RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn “ES” DENGAN NYERI AKUT

Disusun oleh :
YOGO PRATOMO
NIM. 20400019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Tn “ES” DENGAN NYERI AKUT

Disusun oleh :

YOGO PRATOMO
NIM. 20400019

Mengetahui
Preseptor Pendidikan Preseptor Klinik

Rista Islamarida, S.Kep.Ns, M.Kep Suwarniningsih, S.Kep, Ners

 FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Bp E
L/P : Laki-laki
Umur : 21/04/75 / 45 tahun
Alamat : Pengasih, Kulon Progo
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No. RM : 271xxx
Tgl Pengkajian : 16-2-2021
Dignosa Medis : Colik Renal

B. ALASAN MASUK
Nyeri pinggang

C. KELUHAN UTAMA
Nyer pinggang (+)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
TD : 130/80 mg
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,2
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
E. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien mengatakan pinggang Pasien tampak memegangi pinggang
terasa nyeri yang sakit

Skala nyeri : 4

F. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Subyektif
Pasien mengatakan pinggang Inflamasi Nyeri Akut
terasa nyeri saluran kencing
Obyektif
Skala nyeri 4
G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Nyeri Akut

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut b.d TINGKAT A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
inflamasi saluran NYERI
kencing MENURUN 1. Observasi
(L.08066) o lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri non
verbal
o Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
o Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmako-
logis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
o Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
 strategi meredakan nyeri

3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan
nyeri
o Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
o Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmako-
logis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian anal-
getik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi
o Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
o Identifikasi riwayat alergi obat
o Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
o Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
o Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
o Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
o Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
o Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
o Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
4. Kolaborasi
 o Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI
TGL/JAM FORMATIF SUMATIF
16/02/21 1. Memonitor S: pasien mengatakan S: pasien mengatakan
Jam 21.00 lokasi,durasi,intensi masih nyeri dibagian nyeri pinggangnya
tas, karakteristik pinggang hilang sudah
nyeri timbul 5 kali sejak berkurang,semalam
jam 08.00 pagi nyeri 2 kali
0: pasien sejakjam20.00
memeganingi
pinggang O: pasien tampak lebih
rileks (ekspresi wajah)
Skala nyeri : 2

21.10 2. Mengkaji skala S : pasien

nyeri menggunakan mengatakan nyeri A: masalah teratasi
Numeric Rating skala 4 sebagian
Scale O : ekspresi wajah
menahan nyeri P:
 Manajemen nyeri
21.20 3. Mengajarkan tehnik S:- dilanjutkan
relaksasi nafas O: pasien  Analgetik
dalam memperagakan napas dilanjutkan : inj
dalam ketorolac 1
Ampul/8jam
01.00 4. Memberikan injeksi S :-
ketorolak 1 Ampul O : ketorolak 1
Ampul masuk

07.30 5. Mengkaji skala S : pasien

nyeri menggunakan mengatakan nyeri
Numeric Rating skala 2
Scale O : ekspresi wajah
rileks