalinannya ditolong oleh bidan, lama kehamilan 9

bulan kelahiran anaknya dengan cara normal.

g. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat tumbuh kembang, saat lahir usia kehamilan cukup bulan dan

persalinan dengan cara normal. Saat melakukan pengkajian usia anak

sudah 2 tahun. Orang tua pasien mengatakan anaknya pada usia 0 – 5

bulan cukup diberi ASI eklusif, usia 3 – 5 bulan sudah bisa tersenyum

dan penglihatannya sudah terang. Pada usia 5 – 7 bulan makanan yang

diberikan nasi yang dihaluskan, mampu terkurap dan sudah mampu

membalik kesatu sisi. Pada usia 9 bulan anaknya sudah bisa duduk dan

merangkak secara perlahan-lahan serta gigi sudah mulai tumbuh. Pada

usia 11/2 tahun anaknya sudah mulai bisa berjalan dan bermain dan

juga sudah dapat meniru kata-kata secara perlahan-lahan seperti

memanggil orang tuanya.

 h. Genogram Keluarga

29 th 24
th

2 th

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal Serumah

= Hubungan Keluarga

3. Pola Kebiasaan

a. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Ibu mengatakan anaknya makan 3x sehari dengan

lauk pauk dan kuah sayur bening, ditambah dengan

makanan sampingan seperti roti biscuit.

Selama sakit : Pasien diet nasi M II, ibu pasien mengatakan

anaknya tidak nafsu makan dikarenakan agak sukar

membuka mulut, makanan yang disediakan hanya

dapat dihabiskan 4 sendok makan.

b. Pola Istirahat

Sebelum sakit : Ibu mengatakan pola istrahat anaknya terpenuhi dan

teratur 10 sampai 12 jam sehari, malam tidur dari

jam 20.00 WIB sampai jam 06.00 WIB, tidur siang

jam 12.00 WIB sampai jam 14.00 WIB

Selama sakit : Ibu mengatakan pola tidur anaknya terganggu saat

mengalami k/u lemah pasien hanya terbaring

ditempat tidur dan anak rewel.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1-2 x sehari berwarna agak kecokelatan

dengan konsistensi lembab berbentuk slindris berbau

khas, BAK 5-7 x sehari berwarna kuning dengan

konsistensi cair jernih berbau aroma khas.

Selama sakit : Pasien BAB 1 x sehari berwarna kekuning-kuningan

berampas bau menyegat. BAK 5 x sehari berwarna

kuning konsistensi cair berbau khas menyegat.

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Ibu mengatakan anaknya selalu ceria dan suka

bermain dengan benda yang bisa membuatnya lalai

dan tidak rewel.

Selama sakit : Ibu mengatakan anaknya hanya berbaring ditempat

tidur, kadang-kadang pasien mengalami kejang serta

rewel, anak tidak mau diajak bermain.

e. Personal Hygiene

Sebelum sakit : Ibu mengatakan memandikan anaknya 2-3 x sehari

 serta memakai sabun dan mencuci rambut anaknya 2

hari 1 x dengan memakai shampo.

Selama sakit : Pasien dimandikan oleh perawat dan keluarganya

pada pagi dan sore hari dengan cara menyeka tubuh

pasien.
4. Data Psikologi

Pasien selama sakit rewel, keluarganya mengatakan dapat menerima

keadaan ini dengan lapang dada sebagai cobaan dari Allah SWT dan

berharap penyakit yang diderita anaknya lekas sembuh. Tetapi orang tua

pasien sangat takut dengan penyakit yang diderita anaknya, orang tua

pasien tidak mengerti cara penanganan disaat anaknya kejang dan sering

bertanya-tanya informasi kondisi anaknya saat anak mengalami kejang

dan bertanya penyebab terjadinya kejang pada anaknya, orang tua pasien

gugup saat anaknya kejang.

5. Data Spiritual

Keluarga pasien taat beribadah dan beranggapan bahwa penyakit yang

diderita anaknya merupakan cobaan dari Allah dan mereka yakin penyakit

yang diderita anaknya akan semuh dengan pengobatan dan memohon

kepada Allah semoga penyakit yang diderita anaknya lekas sembuh

seperti semulanya.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Compos mentis

 3. Tinggi badan : 85 cm

4. Berat badan : 9 kg

5. Berat badan lahir : 2800 gr

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

1. Denyut nadi : 100 x/m

2. Respirasi : 48 x/m

3. Temperature : 37,5 0C

c. Inpeksi

1. Rambut : Berwarna hitam, lebat

2. Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan

3. Mata : Konjungtiva pucat, tidak ada secret

4. Hidung : Adanya secret, mukosa hidung basah

5. Mulut : Mukosa kering, ada lesi di lidah, warna

gusi kemerahan, kesukaran membuka

mulut, mulut menciut

6. Telinga : Bersih, tidak ada seromen

7. Leher : Mengalami kekakuan, tidak ada benjolan

8. Dada : Bentuk simetris

9. Adomen : Ketegangan otot perut seperti papan

10. Elektrimitas atas : Tangan menggepal, mengalami kekakuan,

terpasang infus pada tangan sebelah kiri

11. Elektrimitas bawah : Mengalami kekakuan

12. Genetalia : Tidak ada kelainan

 d. Palpasi

1. Nyeri tekan pada abdomen

2. Kulit lembab

e. Auskultasi

1. Bunyi peristaltic

2. Bunyi jantung cepat

f. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal 14 Juli 2011

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1. HB 12,09 gr % 12-16 gr %
2 Leukosil 400 103/mm 150-400 103/mm

b. Therapi

1. IVD Dex 10% + drip diazepam 2 amp 10 tts/menit

2. Ij. Ricef, 205 mg/8 jam

3. Ij. ATS 20.000 Ui

4. Pamol drops 3x 0,2 cc

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Data subjektif Aktivitas kejang Resko aspira
- Ibu pasien mengatakan
anaknya kejang-kejang

Data objektif
- Spasme otot fari
- Leher kaku
- Adanya sekret dijalan nafas
- Tangan menggepal
 - Dinding perut mengeras
- Tubuh melengkung saat
kejang
- Kesadaran kompos mentis

2. Data subjektif Kesukaran menelan Perubahan nutrisi

- Ibu pasien mengatakan dan membuka kurang dari
anaknya tidak bisa makan mulut kebutuhan tubuh

Data objektif
- Makanan yang disediakan
hanya 4 sendok makan
yang dapat dihabiskan
- Mulut menciut
- Sukar membuka mulut
- Mukosa mulut kering
- k/u lemah
- kejang

3. Data subjektif Penanganan kejang Kurang

- Ibu pasien mengatakan pengetahuan
tidak mengerti cara orang tua
penanganan saat anak
kejang

Data objektif
- Ibu Nampak gugup saat
anaknya kejang
- Ibu selalu menanyakan
penyebab kejang

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa diatas, maka penulis dapat merumuskan beberapa

diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah sebagai berikut:

1. Resiko aspirasi berhubungan dengan aktivitas kejang.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesukaran menelan dan membuka mulut.

3. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan penanganan saat

kejang.