Harlina Pratiwi Hapsari Kti D-III Keperawatan Pada

POLTEKKES KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS HEPATIS
DI IRNA NON BEDAH RUANG PENYAKIT
DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
HARLINA PRATIWI HAPSARI

Nim: 143110168
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
POLTEKKES KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA EC SIROSIS HEPATIS
DI IRNA NON BEDAH RUANG PENYAKIT
DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan
HARLINA PRATIWI HAPSARI

Nim: 143110168
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
Poltekkes Kemenkes Padang

KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat dan karuania-Nya, peneliti dapat menyelesaikan KTI ini. Penulisan KTI ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes
Padang. Peneliti menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak,
sangat sulit bagi peneliti untuk menyusun KTI ini. Oleh karena itu peneliti
mengucapkan terima kasih terutama kepada Ibu Ns. Nova Yanti, S.Kep, M.Kep,
Sp.KMB selaku pembimbing I, dan Ibu Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep, M.Kep selaku
pembimbing II yang telah meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing
saya. Selanjutnya ucapan terima kasih kepada :
1. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Padang.

2. Bapak DR. dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA (K) MARS selaku Direktur RSUP
Dr. M. Djamil Padang yang telah mengizinkan untuk melakukan penelitian.
3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Padang.
4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S,Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi DII
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang.
5. Bapak/Ibu dosen dan staf Program Studi Keperawatan Padang yang telah
membantu dan memberikan bekal ilmu untuk penelitian.
6. Kedua orang tua dan saudara tercinta yang telah memberikan semangat dan
dukungan serta doa sehingga peneliti dapat menyelesaikan KTI dengan lancar.
7. Rekan-rekan seperjuangan yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu yang
telah membantu peneliti menyelesaikan KTI ini.
Akhir kata peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu.
Padang, Juni 2017
Peneliti

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber
baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

NIM : 143110168
Materai
6000
Tanda Tangan :
Tanggal : 15 Juni 2017

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii
LEMBAR ORISINALITAS .......................................................................... iv
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... v
ABSTRAK ...................................................................................................... vi
DAFTAR ISI ................................................................................................... vii
DAFTAR BAGAN .......................................................................................... ix
DAFTAR TABEL .......................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xi
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................... 7
C. Tujuan Penelitian .................................................................................... 8
D. Manfaat Penelitian .................................................................................. 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 10

A. Konsep Hematemesis Melena................................................................. 10
1. Pengertian .......................................................................................... 10
2. Penyebab ............................................................................................ 11
3. Patofisiologi ....................................................................................... 15
4. WOC .................................................................................................. 20
5. Manifestasi Klinis .............................................................................. 21
6. Dampak Masalah ............................................................................... 23
7. Penatalaksanaan ................................................................................. 24
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Hematemesis Melena .......... 28
1. Pengkajian .......................................................................................... 28
2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 35
3. Rencana Tindakan Keperawatan........................................................ 36
BAB III METODE PENELITIAN ............................................................... 49

A. Desain Penelitian .................................................................................... 49
B. Tempat dan Waktu Penelitian................................................................. 49
C. Subjek Penelitian .................................................................................... 49
D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data ................................................. 50
E. Cara Pengumpulan Data ......................................................................... 52
F. Jenis-Jenis Data ...................................................................................... 54
G. Rencana Analisis .................................................................................... 54

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .............................. 56
A. Deskripsi Lokasi Penelitian .................................................................... 56
B. Hasil ........................................................................................................ 56
1. Pengkajian Keperawatan ................................................................. 58
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 66
3. Rencana Tindakan Keperawatan ..................................................... 67
4. Implementasi Keperawatan ............................................................. 68
5. Evaluasi Keperawatan ..................................................................... 72
C. Pembahasan........................................................................................... 76
1. Pengkajian Keperawatan .................................................................. 76
2. Diagnosa Keperawatan ..................................................................... 83
3. Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 89
4. Implementasi Keperawatan .............................................................. 92
5. Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 95
BAB V PENUTUP .......................................................................................... 98

A. Kesimpulan .......................................................................................... 99
B. Saran ..................................................................................................... 100
DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1 WOC ............................................................................................... 20

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 37
Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan .................................................................. 58
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................... 66
Table 4.3 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 67
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan .............................................................. 78
Table 4.5 Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 72

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Surat pengantar dari Poltekkes Kemenkes Padang untuk pengambilan

data dan studi awal ke RSUD Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 2 : Surat izin pengambilan data dan studi awal dari RSUD Dr. M. Djamil
Padang
Lampiran 3 : Surat pengantar dari Poltekkes Kemenkes Padang untuk izin
penelitian ke RSUP Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 4 : Surat izin melakukan penelitian dari RSUP Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 5 : Surat keterangan selesei penelitian dari Ruang Penyakit Dalam RSUP
Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 6 : Lembar konsultasi KTI
Lampiran 7 : Informed Consent
Lampiran 8 : Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hematemesis

Melena
Lampiran 9 : Daftar hadir penelitian
Lampiran 10 : Gantt Chart kegiatan studi kasus

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

NIM : 143110168
Tempat / Tanggal Lahir : Muaro Sijunjung / 17 September 1996
Agama : Islam
Status Perkawinan Belum Menikah
Orang Tua : Ayah : Suhardi, S.Pd
Ibu : Desralina, S.Pd
Alamat : Kompleks BRI Muaro Sijunjung, Kecamatan
Sijunjung, Kabupaten Sijunjung, Provinsi
Sumatera Barat
Riwayat Pendidikan
No Pendidikan Tahun Ajaran

1 TK Pertiwi Muaro Gambok 2001-2002
2 SDN 20 Muaro Gambok 2002-2008
3 SMPN 7 Sijunjung 2008-2011
4 SMAN 1 Sijunjung 2011-2014
5 Poltekkes Kemenkes RI Padang 2014-2017

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem pencernaan memegang peranan penting dalam tubuh manusia, yang mana
akan mencerna makanan dan menyerap nutrisi yang diperlukan oleh tubuh. Pada
sistem pencernaan terdapat organ-organ yang memiliki fungsi tersendiri, mulai
dari mulut, esofagus, lambung dan usus serta organ di luar saluran pencernaan
yang memiliki peranan penting dalam sistem pencernaan seperti hati, pankreas,
dan kandung empedu. Sistem pencernaan atau yang dikenal dengan sistem
gastrointestinal diperdarahi sekitar 25% - 30% dari curah jantung, hampir semua
darah balik vena dari sistem sirkulasi saluran cerna ini bermuara pada vena
hepatika yang menjadi sumber perfusi hati melalui vena portal. Akibatnya
apabila terjadi gangguan pada hati akan mengganggu sistem portal tersebut
(Smeltzer dan Bare, 2013).
Kelainan atau gangguan pada hati yang sering berdampak terhadap vena portal
adalah sirosis hepatis. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang menyebabkan
perubahan bentuk parenkim hati dan gangguan fungsi hati sehingga terjadinya
penurunan perfusi dan berkomplikasi terhadap hipertensi portal yang dapat
menimbulkan varises esofagus. Varises esofagus yang terjadi pada suatu waktu
mudah pecah, sehingga timbul perdarahan yang massif pada saluran cerna
(Sudoyo, 2009).
Perdarahan saluran cerna baik saluran cerna bagian atas (SCBA) ataupun saluran
cerna bagian bawah (SCBB) merupakan salah satu kasus gawat darurat yang
memerlukan tindakan segera dimana pasien berada dalam ancaman kematian
karena adanya gangguan hemodinamik (Sudoyo, 2009). Menurut World Journal
Gastroenterol (WJG) tahun 2015, perdarahan saluran cerna atas atau yang
dikenal dengan hematemesis melena merupakan kasus kegawatan dibidang
gastroenterologi

yang saat ini masih menjadi permasalahan dalam bidang kesehatan dunia
dengan prevalensi 75% hingga 80% dari keseluruhan kasus perdarahan saluran
cerna.
Insidensi hematemesis melena di negara barat mencapai 100 hingga 160 kasus
per 100.000 penduduk atau mencapai 400.000 pertahun dengan penyebab
terbanyak di Amerika Serikat yaitu tukak peptik sekitar 40 % (Holster dan
Kuipers, 2012). Hasil yang sama ditunjukan pada penelitian sebelumnya oleh
Hearnshaw (2010) di Inggris, dengan penyebab terbanyak adalah tukak peptik
sebanyak 36%, diikuti oleh varises esofagus sebanyak 11%. Sementara itu di
Indonesia, tahun 2009 terdapat 1673 kasus hematemesis melena di SMF
Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo Surabaya. Sebanyak 76,9% disebabkan
karena pecahnya varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptik,
0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain (Adi, 2009). Hal
serupa juga terjadi di RS Pemerintah Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta tahun
2009 dimana urutan tiga penyebab terbanyak adalah pecahnya varises esofagus,
gastritis erosif, dan tukak peptik (Sudoyo, 2009).
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah
sakit pemerintah yang menjadi rujukan untuk wilayah Sumatera bagian tengah,
berdasarkan data dari rekam medik pada pasien dengan BPJS, terlihat adanya
peningkatan kasus hematemesis melena dari 92 kasus di tahun 2015 menjadi 125
kasus di tahun 2016 atau ada sekitar 10 orang yang di rawat setiap bulannya.
Pada bulan januari hingga bulan maret 2017 ada 40 kasus yang dirawat dengan
diagnosa hematemesis melena di Ruang Interne Pria (Rekam Medik RSUP Dr.
D. Djamil Padang, 2017). Sehubungan dengan hal itu, berdasarkan hasil
penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Azmi, dkk, di Instalasi
Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP Dr. M. Djamil Padang selama periode Januari
2010 – Desember 2013 didapatkan data dari 1598 pasien yang dilakukan
pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi (EGD), sebanyak 176 pasien

diantaranya merupakan kasus hematemesis melena dengan penyebab yang
terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti dengan pecahnya
varises esofagus (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%) (Azmi, dkk, 2016).
Tingginya angka penderita varises esofagus dikarenakan adanya hubungan

antara varises esofagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia.
Indonesia merupakan negara dengan endemisitas tinggi Hepatitis B terbesar
kedua di negara South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar.
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, di antara 100
orang Indonesia, 10 di antaranya telah terinfeksi Hepatitis B dan C. Sehingga
saat ini diperkirakan terdapat 28 juta penduduk Indonesia yang terinfeksi
Hepatitis B dan C, 14 juta di antaranya berpotensi untuk menjadi kronis, dan
dapat menimbulkan kanker hati serta sirosis. Hasil penelitian di Indonesia
menyebutkan bahwa virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50% dan
virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui
(Nurdjannah, 2009). Risiko sirosis pada pasien dengan infeksi hepatitis C kronik
dapat diperburuk oleh konsumsi alkohol yang berlebihan sehingga lebih sering
terjadi pada laki-laki (Mukherjee, 2012).
Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi

sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam,
atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat.
Perbandingan prevalensi sirosis pada pria:wanita adalah 2,1:1 dengan usia rata-
rata 44 tahun (PPHI, 2013). Berdasarkan Jurnal Kesehatan Andalas pasien yang
dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang dari 65 sampel
penelitian, yang terbanyak dirawat adalah penderita sirosis hati dengan derajat
penyakit hepatitis B yaitu 50,77%. Sementara untuk hepatitis A didapatkan
15,38% dan hepatits C sebanyak 33,85%.

Menurut WHO (2014) konsumsi alkohol merupakan faktor risiko terbesar ketiga
di dunia sebagai penyebab penyakit dan disabilitas, dan merupakan faktor risiko
terbesar pertama di Amerika serta faktor risiko terbesar kedua di Eropa sebagai
penyebab penyakit dan disabilitas. Dari sebagian peminum alkohol berat, sekitar
10-30% akan berkembang menjadi penderita hepatitis alkoholik, dan akan terus
berkembang menjadi sirosis bila tidak ada intervensi. Sekitar 90% peminum
alkohol akan memiliki gangguan fungsi hati berupa perlemakan hati, yang dapat
dinilai melalui enzim gamma-glutamil transpeptidase (GGT). Hal tersebut sesuai
dengan hasil penelitian oleh Dicky, dkk di Manado tahun 2013 dimana 10 orang
(33,33%) dari 30 orang laki-laki dewasa yang dijadikan sampel memiliki nilai
GGT tinggi yang menandakan adanya gangguan fungsi hati akibat konsumsi
alkohol dalam jumlah yang besar dan pada waktu yang lama.
Laki-laki cenderung mempunyai berbagai faktor yang dapat memicu terjadinya

hematemesis melena seperti faktor gaya hidup yang dipenuhi oleh kesibukan dan
stres, pola makan yang tidak sehat, konsumsi rokok, serta alkohol. (Hadi, 2013).
Menurut Caestecker (2011), insiden hematemesis melena dua kali lebih sering
pada laki-laki daripada wanita dalam seluruh tingkatan usia, tetapi jumlah angka
kematian tetap sama. Hal ini sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Alema, dkk di Rumah Sakit Lacon Afrika pada tahun 2012, dimana kasus
hematemesis melena lebih banyak dijumpai pada laki-laki dengan 113 kasus
(50,4%) sedangkan wanita 111 kasus (49,6%) (Alema, dkk, 2012). Sementara
itu, pasien laki-laki dengan hematemesis melena yang dirawat di RSUP Dr. M.
Djamil Padang yaitu 105 kasus (64,8%) dan wanita sebanyak 57 kasus (35,2%)
dengan rasio 1,8:1 (Azmi, dkk, 2016).
Selama empat puluh tahun terakhir ini pengobatan atau terapi pada pasien
hematemesis melena mengalami kemajuan yang cukup pesat, baik pengobatan
bagi pasien saat perdarahan akut maupun untuk pengobatan jangka panjang guna
mencegah perdarahan ulang. Namun demikian, angka mortalitas pada kasus ini

masih mencapai 6-13 % dikarenakan bertambahnya kasus perdarahan dengan
usia lanjut dan akibat komorbiditas yang menyertai (Sudoyo, 2013). The
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) tahun 2012
melaporkan bahwa angka kematian pada pasien usia 21-31 tahun sebanyak 3,3%,
pada pasien berusia 41-50 tahun 10,1%, dan meningkat pada pasien berusia 71-
80 tahun yaitu 14,4%. Sementara itu, di Indonesia berdasarkan hasil penelitian
Syam (2011) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta
menyebutkan jumlah kematian akibat hematemesis melena berkisar 26% dari
keseluruhan kematian akibat gangguan saluran cerna dan meningkat pada usia
yang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita.
Selain karena faktor usia dan kormobiditas yang menyertai, kematian pada kasus
hematemesis melena sering disebabkan karena adanya perdarahan dalam jumlah
yang banyak dan cepat. Hipotensi orthostatik yang lebih besar dari 10mmHg
biasanya menunjukkan penurunan volume darah sebesar 20 % atau lebih dengan
gejala yang timbul meliputi sinkop, kepala terasa ringan, mual, berkeringat, dan
rasa haus. Apabila kehilangan darah mendekati 40 % dari volume darah, gejala
syok akan sering terjadi disertai takikardi dan hipotensi yang nyata, kemudian
kulit penderita tampak pucat dan teraba dingin (Sudoyo, 2013). Menurut ASGE
tahun 2012 berdasarkan studi meta-analysisnya di Amerika, kebanyakan pasien
dengan hematemesis melena akan menampakkan gejala sinkop 14,4%, presinkop
43,2%, dispepsia 18%, nyeri epigastrium 41%, rasa terbakar di dada 21%, nyeri
abdominal - 10%, disfagia 5%, berat badan turun 12%, ikterik 5,2%, darah
merah per nasogastric tube, darah segar per rektum, hipotensi, dan koagulopati
berat (Caestecker, 2011). Sehingga pasien dengan hematemesis melena akan
mengalami beberapa masalah keperawatan berupa risiko perdarahan, mual,
kekurangan volume cairan, risiko syok hipovolemik, ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer, ketidakefektifan pola nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh, nyeri akut dan intoleransi aktivitas.

Menurut Lyndon (2014) komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis
melena adalah koma hepatikum atau ensefalopati hepatikum, syok hipovolemik,
aspirasi pneumoni, anemi posthemoragik serta gagal ginjal akut. Selain dampak
secara fisik, pasien hematemesis melena akan mengalami dampak terhadap
psikososialnya seperti perasaan tak mampu mengendalikan fungsi tubuh,
perasaan takut karena perubahan fungsi dan struktur tubuh serta penurunan
kepercayaan diri. Secara ekonomi, pasien akan mengeluarkan banyak biaya
untuk pelaksanaan diit khusus, biaya untuk alat-alat diversi khusus dan biaya
pengobatan, sedangkan pasien juga kehilangan pekerjaannya. Kehidupan
sosialnya secara umum juga akan terganggu karena mengalami isolasi dan
menarik diri, perubahan pada pola aktivitas sehari-hari, perubahan pola makan
dan cara makan, serta perubahan pada pola seksual.
Berdasarkan survei awal yang dilakukan pada tanggal 15 Maret 2017 di Ruangan
Interne Pria RSUP Dr. M . Djamil Padang terdapat satu orang pasien dengan
diagnosa hematemesis melena yaitu Tn. D, yang memasuki hari rawatan kedua.
Tn. D terpasang IVFD RL dan baru direncanakan untuk pemasangan kateter.
Selama di rawat Tn. D sudah mengalami muntah darah yang berwarna terang
selama 2 kali, perawat ruangan sudah melakukan asuhan keperawatan dengan
baik yaitu dengan memberikan injeksi somatostatin untuk menghentikan
perdarahan namun masih ada intervensi yang harus dioptimalkan lagi seperti
pemantauan status hemodinamik untuk menilai tanda-tanda syok pada pasien,
resusitasi cairan, bilas lambung untuk menilai perdarahan yang terjadi, serta
pengaturan diit pasien karena pasien harus puasa minimal 24-48 jam.
Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi,

dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan
dengan baik sehingga dapat mencegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah.
Volume atau cairan merupakan tempat dimana bahan-bahan terlarut ada
didalamnya. Ada begitu banyak komponen dalam setiap tetes cairan/darah yang

beredar dalam sistem peredaran darah seperti oksigen dan hemoglobin. Tubuh
sangat bergantung pada oksigen sedangkan suplai oksigen juga sangatlah
tergantung pada hemoglobin. Pada kasus anemia akan mempengaruhi oksigenasi
sel, jika kondisi ini tidak segera diperbaiki maka akan memberikan dampak pada
penurunan fungsi jantung seperti Left Ventricular Hyperthropy (LVH), karena
kondisi anemia memaksa jantung untuk meningkatkan jumlah pompaan darah
untuk memenuhi oksigenasi sel dan jaringan. Akibatnya menyebabkan dinding
otot ventrikel kiri menjadi menebal. LVH menyebabkan rongga didalam
ventrikel menjadi lebih sempit sehingga jumlah darah yg mampu ditampung
berkurang yang berakibat pada peurunan CO (Smeltzer dan Bare, 2013).
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) dukungan keluarga juga sangat dibutuhkan
bagi pasien dalam menghadapi kondisinya, hal ini menunjukkan bahwa perawat
berperan untuk memenuhi kebutuhan akan psikologis pasien baik secara
langsung maupun dengan memberikan motivasi kepada keluarganya, disamping
tetap melakukan tindakan terapi pemulihan terhadap kondisi pasien. Pemberian
asuhan keperawatan yang sesuai tentu akan memulihkan dampak terhadap pasien
baik secara psikologis maupun secara fisik.
Berdasarkan uraian diatas peneliti akan melakukan penelitian pada pasien yang
mengalami hematemesis melena dan membandingkannya dengan teori, dengan
judul penelitian Karya Tulis Ilmiah (KTI) yaitu “Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Hematemesis Melena di Ruangan Interne Pria RSUP Dr. M.
Djamil Padang Tahun 2017”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan peneliti di atas, maka
perumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana asuhan keperawatan pada
pasien dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah
Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan hematemesis
melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
b. Mampu mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang
Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
c. Mampu mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan pada pasien
dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah
Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan
hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang
Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
e. Mampu mendeskripsikan hasil evaluasi pada pasien dengan hematemesis
melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Ruang Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Diharapkan hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan
dalam mengaplikasikan ilmu tentang penerapan asuhan keperawatan pada
pasien dengan hematemesis melena.

2. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan sumbangan pikiran dalam
meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena.
3. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai pembelajaran di prodi
keperawatan padang dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan hematemesis melena.
4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai perbandingan dan
bahan untuk penelitian keperawatan selanjutnya dan dapat menjadi referensi
serta rujukan dalam pembuatan dan penerapan asuhan keperawatan pada
pasien dengan hematemesis melena.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Hematemesis Melena
1. Pengertian
Perdarahan saluran cerna merupakan setiap perdarahan dari saluran cerna
(dari mulut sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena,
dan perdarahan rektal. Hematemesis didefenisikan sebagai muntah darah dan
biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas, sedangkan
melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung
campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace
& Borley, 2007).
Sementara itu menurut Bararah & Jauhar (2013) perdarahan saluran cerna
atas adalah perdarahan yang berasal dari bagian proksimal ligamentum treitz
dengan manifestasi klinik berupa hematemesis dan melena. Hematemesis
adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah terang atau
kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan
saluran cerna atas yang keluar melalui rektum dan berwarna kehitaman atau
seperti ter. Pada perdarahan saluran cerna yang masif, darah yang keluar
melalui rektum dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu
singgah yang cepat dalam saluran cerna.
Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa hematemesis adalah

muntah yang mengandung darah dengan warna merah terang ataupun gelap
akibat dari perdarahan pada saluran cerna atas dan melena adalah keluarnya
feses yang berwarna gelap dari rektum.

2. Penyebab
Menurut Hadi (2013), beberapa penyebab terjadinya hematemesis dan
melena adalah :
a. Kelainan di Esofagus
1) Varises Esofagus
Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh
organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul.
Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis
dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan
banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak
jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang
dibentuk oleh sel parenkim hai yang masih sehat. Akibatnya bentuk
hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada
pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang
akhirnya menyebabkan hipertensi portal.
Varises esofagus merupakan manifestasi yang ditemukan pada

penderita sirosis hati dengan hipertensi portal. Varises Esofagus
adalah pelebaran pembuluh darah dalam yang ada di dalam
korongkongan makan (esofagus). Mekanisme yang mendasari
terjadinya varises esofagus ini adalah penyempitan pembuluh darah
yang berasal dari esofagus untuk mengalir ke dalam hati (liver). Pada
keadaan yang terus berlangsung mengakibatkan aliran darah di
dalam dinding esofagus melebar dan meningkat. Pelebaran ini dapat
terjadi dalam bentuk yang kecil hingga besar, bahkan hingga
besarnya dapat pecah menimbulkan perdarahan hebat.
Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau

hematemesis biasanya mendadak dan masif, tanpa didahului rasa
nyeri di epigastrium dan darah yang dikeluarkan berwarna kehitam-

hitaman serta tidak akan membeku karena sudah tercampur oleh asam
lambung, biasanya setelah terjadi hematemesis akan disusul dengan
melena.
2) Karsinoma Esofagus
Karsinoma esofagus sering ditandai dengan melena daripada
hematemesis, namun beberapa penderita mengalami hematemesis
dengan perdarahan yang tidak masif. Secara panendoskopi terlihat
jelas gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan
sepertiga bawah esofagus merupakan bagian yang mudah berdarah.
3) Sindroma Mallory-Weiss
Berdasarkan laporan oleh Mallory dan Weiss pada tahun 1929 yang
pertama kali menemukan penderita alkoholik dengan keadaan
muntah-muntah yang sangat hebat dan perdarahan yang masif, akibat
dari laserasi yang aktif serta ulserasi pada daerah kardia atau esofagus
bagian bawah. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi
akibat terlalu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga
meningkatnya tekanan intra abdomen dan mengakibatkan pecahnya
arteri di submukosa esofagus atau kardia. Gambaran semacam ini
juga sering ditemukan pada wanita hamil yang mengalami muntah-
muntah yang hebat atau dikenal dengan istilah hiperemesis
gravidarum. Biasanya setelah penderita muntah-muntah berulang kali
akan diikuti dengan keluhan nyeri epigastrium.
4) Esofagogastritis Korosiva
Hal ini sering terjadi akibat benda asing yang mengandung asam
sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai mukosa mulut,
esofagus dan lambung seperti yang terkandung dalam air keras
(H2SO4). Sehingga penderita akan mengalami hematemesis, rasa
panas terbakar dan nyeri pada mulut, dada, serta epigastrium.

5) Esofagitis dan Tukak Esofagus
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermiten atau kronis dan biasanya ringan sehingga lebih sering
menyebabkan melena dibanding hematemesis. Tukak di esofagus
jarang sekali mengakibatkan perdarahan dibandingkan dengan tukak
lambung atau duodenum.
b. Kelainan di Lambung
1) Gastritis Erosiva Hemoragika
Obat-obatan golongan salisilat dapat menimbulkan iritasi pada
mukosa lambung dan dapat merangsang timbulnya tukak
(ulcerogenic drugs). Selain itu obat-obatan lain yang dapat
menimbulkan hematemesis seperti golongan kortikostreoid,
butazolidin, reserpin, alkohol, dan lain-lain. Apabila dilakukan
endoskopi akan tampak erosi di angulus, dan antrum yang multiple
dan sebagian diantaranya tampak bekas perdarahan atau masih
terlihat perdarahan yang aktif di sekitar daerah erosi.
2) Tukak Lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang
letaknya di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak
duodeni dengan perbandingan 23,7% : 19,1%. Tukak lambung yang
timbulnya akut biasanya bersifat dangkal dan multiple yang
digolongkan sebagai erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-
obatan sehingga timbul gastritis erosive hemoragika. Insidensi tukak
lambung di Indonesia jarang ditemukan. Sebelum timbulnya
hematemesis dan melena dirasakan rasa nyeri dan pedih di sekitar ulu
hati, sifat perdarahan yang ditimbulkan tidak begitu masif bila
dibandingkan karena pecahnya varises esofagus.

3) Karsinoma Lambung
Insidensi karsinoma lambung sudah jarang ditemukan, umumnya
datang sudah dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih, nyeri
daerah ulu hati, lekas kenyang, badan lemah dan sering mengalami
buang air besar hitam pekat (melena).
c. Kelainan di Duodenum
1) Tukak Duodeni
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan secara panendoskopi
terletak di bulbus, umumnya penderita mengeluh nyeri dan pedih di
bagian abdomen atas agak ke kanan.
2) Karsinoma Papila Vaterii
Karsinoma papilla vaterii merupakan penyebaran dari karsinoma di
ampula, ampula vater adalah bagian yang menghubungkan saluran
empedu dan saluran pankreas ke usus kecil yang mengatur aliran
cairan pankreas dan empedu ke dalam usus melalui kontraksi dan
relaksasi sfingter Oddi. Kanker ini menyebabkan penyumbatan
saluran empedu dan saluran pankreas yang pada umumnya sudah
dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik
ekstrahepatal juga dapat menyebabkan perdarahan yang bersifat
tersembunyi (occult bleeding). Tumor ampulla dapat menyebabkan
anemia defisinesi Fe dan perdarahan masif pada saluran cerna bagian
atas atau dimanifestasikan dengan hematemesis melena. Perdarahan
merupakan gejala sekunder akibat adanya massa ampulla yang besar
(2,5 x 2, x 2 cm).
d. Penyakit Darah
Penyakit darah seperti leukemia, disseminated intravascular coagulation
(DIC), purpura trombositopenia dan hemofilia. Kehilangan atau
kerusakan pada salah satu sel darah yang mengakibatkan trombositopenia

ini akan menyebabkan gangguan pada sistem hemostasis karena
trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor koagulasi darah terlibat
secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal.
Manifestasinya sangat bervariasi mulai dari manifestasi perdarahan
ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal.
Kadang juga asimptomatik (tidak bergejala). Jika jumlah trombosit
kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun
biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang
dari 10.000/mL.
e. Penyakit Sistemik lainnya

Ulkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari
duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress
secara fisiologis. Kondisi stress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan
trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. Bila
kondisi stress berlanjut ulkus akan meluas dan menyebabkan perdarahan
pada lambung.
3. Patofisiologi
Penyakit sirosis hepatis menyebabkan jaringan parut yang menghalangi
aliran darah dari usus yang kembali ke jantung dan meningkatkan tekanan
dalam vena portal (hipertensi portal). Ketika tekanan dalam vena portal
menjadi cukup tinggi, darah yang mengalir di sekitar hati melalui vena-vena
dengan tekanan yang lebih rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang
paling umum yang dilalui darah untuk menuju hati adalah vena-vena yang
melapisi bagian bawah dari kerongkongan (esofagus) dan bagian atas dari
lambung. Sebagai akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan
tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada kerongkongan bagian bawah
dan lambung bagian atas mengembang dan disebut sebagai gastrik varises,
semakin tinggi tekanan portal, maka varises semakin besar dan pasien

berkemungkinan mengalami perdarahan dari varises-varises yang ada di
kerongkongan (esofagus) atau lambung (Smeltzer dan Bare, 2013).
Varises dapat pecah dan mengakibatkan perdarahan gastrointestinal yang

masif. Hal ini dapat menyebabkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan
curah jantung, dan apabila berlebihan mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan. Sebagai respon terhadap penurunan curah jantung, tubuh
melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi.
Apabila volume darah tidak digantikan maka akan terjadi disfungsi seluler,
sel-sel akan menjadi mestabolisme anaerobi dan terbentuknya asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada sistem tubuh yang mana
akan mengalami kegagalan karena ketidakcukupan oksigen (Bararah dan
Jauhar, 2013).
Selain varises esofagus, kelainan pada esofagus yang sering terjadi adalah
esofagogastritis korosiva, tukak esofagus, dan sindroma Mallory-weiss.
Esofagogastritis korosiva ini sering terjadi akibat benda asing yang
mengandung asam sitrat dan asam HCL yang bersifat korosif mengenai
mukosa mulut, esofagus dan lambung seperti yang terkandung dalam air
keras (H2SO4). Sehingga penderita akan mengalami muntah darah, rasa panas
terbakar dan nyeri pada mulut, dada, serta epigastrium. Sindroma Mallory-
weiss terjadi di bagian bawah esofagus dan lambung, gangguan ini awalnya
disebabkan karena muntah-muntah yang lama dan kuat sehingga
menimbulkan peningkatan intra abdomen dan menyebabkan pecahnya arteri
submukosa esofagus, kemudian laserasi pada esofagus yang terjadi dapat
merobek pembuluh darah sehingga menimbulkan perdarahan.
Kelainan di lambung seperti karsinoma lambung dan gastritis erosive

hemoragika akibat obat-obatan golongan salisilat biasanya menimbulkan
iritasi pada mukosa lambung dan dapat merangsang timbulnya tukak

(ulcerogenic drugs). Apabila erosi ini terus terjadi maka akan menimbulkan
perdarahan yang masif. Darah yang sudah terkontaminasi dengan asam
lambung akan berubah warna menjadi lebih gelap dan tidak bergumpal
(Hadi, 2013).
Penyakit atau kelainan pada darah dapat menimbulkan perdarahan pada

sistem pencernaan seperti hemofilia, dan idiopatik trombositopeni purpura
(ITP). Trombosit memiliki fungsi penting dalam mencegah dan
menghentikan perdarahan dengan jumlah normal trombosit dalam tubuh
adalah 150.000-400.000/mm3. Kehilangan atau kerusakan pada salah satu sel
darah yang mengakibatkan trombositopenia ini akan menyebabkan gangguan
pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular
faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan
hemostasis normal. Manifestasinya seperti perdarahan ringan, sedang sampai
dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang fatal.
Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) merupakan suatu gangguan

autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka
trombosit darah perifer kurang dari 15.000/μL) akibat autoantibodi yang
mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit
dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Terjadi karena jumlah
platelet atau trombosit rendah. Sirkulasi platelet melalui pembuluh darah dan
membantu penghentian perdarahan dengan cara menggumpal. Gejala
trombositopenia bisa timbul secara tiba-tiba (akut) atau muncul secara
perlahan (kronik). Misalnya, bintik-bintik perdarahan (seperti digigit
nyamuk), lebam kebiruan, perdarahan gusi dan mimisan, darah dalam tinja,
sampai yang paling berat adalah perdarahan di otak. Perdarahan pada traktus
genitourinaria seperti hematuria juga merupakan gejala yang sering
ditemukan. Perdarahan gastrointestinal biasanya bermanifestasi melena dan
beberapa dengan hematemesis (Hadi, 2013).

Beberapa faktor penyebab non varises tersebut kebanyakan akan mengiritasi
mukosa lambung dan mengakibatkan peningkatan asam lambung sehingga
akan menyebabkan terjadinya ulserasi dan laserasi pada mukosa lambung.
Hal ini akan menyebabkan kerusakan dinding mukosa dan menimbulkan
perdarahan. Apabila perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak maka
akan menyebabkan penurunan volume darah sehingga penderita akan
mengalami kekurangan volume cairan yang ditandai dengan penurunan
tekanan nadi, peningkatan nadi, dan kelemahan. Penderita juga akan
mengeluh mual dan mengalami penurunan nafsu makan akibat peningkatan
asam lambung, selain itu penderita juga akan dipuasakan minimal hingga
perdarahan berhenti. Akibatnya, intake nutrisi yang masuk ke dalam tubuh
akan berkurang dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh menjadi tidak seimbang
(Sudoyo, 2009).
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna

gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin
dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan
darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran
cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling
sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses
tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan
berhenti, ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut
menandakan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses
selama 7-10 hari setelah terjadinya perdarahan tunggal (Bararah dan Jauhar,
2013).
Ketika terjadi gangguan pada sistem pencernaan, beberapa protein dalam

makanan yang terlepas dari pencernaan dan penyerapan digunakan oleh
bakteri-bakteri yang secara normal ada di dalam usus. Kemudian bakteri-
bakteri membuat unsur-unsur yang dilepaskan ke dalam usus, unsur-unsur ini

kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini,
contohnya, ammonia, dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak.
Biasanya, unsur-unsur beracun ini diangkut dari usus di dalam vena portal ke
hati dimana mereka dikeluarkan dari darah dan didetoksifikasi. Ketika unsur-
unsur beracun berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak akan
terganggu, disebut dengan hepatik ensefalopati atau koma hepatikum.
Gejala-gejala berupa sifat lekas marah, ketidakmampuan untuk konsentrasi
atau melakukan perhitungan, kehilangan memori, kebingungan, kejang dan
penurunan tingkat kesadaran. Sehingga apabila dibiarkan, hepatik
ensefalopati yang parah/berat akan menyebabkan koma dan kematian (Hadi,
2013).

4. WOC

5. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Lyndon (2014) tanda dan gejala yang
umum dijumpai pada pasien dengan hematemesis melena diantaranya adalah :
a. Mual dan muntah dengan warna darah yang terang
Nausea atau mual merupakan sensasi psikis berupa kebutuhan untuk
muntah namun tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah. Muntah
terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah
yaitu vomiting center (VC) di medula oblongata atau pada zona pemicu
kemoreceptor yang disebut chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang
berada di daerah medula yang menerima masukan dari darah yang terbawa
obat atau hormon. Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal
(jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ.
Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan

merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan,
kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung. Kemudian pusat
muntah (VC) akan distimulasi, dan bereaksi menyebabkan muntah.
Muntahan darah berwarna merah terang menunjukkan perdarahan baru
terjadi, sedangkan yang berwarna merah gelap, coklat atau hitam (warna
dan muntahan seperti ampas kopi) menandakan darah sudah tertahan lama
di lambung dan sudah tercerna sebagian.
b. Anoreksia
Anoreksia berarti kehilangan nafsu makan. Ini merupakan gejala
gangguan pencernaan dan terjadi dalam semua penyakit yang
menyebabkan kelemahan umum. Kondisi ini hasil dari kegagalan aktivitas
di abdomen dan sekresi cairan lambung karena vitalitas rendah yang, pada
gilirannya, dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.

c. Disfagia
Disfagia atau sulit menelan merupakan kondisi dimana proses penyaluran
makanan atau minuman dari mulut ke dalam lambung akan membutuhkan
usaha lebih besar dan waktu lebih lama dibandingkan kondisi seseorang
yang sehat.
d. Feses yang berwarna hitam dan lengket

Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin dan warna hitam
ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang
muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna
sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
e. Perubahan hemodinamik seperti terjadi hipotensi, dan peningkatan nadi.

Perubahan hemodinamik terjadi akibat berkurangnya volume cairan di
dalam tubuh. Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status
hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early
detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mencegah pasien
jatuh kepada kondisi lebih parah.
f. Perubahan sirkulasi perifer seperti warna kulit pucat, penurunan kapilari

refill, dan akral teraba dingin.
g. Rasa cepat lelah dan lemah

Penurunan volume darah dalam jumlah yang cukup banyak akan
menyebabkan penurunan suplai oksigen ke pembuluh darah perifer
sehingga menyebabkan metabolisme menurun dan penderita akan
merasakan letih dan lemah.

6. Dampak Masalah
Menurut Lyndon (2014) beberapa dampak masalah pada pasien dengan
hematemesis melena diantaranya:
a. Dampak biologi (fisik)
1) Perdarahan dan anemia posthemoragik yaitu kehilangan darah yang
mendadak dan tidak disadari.
2) Koma hepatikum atau ensefalopati hepatikum yaitu suatu sindrom
neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran,
penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai
kelainan parenkim hati. Terjadi akibat adanya darah yang terlalu lama
berinteraksi dengan bakteri sehingga membentuk ammonia, karena
hati yang berfungsi mengubah ammonia menjadi urea tidak dapat
berfungsi dengan baik akibatnya banyak yang beredar bebas dalam
darah. Darah yang tidak terdetoksifikasi langsung ke otak sehingga
menyebabkan gangguan neural.
3) Syok hipovolemik, disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan.
Terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain, menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. Pada pasien
dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari
30 % dan berlangsung selama 24-28 jam.
4) Aspirasi pneumoni, yaitu infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang
masuk saluran napas. Biasanya disebabkan oleh aspirasi isi lambung
yang bersifat kimia akibat bereaksi dengan asam lambung. Muntah
dengan aspirasi masif bahan-bahan material yang berasal dari
lambung merupakan peristiwa yang sangat sering terjadi. Asam
lambung dengan pH kurang dari 2,5 dapat menyebabkan reaksi
patologis, cairan asam dengan cepat masuk ke dalam percabangan
bronkhial dan parenkim paru.

5) Gangguan keseimbangan metabolik
Apabila suplai oksigen dalam darah berkurang maka tubuh akan
melakukan kompensasi untuk melakukan metabolisme anaerob, yang
menghasilkan asam laktat, asam piruvat, asam lemak dan keton
sehingga pH darah akan menurun.
6) Gagal ginjal akut
Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.
Kehilangan darah menyebabkan penurunan volume intravaskular, dan
dapat menyebabkan hipoperfusi ginjal sehingga menyebabkan
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).
7) Kematian mendadak
b. Dampak psikososial
Dampak psikososial yang dialami pasien adalah perasaan tak mampu
mengendalikan fungsi tubuh, perasaan takut karena perubahan fungsi dan
struktur tubuh dan penurunan kepercayaan diri. Kehidupan sosialnya
secara umum juga akan terganggu karena mengalami isolasi dan menarik
diri, terjadi perubahan pada pola aktivitas sehari-hari, perubahan pola
makan dan cara makan, serta perubahan pada pola seksual.
c. Dampak Ekonomi
Secara ekonomi, pasien akan mengeluarkan banyak biaya untuk
pelaksanaan diit khusus, biaya untuk alat-alat diversi khusus, dan biaya
pengobatan sedangkan pasien juga akan kehilangan pekerjaannya.
7. Penatalaksanaan
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) penatalaksanaan pada pasien dengan
hematemesis melena diantaranya sebagai berikut:
a. Penatalaksaan Medis
1) Resusitasi cairan dan produk darah

a) Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar.
b) Lakukan penggantian cairan intravena dengan RL atau normal
saline.
c) Observasi tanda-tanda vital saat cairan diganti.
d) Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian
darah selain cairan, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
golongan darah dan cross-match.
e) Penggunaan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ vital, seperti
dopamine, epineprin, dan norefineprine untuk menstabilkan
pasien.
2) Mendiganosa penyebab pendarahan

a) Dilakukan dengan endoskopi fleksibel.
b) Pemasangan selang nasogastrik untuk mengkaji tingkat
pendarahan.
c) Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan
duodenum) untuk melihat adanya varises pada 1/3 distal esofagus,
kardia dan fundus lambung setelah hematemesis terjadi.
d) Angiografi apabila tidak terkaji melalui endoskopi.
3) Perawatan definitif
a) Terapi endoskopi
Pemeriksaan endoskopi dilaksanakan sedini mungkin untuk
mengetahui secara tepat sumber perdarahan, baik yang berasal
dari esofagus, lambung, maupun duodenum.
b) Skleroterapi merupakan sebuah cara atau metode yang dipakai

untuk mengobati varises atau spider veins dengan cara
menyuntikkan cairan khusus ke pembuluh vena agar menyusut.

c) Bilas lambung
(1) Dilakukan selama periode pendarahan akut
(2) Bilas lambung dengan 1000-2000 ml air atau normal salin
steril dalam suhu kamar dimasukkan menggunakan
nasogastrotube (NGT) dan kemudian dikeluarkan kembali .
(3) Bilas lambung dengan menggunakan es tidak dianjurkan
karena dapat menyebabkan perdarahan.
(4) Irigasi lambung dengan cairan normal saline agar
menimbulkan vasokontriksi, setelah diabsorbsi lambung
(5) Pasien akan berisiko mengalami aspirasi lambung karena
pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik
karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas.
Pemantauan distensi lambung dengan membaringkan pasien
kemudian meninggikan kepala agar mencegah refluk isi
lambung.
d) Pemberian pitresin
Pemberian pitresin dilakukan apabila bilas lambung atau
skleroterapi tidak berpengaruh, obat ini akan menurunkan tekanan
vena porta sehingga aliran darah akan menurun dengan dosis 0,2-
0,6 unit/menit. Pitresin juga akan menyebabkan kontriksi
pembuluh darah dan menyeimbangan cairan dalam tubuh.
e) Mengurangi asam lambung
Menurunkan keasaman sekresi lambung dengan obat histamine
(H2) antagonistic seperti simetidin, ranitidine hidrokloride,
famotidin, dan antasida. Dosis tunggal akan menurunkan sekresi
asam selama hampir 5 jam.
4) Memperbaiki Status Hipokoagulasi
Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aqua mephyton) 10
mg melalui im atau iv dengan lambat untuk mengembalikan masa
protombin menjadi normal.

5) Balon Tamponade
Sebaiknya balon tamponade dilakukan sesudah penderita tenang dan
kooperatif, sehingga bisa dijelaskan mengenai prosedur tindakan.
Terdapat bermacam-macam balon tamponade antara lain tube
sangstaken-blakemore, minnesoata, linton-nachlas yang mana dapat
berfungsi untuk mengontrol pendarahan gastrointestinal bagian atas
akibat varises esofagus.
6) Terapi Pembedahan
(a) Reseksi lambung (antrektomi)
(b) Gastrektomi
(c) Gastroenrostomi
(d) Vagotomi
(e) Operasi dekompresi hipertensi porta.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Smeltzer dan Bare (2013) serta Bararah dan Jauhar (2013)
penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien dengan
hematemesis melena antara lain sebagai berikut:
1) Pengaturan Posisi
a) Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti
batuk akan meningkatkan tekanan intra abdomen sehingga
perdarahan berlanjut.
b) Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk mengurangi aliran
darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esofagus.
2) Pemasangan NGT
Tujuannya adalah untuk aspirasi cairan lambung, bilas lambung
dengan air, serta pemberian obat-obatan seperti antibiotik untuk
menetralisir lambung.

3) Bilas Lambung
NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya
dan menilai perdarahan serta menjaga agar lambung tetap kosong.
Darah tidak boleh dibiarkan berada dalam lambung karena akan
masuk ke intestine dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan
ammonia yang akan diserap ke dalam aliran darah dan akan
menimbulkan kerusakan pada otak.
4) Pengaturan Diit
Pasien dianjurkan untuk berpuasa sekurang-kurangnya sampai 24 jam
setelah perdarahan berhenti. Penderita mendapat nutrisi secara
parenteral total sampai perdarahan berhenti. Setelah 24-48 jam
perdarahan berhenti, dapat diberikan diit makanan cair. Terapi total
parenteral yang dapat digunakan seperti tutofusin 500 ml, triofusin E
1000, dan aminofusin hepar L 600.
5) Lubang hidung harus segela diperiksa, dibersihkan dan diberi
pelumas untuk mencegah area penekanan yang disebabkan area
penekanan oleh selang.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi Pasien
Umumnya berisikan nama, nomor rekam medik, tempat tanggal lahir,
jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS,
dan diagnosa medis. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa
pasien yang dihadapi adalah pasien yang dimaksud, selain itu identitas
diperlukan untuk data penelitian, asuransi, dan lain sebagainya (Sudoyo,
2009).

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga pasien
pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menulis keluhan
utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien akan
mengalami hal tersebut (Sudoyo, 2009).
Pasien dengan hematemesis melena perlu ditanyakan tentang

perdarahan yang timbul apakah mendadak dan banyak, atau sedikit
tetapi terus menerus, apakah timbul perdarahan yang berulang, serta
sebelumnya pernah mengalami perdarahan atau tidak. Biasanya
pasien akan mengeluh muntah darah yang tiba-tiba dalam jumlah
yang banyak, berwarna kehitaman dan tidak membeku karena sudah
tercampur dengan asam lambung, nyeri pada daerah epigastrium
apabila mengalami tukak lambung, namun apabila disebabkan karena
pecahnya varises esofagus tidak mengeluh nyeri atau pedih pada
epigastrium, BAB berwarna gelap, dan badan terasa lemah akibat
kehilangan banyak darah (Hadi, 2013).
2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis,
terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum
keluhan utama sampai pasien datang berobat. Biasanya pasien akan
mengalami nyeri pada daerah epigastrium, namun pada pasien dengan
penyebab varises esofagus biasanya tidak mengalami nyeri, mual,
muntah darah dengan warna yang gelap atau lebih terang dengan
volume yang banyak, biasanya dengan frekuensi sering dan tiba-tiba,
BAB berdarah dengan warna lebih gelap, pusing, sesak nafas, dan
badan terasa lemah. Pasien juga akan terlihat pucat, membrane

mukosa kering dan pucat, turgor kulit buruk, intake dan output cairan
tidak seimbang.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-
kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita
dengan penyakitnya sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah
mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani
operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan,
apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah
dikonsumsi seperti steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan
apabila pasien pernah mengalami pemeriksaan maka harus dicatat
dengan seksama hasilnya (Sudoyo, 2009).
Biasanya pada pasien yang mengalami hematemesis dan melena

memiliki riwayat penyakit hepatitis, penyakit hati menahun, sirosis,
penyakit lambung, pemakaian obat-obatan ulserogenik, alkoholisme,
dan penyakit darah seperti leukemia, hemophilia, dan ITP (Hadi,
2013).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga penting untuk mencari kemungkinan
penyakit herediter atau penyakit infeksi. Biasanya pasien memiliki
riwayat keluarga yang mengalami kelainan pada sistem pencernaan,
seperti kanker lambung, gastritis, atau penyakit penyerta yang dapat
memperburuk kondisi seperti penyakit darah dan penyakit pada hati
seperti hepatitis dan sirosis. Kemudian dikaji juga kebiasaan anggota
keluarga yang memicu penyakit ini seperti alkohol (Sudoyo, 2009).

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, dapat diperhatikan bagaimana
keadaan umum pasien melalui ekspresi wajahnya dan tanda-tanda
spesifik lainnya. Keadaan umum pasien dapat dibagi atas tampak
sakit ringan, sakit sedang atau sakit berat. Keadaan umum pasien
seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam keadaan
darurat atau tidak seperti menilai apakah pasien sudah
memperlihatkan tanda-tanda syok atau belum. Biasanya keadaan
umum pasien dengan hematemesis melena lemah karena kekurangan
cairan dalam jumlah yang cukup banyak (Sudoyo, 2009).
2) Kesadaran
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat
reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual, auditor maupun
taktil. Seorang yang sadar dapat tertidur tetapi akan bangun apabila
dirangsang. Biasanya pasien akan datang dengan tingkat kesadaran
yang baik namun beberapa juga datang dengan kesadaran yang
menurun atau sinkop. Sinkop merupakan penurunan kesadaran
sementara yang berhubungan dengan penurunan aliran darah di otak.
Sinkop berhubungan dengan kolaps postural dan dapat menghilang
tanpa gejala sisa. Pasien sirosis hepatis dengan perdarahan cenderung
mengalami koma hepatikum (Sudoyo, 2009).
3) Tanda-tanda Vital
Biasanya terjadi penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah,
peningkatan frekuensi pernafasan serta peningkatan suhu tubuh akibat
kekurangan cairan. Tanda-tanda vital perlu diperhatikan guna menilai
tanda-tanda syok dan anemia pada pasien sehingga apabila pasien
sudah syok perlu diberikan pertolongan untuk mengatasi syoknya
(Sudoyo, 2009).

4) Pemeriksaan Fisik Head to toe
Menurut Bararah dan Jauhar (2013) pemeriksaan head to toe yang
didapatkan pada pasien dengan hematemesis melena sebagai berikut:
a) Kepala
Inspeksi : biasanya bentuk normachepal, tidak ada lesi atau jejas,
kulit kepala kurang bersih
Palpasi : biasanya tidak teraba edema
b) Mata
Inspeksi : biasanya konjungtiva anemis karena penderita
hematemesis melena akan kehilangan darah dalam jumlah yang
cukup banyak, sklera ikterik akibat gangguan pada hati, pupil
isokhor, mata cekung
Palpasi : biasanya tidak teraba edema palpebra
c) Hidung
Inspeksi : biasanya bentuk simetris, tidak ada jejas atau lesi,
tidak ada sumbatan pada jalan nafas, tidak ada cuping hidung
Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan sinus
d) Mulut
Inspeksi : biasanya bibir simetris, mukosa bibir kering dan pucat
terkadang sianosis
e) Telinga
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas atau
lesi, tidak ada cairan dan darah yang keluar
f) Leher
Inspeksi : biasanya tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : biasanya tidak terjadi pembengkakan kelenjar getah
bening dan kelenjar tiroid.

g) Thoraks
(1) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dinding dada, terdapat spider nevi pada pasien sirosis
hepatis
Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : biasanya sonor
Auskultasi : biasanya irama nafas vesikular tanpa ada suara
nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, stridor.
(2) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya pekak pada batas-batas jantung
Auskultasi : biasanya irama jantung regular
h) Abdomen
Inspeksi : biasanya ada asites yang ditandai dengan
distensi abdomen serta umbilicus yang menonjol, adanya spider
nevi dan venektasi di sekitar abdomen
Palpasi : palpasi pada keadaan asites yang masif sulit
dilakukan, metode ballottement dilakukan untuk menilai hati dan
lien, biasanya konsistensi hepar kenyal menandakan sirosis,
terjadi splenomegali, adanya nyeri tekan apabila terjadi tukak
peptik atau gastritis hemoragik.
Perkusi : biasanya timpani
Auskultasi : biasanya terdapat obstruksi usus ditandai
dengan bising usus yang abnormal, bruit dan friction rub terdapat
pada hepatoseluler carcinoma, bising vena merupakan tanda
hipertensi portal atau meningkatnya aliran kolateral di hati.

i) Ekstermitas
Atas : biasanya ada edema sakral, eritema palmaris, CRT < 3
detik, akral teraba dingin, ikterus
Bawah : biasanya ada edema sakral dan pretibial, eritema
palmaris, CRT < 3 detik, akral teraba dingin, ikterus
j) Genitalia
Inspeksi : biasanya tidak terjadi gangguan pada genitalia
d. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Hadi (2013) dalam menegakkan penyebab diagnosa pada pasien
hematemesis melena diperlukan pemeriksaan penunjang diantaranya
adalah:
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Hitung darah lengkap untuk mengetahui penurunan Hb, Ht,
jumlah eritrosit dan peningkatan leukosit.
b) Profil hematologi, untuk mengetahui perpanjangan masa
protombin dan tromboplastin, biasanya terjadi peningkatan.
c) Pemeriksaan kimia darah biasanya menunjukkan peningkatan
kadar BUN, natrium, total bilirubin dan ammonia, serta
penurunan kadar albumin.
d) Elektrolit, untuk mengetahui penurunan kalium serum,
peningkatan natrium, glukosa serum, dan laktat.
e) Gas darah arteri, untuk mengetahui terjadinya alkalosis respiratori
dan hipoksemia, serta gangguan keseimbangan asam basa lainnya.
f) Test faal hati untuk mengetahui kelainan fungsi hati apabila
penderita mengalami sirosis hepatis dengan pecahnya varises
esofagus.
g) Test faal ginjal untuk mengetahui ada tidaknya kelainan fungsi
ginjal.

2) Pemeriksaan Radiologis
a) Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah
esofagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum.
b) Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama
pada 1/3 distal esofagus, kardia, dan fundus lambung untuk
mengetahui ada tidaknya varises sedini mungkin setelah
hematemesis berhenti.
3) Pemeriksaan Endoskopi
a) Untuk menentukan asal dan sumber pendarahan
b) Keuntungan lain yaitu dapat diambil foto, aspirasi cairan dan
biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik, pemeriksaan dilakukan
sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.
2. Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan
NANDA Internasional (2016) :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat
d. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
e. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
ensefalopati
g. Konfusi akut berhubungan dengan proses penyakit
h. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
i. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal

j. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
k. Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan
l. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
m. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis
3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan a. Monitor pernafasan
nafas berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor kecepatan,
dengan penurunan diharapkan pola nafas kedalaman, irama, dan
ekspansi paru pasien efektif dengan kesulitan bernafas
kriteria hasil: 2. Catat pergerakan dada,
a. Status pernafasan ketidaksimetrisan,
1. Frekuensi nafas normal penggunanaan oto bantu
2. Irama nafas normal nafas, dan retraksi pada
3. Menunjukan jalan nafas otot
yang paten 3. Monitor pola nafas
4. Volume tidak normal 4. Auskultasi suara nafas,
5. Saturasi oksigen normal catat adanya suara nafas
6. Tidak ada retraksi tambahan
dinding dada 5. Monitor keluhan sesak
7. Tidak ada penggunaan nafas dan kegiatan yang
otot bantu pernafasan dapat meningkatkan sesak
8. Tidak ada dispnea nafas
9. Tidak ada suara nafas 6. Berikan bantuan terapi
tambahan nebu bila perlu
10. Tidak ada pernafasan
cuping hidung b. Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung,
dan sisa sekresi
b. Tingkat kecemasan 2. Siapkan peralatan oksigen
1. Tidak ada distress dan siapkan humadifier
2. Tidak ada berkeringat 3. Monitor aliran oksigen
dingin 4. Pastikan penggantian
3. Tidak ada gangguan masker atau kanul sesuai
tidur kebutuhan
4. Tidak ada perasaan 5. Sediakan oksigen ketika
gelisah pasien dibawa atau
5. Tidak ada wajah tegang dipindahkan

6. Amati tanda-tanda
hipoventilasi
2 Kekurangan volume Setelah dilakukan a. Manajemen cairan

cairan berhubungan asuhan keperawatan 1. Jaga intake yang akurat
dengan kehilangan diharapkan kekurangan dan catat output
cairan aktif volume cairan teratasi 2. Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil : 3. Monitor hasil laboratorium
a. Keseimbangan cairan yang relevan dengan
1. Tekanan darah dalam retensi cairan
batas normal 4. Monitor indikasi
2. Nadi dalam batas kelebihan/retensi cairan
normal 5. Berikan terapi IV
3. Turgor kulit baik 6. Berikan cairan dengan
4. Keseimbangan untake tepat
output dalam 24 jam 7. Distribusikan cairan
5. Membrane mukosa selama 24 jam
lembab 8. Atur ketersediaan produk
6. Tidak ada asites darah
7. Tidak ada kehausan 9. Persiapkan an lakukan
8. Tidak ada mata cekung pemberian produk darah
b. Keseimbangan b. Manajemen hipovolemi

elektrolit 1. Monitor adanya tanda-
1. Tidak ada penurunan tanda dehidrasi
serum natrium 2. Monitor adanya hipotensi
2. Tidak ada penurunan ortostatik
serum kalsium 3. Monitor adanya sumber
3. Tidak ada penurunan kehilangan cairan seperti
serum klorida perdarahan
4. Tidak ada penurunan 4. Monitor asupan dan
serum magnesium pengeluaran
5. Berikan cairan IV isotonic
yang diresepkan
6. Monitor integritas kulit
7. Sediakan cairan oral untuk
memelihara integritas
membrane mukosa
c. Monitor tanda-tanda
vital
1. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan

2. Monitor kualitas nadi
3. Monitor irama dan tekanan
jantung
4. Monitor adanya sianosis
5. Identifikasi penyebab
perubahan ttv
6. Periksa keakuratan
instrument yang digunakan
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Manajemen asam basa
perfusi jaringan asuhan keperawatan 1. Pertahankan kepatenan
perifer berhubungan diharapkan perfusi akses selang IV
dengan kurang jaringan perifer efektif 2. Monitor gas darah arteri
pengetahuan terhadap dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya kegagalan
faktor pemberat a. Status sirkulasi pernafasan
1. Tekanan darah systole 4. Monitor status
dan diastole dalam batas hemodinamik
normal 5. Monitor kehilangan asam
2. Nadi dalam batas misalnya muntah,
normal pengeluaran NGT
3. Kekuatan nadi tidak 6. Monitor status neurologi
lemah 7. Berikan terapi oksigen
4. Saturasi oksigen normal dengan tepat
5. CRT <3 detik
6. Tidak ada hipotensi b. Perawatan sirkulasi
ortostatik 1. Lakukan penilaian
7. Tidak ada kelelahan sirkulasi perifer (nadi,
8. Tidak ada pucat edema, CRT ,warna dan
suhu ekstermitas)
b. Perfusi jaringan: 2. Berikan agen inotropik
perifer yang sesuai
1. Pengisian kapiler 3. Berikan tranfusi darah
normal yang sesuai
2. Akral di ekstermitas 4. Monitor nilai elektrolit,
normal BUN, dan kreatinin setiap
3. Kekuatan denyut nadi hari
karotis normal
4. Tidak ada nyeri diujung c. Manajemen sensasi
ekstermitas perifer
5. Tidak ada mati rasa 1. Monitor sensasi panas dan
6. Tidak ada kram dan dingin
kelemahan otot 2. Monitor adanya
7. Tidak ada kerusakan parasthesia
kulit 3. Intruksikan pasien dan
keluarga memeriksa

adanya kerusakan kulit
c. Pengetahuan : proses 4. Monitor tromboemboli dan
penyakit tromboplebitis pada vena
1. Mengetahui factor
penyebab dan yang
berkontribusi
2. Mengetahui komplikasi
dari penyakit
3. Mengetahui efek
fisiologis dan
psikososial terhadap
penderita
4 Risiko perdarahan Setelah dilakukan a. Pencegahan perdarahan
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor dengan ketat
gangguan diharapkan pasien risiko terjadinya
gastrointestinal terhindar dari risiko perdarahan
perdarahan dengan 2. Catat nilai Hb dan Ht
kriteria hasil: sebelum dan sesudah
pasien kehilanhan darah
a. Fungsi gastrointestinal 3. Monitor tanda dan gejala
1. Frekuensi BAB normal perdarahan yang menetap
2. Warna, konsistensi, dan 4. Monitor komponen k
jumlah feses normal oagulasi darah (PT, PTT,
3. Warna cairan lambung dan trombosit)
bersih 5. Monitor tanda-tanda vital
4. Tidak ada nyeri perut 6. Pertahankan tetap tirah
dan distensi baring
5. Tidak ada darah pada 7. Berikan produk
feses penggantian darah (FFP)
6. Tidak ada mual 8. Lindungi dari trauma yang
7. Tidak ada hematemesis menyebabkan perdarahan
9. Hindarkan pasien
b. Kontrol risiko konsumsi obat-obatan
1. Mencari informasi seperti aspirin dan
tentang faktor risiko antikoagulan
2. Dapat mengidentifikasi 10. Intruksikan pasien
faktor risiko meningkatkan makanan
3. Memonitor faktor risiko yang mengandung vit.k
yang ada di individu 11. Intruksikan keluarga
4. Memodifikasi gaya memantau tanda-tanda
hidup untuk mengurangi perdarahan dan melapor
faktor risiko sesegera mungkin.
5. Berpartisipasi dalam
skrining kesehatan

6. Dapat mengenali b. Pengurangan perdarahan
perubahan kesehatan gastrointestinal
1. Pertahankan jalan nafas
bila diperlukan
2. Monitor status cairan
3. Berikan cairan iv jika
diperlukan
4. Tes semua sekresi terhadap
adanya perdarahan
5. Dokumentasikan
warna,karakteristik feses
6. Berikan pengobatan misal
vasopressin jika diperlukan
7. Hindari pH lambung yang
terlalu ekstrim
8. Masukan selang NGT
untuk melihat sekresi
9. Lakukan bilas lambung
10. Hindari stress
11. Bangun hubungan yang
mendukung antar pasien
dengan keluarga
12. Koordinasikan tentang
konseling mengenai
perubahan gaya hidup bila
diperlukan.
5 Risiko syok Setelah dilakukan a. Pencegahan syok

berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor adanya respon
hipovolemia diharapkan pasien kompensasi awal syok
terhindar dari risiko 2. Monitor kemungkinan
syok dengan kriteria penyebab hilangnya cairan
hasil : (misalnya drainase
a. Keparahan syok : nasogastrik, muntah,
hipovolemik hematemesis, hematokesia)
1. Tidak ada penurunan 3. Monitor status sirkulasi
nadi 4. Monitor terhadap tanda
2. Tidak ada penurunan dan gejala asites dan nyeri
tekanan darah abdomen
3. Tidak ada nyeri dada 5. Pasang dan pertahankan
4. Tidak ada pucat akes IV sesuai kebutuhan
5. Tidak pernafasan 6. Berikan PRC, FFP atau
dangkal platelet sesuai kebutuhan
6. Tidak ada akral dingin 7. Anjurkan pasien dan

7. Tidak ada penurunan keluarga mengetahui
tingkat kesadaran tanda/gejala syok
8. Anjurkan pasien dan
b. Keparahan kehilangan keluarga mengenai
darah langlah-langkah timbulnya
1. Tidak ada kehilangan syok
darah dari anus
2. Tidak ada hematemesis b. Manajemen syok
3. Tidak ada hemoptysis 1. Monitor TTV dan output
4. Tidak ada kulit dan urin
merman mukosa yang 2. Berikan oksigen sesuai
pucat kebutuhan
5. Tidak ada kecemasan 3. Monitor adanya gejala
6. Tidak ada penurunan gagal nafas
Hb dan Ht 4. Monitor EKG
5. Ambil gas darah arteri
6. Berikan profilaksis DVT,
dan profilaksis terkait
stress ulcers
7. Berikan dukungan emosi
pada pasien dan keluarga
c. Pemberian produk darah

1. Kaji riwayat transfusi
2. Cek kembali produk darah
3. Cek kembali pasien dengan
benar dan kecocokan
dengan produk darah
4. Monitor area IV terkait
phlebitis dan infeksi
5. Intruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
terhadap tranfusi
6. Monitor reaksi transfusi
7. Berikan saline setelah
tranfusi
6 Risiko Setelah dilakukan a. Manajemen edema
ketidakefektifan asuhan keperawatan serebral
perfusi jaringan diharapkan pasien 1. Monitor adanya
serebral berhubungan terhindar dari risiko kebingungan
dengan ensefalopati ketidakefektifan perfusi 2. Monitor status neurologi
jaringan serebral dengan dengan ketat
kriteria hasil: 3. Monitor tanda-tanda vital
a. Status neurologi 4. Monitor status pernafasan

1. Pasien mampu 5. Beri anti kejang sesuai
membuka mata kebutuhan
2. Orientasi kognitif 6. Posisikan kepala sesuai
pasien tidak indikasi
terganggu 7. Monitor intake output
3. Komunikasi tepat
dengan situasi b. Pengaturan
4. Mematuhi perintah hemodinamik
5. Tidak ada kejang 1. Lakukan penilaian
6. Tidak ada stupor komprehensif terhadap
7. Tidak ada hemodinamik
penurunan 2. Lakukan pemeriksaan fisik
kesadaran berkala
3. Monitor adanya tanda
b. Status sirkulasi gejalapada status perfusi
1. Tekanan darah 4. Monitor resistensi sistemik
systole dan diastole pembuluh darah
normal 5. Monitor edema
2. Tekanan vena sentral
normal
3. Kekuatan nadi
adekuat
4. Hasil AGD normal
5. Tidak ada pucat
7 Konfusi akut Setelah dilakukan a. Manajemen halusinasi
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Pertahankan lingkungan
proses penyakit diharapkan pasien yang aman
terhindar dari risiko 2. Pertahankan rutinitas yang
syok dengan kriteria konsisten
hasil : 3. Berikan obat antiansietas
a. Orientasi kognitif 4. Berikan keamaan dan
1. Mampu kenyamanan
mengidentifikasi diri 5. Tingkatkan komunikasi
sendiri yang jelas dan terbuka
2. Mampu 6. Tentukan caregiver setiap
mengidentifikasi hari
orang lain
3. Mampu b. Pemberian pengobatan
mengidentifikasi 1. Cek riwayat alergi obat
tempat dan lokasi 2. Tinggalkan narkotik dan
saat ini obat-obat yang dibatasi
3. Berikan antibiotic untuk
b. Tingkat agitasi menetralisir lambung
1. Tidak ada kesulitan 4. Monitor tanda vital

dalam memproses sebelum dan sesudah
informasi pemberian obat
2. Tidak ada gelisah 5. Berikan kebutuhan
3. Tidak ada frustasi kenyamanan
4. Tidak ada marah dan 6. Dokumentasikan respon
mondar-mandir pasien
5. Tidak ada kejang
6. Tidak ada aktivitas
berulang
8 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan 1. Tentukan status gizi pasien
kebutuhan tubuh diharapkan 2. Identifikasi alergi dan
berhubungan dengan ketidakseimbangan intoleransi terhadap
kurang asupan nutrisi kurang dari makanan
makanan kebutuhan tubuh teratasi 3. Atur diit yang diperlukan
dengan kriteria hasil: 4. Beri obat-obatan sebelum
a. Status nutrisi : asupan makan seperti antiemeik
makanan dan cairan 5. Anjurkan diit pasien sesuai
1. Asupan makanan secara kebutuhan
oral adekuat 6. Monitor kalori dan asupan
2. Asupan cairan secara nutrisi
oral adekuat
3. Asupan cairan IV b. Monitor nutrisi
adekuat 1. Timbang BB pasien
4. Asupan nutrisi 2. Identifikasi adanya
parenteral adekuat penurunan BB
5. Tidak ada mual dan 3. Monitor turgor kulit
muntah 4. Monitor adanya mual
muntah
b. Nafsu makan 5. Identifikasi perubahan
1. Peningkatan keinginan nafsu makan
untuk makan 6. Monitor pucat pada
2. Peningkatan rangsangan konjungtiva
untuk makan 7. Lakukan kemampuan
3. Intake makanan adekuat menelan
8. Tentukan faktor yang
mempengaruhi nutrisi
9 Mual berhubungan Setelah dilakukan a. Manajemen Mual
dengan iritasi asuhan keperawatan 1. Dorong pasien belajar
gastrointestinal diharapkan mual dapat strategi mengatasi mual
teratasi dengan kriteria sendiri
hasil: 2. Dapatkan riwayat diet
a. Kontrol mual dan pasien
muntah 3. Evaluasi dampak dari

1. Dapat mengenali onset pengalaman mual
mual 4. Kendalikan faktor
2. Dapat mengenali lingkungan yang dapat
stimulus pencetus menyebabkan mual
muntah 5. Ajarkan penggunan teknik
3. Dapat menghindari non farmakologi seperti
faktor penyebab relaksasi
4. Dapat menggunakan 6. Tingkatkat istirahat dan
obat antiemetik tidur yang cukup
5. Dapat melaporkan 7. Dorong pola makan yang
gejala yang tidak dapat sedikit
dikontrol 8. Monitor asupan makanan
6. Melaporkan mual, 9. Berikan informasi
muntah, dan muntah mengenai mual
yang dapat dikontrol
b. Manajemen muntah
b. Kontrol gejala 1. Kaji emesis terkait dengan
1. Dapat memantau warna, konsistensi, adanya
timbulnya gejala darah, dan waktu
2. Dapat memantau 2. Ukur atau perkirakan
keparahan gejala volume emesis
3. Dapat melakukan 3. Pastikan obat antiemetic
tindakan pencegahan untuk pencegahan muntah
4. Dapat melakukan 4. Kurangi factor pemicu
tindakan mengurangi 5. Posisikan untuk mencegah
gejala aspirasi
5. Dapat melaporkan 6. Lakukan pembersihan
gejala yang timbul mulut dan hidung
7. Pemberian cairan secara
c. Status bertahap
kenyamanan:fisik 8. Monitor efek manajemen
1. Dapat mengontrol muntah
gejala
2. Dapat melaporkan c. Manajemen pengobatan
kenyamanan 1. Tentukan obat yang
3. Tidak mual dan muntah diperlukan dan kelola
4. Intake makanan dan sesuai resep
cairan adekuat 2. Monitor mengenai efek
5. Tidak ada pusing terapi obat
6. Tidak ada sesak nafas 3. Pantau mengenai regimen
pengobatan
4. Kaji ulang pasien dan
keluarga mengenai jenis
dan jumlah obat yang

dikonsumsi
5. Berikan informasi
mengenai efek samping
obat
10 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Manajemen nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
agen cidera biologis diharapkan nyeri komprehensif yang
teratasi kriteria hasil: meliputi lokasi,
a. Kontrol nyeri karakteristik, frekuensi,
1. Mengenali kapan nyeri kualitas, intensititas nyeri
terjadi 2. Gunakan komunikasi
2. Menunjukan faktor terapeutik untuk
penyebab nyeri mengetahui pengalaman
3. Menunjukkan nyeri
menggunakan tindakan 3. Gali bersama faktor-faktor
pengurangan tanpa yang memperberat nyeri
analgetik 4. Beri informasi mengenai
4. Melaporkan perubahan nyeri seperti penyebab
gejala nyeri 5. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
b. Tingkat nyeri seperti relaksasi
1. Melaporkan tidak ada 6. Evaluasi keefektifan dari
nyeri tindakan pengontrolan
2. Tidak ada mengerang nyeri
dan meringis 7. Dukung istirahat/tidur
3. Tidak ada ketegangan
otot c. Pengurangan kecemasan
4. Tidak ada ekspresi 1. Gunakan pendekatan yang
wajah nyeri tenang
2. Berikan informasi terkait
c. Tingkat kecemasan diagnosis dan perawatan
1. Tidak ada distress 3. Dorong keluarga
2. Tidak ada berkeringat menemani pasien
dingin 4. Bantu mengidentifikasi
3. Tidak ada gangguan situasi yang memicu
tidur kecemasan
4. Tidak ada perasaan 5. Kaji tanda verbal dan non
gelisah verbal dari
5. Tidak ada wajah tegang ketidaknyamanan
d. Pemberian analgesik
1. Cek perintah pengobatan
2. Cek riwayat alergi obat
3. Pilih dan kombinasikan

analgesik yang sesuai
4. Evaluasi keefektifan
analgesik dengan interval
yang teratur
5. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping
11 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan c. Terapi aktivitas
behubungan dengan asuhan keperawatan 1. Bantu pasien untuk
kelemahan diharapkan aktivitas memilih aktivitas dan
pasien terpenuhi dengan pencapaian tujuan melalui
kriteria hasil : aktivitas yang konsisten
a. Kelelahan : efek yang 2. Bantu pasien memperoleh
menganggu sumber-sumber yang
1. Tidak ada malaise diperlukan untuk aktivitas
2. Tidak ada lethargi yang dilakukan
3. Tidak ada gangguan 3. Bantu pasien dan keluarga
aktifitas fisik mengidentifikasi
4. Tidak ada gangguan kelemahan
rutinitas 4. Intruksikan pasien dan
keluarga mempertahankan
b. Perawatan Diri : fungsi dan kesehatan
Aktivitas sehari-hari terkait sosial, spiritual, dsn
1. Mampu berpindah dan kognisi
memposisikan diri 5. Intruksikan pasien dan
2. Mampu makan dengan keluarga beradaptasi
mandiri dengan lingkungan
3. Mampu berpakaian 6. Bantu memenuhi aktifitas
4. Mampu melakukan sehari-hari pasien
kebersihan badan dan 7. Ciptakan lingkungan yang
mulut aman
8. Bantu pasien dan keluarga
mengevaluasi kemampuan
pasien dalam beraktifitas.
d. Manajemen energi
1. Kaji status fisiologis pasien
terhadap kelelahan
2. Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
3. Pilih intervensi yang
mengurangi kelelahan
4. Tentukan jenis dan banyak

aktifitas yang dilakukan
5. Monitor intake nutrisi
untuk mengetahui sumber
energy
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
mengenai asupan energi
yang sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan tirah baring
dan waktu istirahat pasien
8. Lalukan ROM pasif/aktif
9. Ajarkan pasien untuk
mnghubungi petugas
kesehatan apabila
kelelahan tidak berkurang
12 Risiko cidera Setelah dilakukan a. Manajemen lingkungan :

berhubungan dengan asuhan keperawatan keselamatan
gangguan psikologis diharapkan risiko cidera 1. Identifikasi kebutuhan
teratasi dengan kriteria kemanan pasien
hasil : berdasarkan fungsi fisik
a. Kejadian jatuh dan kognitif serta riwayat
1. Tidak ada jatuh saat perilaku di masa lalu
berdiri 2. Identifikasi hal-hal yang
2. Tidak ada jatuh saat membahayakan di
berjalan lingkungan
3. Tidak ada jatuh di 3. Modifikasi lingkungan
tempat tidur untuk meminimalkan
4. Tidak ada jatuh saat bahaya
dipindahkan 4. Gunakan peralatan
perlindungan
b. Kepuasan klien :
keamanan b. Pencegahan jatuh
1. Pasien puas dengan 1. Identifikasi kekurangan
penggunaan alat-alat baik kognitif atau fisik dari
keamanan untuk pasien
mencegah cidera 2. Identifikasi karakteristik
2. Pasien puas dengan dari lingkungan
bantuan dengan 3. Kaji ulang riwayat jatuh
pemindahan 4. Monitor kemampuan
3. Pasien puas dengan berpindah
bantuan ambulasi 5. Sediakan pencahayaan
4. Pasien puas dengan yang cukup
bantuan eliminasi 6. Sediakan pengawasan yang

5. Pasien puas dengan ketat
bantuan mandi 7. Gunakan tempat tidur yang
dapat membatasi gerakan
13 Kelebihan volume Setelah dilakukan a. Manajemen hipervolemia
cairan berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor pola pernafasan
dengan retensi cairan diharapkan kelebihan untuk mengetahui adanya
volume cairan teratasi edema serebral
dengan kriteria hasil : 2. Monitor hasil laboratorium
a. Keseimbangan cairan 3. Monitor intake dan output
1. Tekanan darah dalam 4. Batasi intake secara bebas
batas normal pada pasien hyponatremia
2. Nadi dalam batas 5. Tingkatkan integritas kulit
normal 6. Batasi asupan natrium
3. Turgor kulit baik
4. Keseimbangan untake b. Monitor elektrolit
output dalam 24 jam 1. Monitor serum albumin
5. Membrane mukosa dan kadar protein total
lembab 2. Kenali dan laporkan
6. Tidak ada asites adanya ketidakseimbangan
7. Tidak ada kehausan elektrolit
8. Tidak ada mata cekung 3. Monitor
ketidakseimbangan asam
b. Keseimbangan basa
elektrolit 4. Identifikasi tanda gejala
1. Tidak ada penurunan hiperkalemia seperti mual
serum natrium muntah, kelemahan, kram
2. Tidak ada penurunan abdomen, dll)
serum kalsium 5. Identifikasi tanda gejala
3. Tidak ada penurunan hipernatremia seperti
serum klorida kehausan, membrane
4. Tidak ada penurunan mukosa kering, bingung
serum magnesium dan perubahan mental
6. Berikan diit yang sesuai
7. Konsultasikan dengan
dokter apabila kondisi
ketidaksiembangan cairan
dan elektrolit memburuk
Tabel 2.1 Perencanaan Keperawatan
Sumber : NANDA Internasional, (2016); Nursing Intervensions Classification (NOC)

(2016); Nursing Outcome Classification (NIC) (2016)

BAB III
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang
dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu
keadaan secara objektif dengan pendekatan studi kasus yaitu studi yang
mengeksplorasi suatu masalah dengan batasan terperinci, memiliki pengambilan
data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi (Saryono,
2013). Hasil penelitian ini adalah deskripsi asuhan keperawatan pada pasien
dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis di Ruang Penyakit Dalam RSUP
Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.
B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dimulai dari bulan Januari sampai bulan Juni tahun 2017.
Penelitian studi kasus pada pasien dengan hematemesis melena dilakukan selama
7 hari pada tanggal 18 Mei 2017 hingga 24 Mei 2017 di Ruang Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
C. Subjek Penelitian
1. Populasi
Populasi adalah keseluruhan sumber data yang diperlukan dalam suatu
penelitian (Saryono, 2013). Populasi dari penelitian ini adalah pasien-pasien
dengan diagnosa hematemesis melena ec sirosis hepatis di Ruang Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.
2. Sampel
Sampel adalah suatu objek yang diteliti yang mewakili suatu populasi.
Pemilihan partisipan mengacu pada teknik purposive sampling yaitu teknik
pengambilan sampel yang bertujuan mengambil sampel tidak berdasarkan
strata, kelompok atau acak tetapi berdasarkan pertimbangan / tujuan tertentu

(Saryono, 2013). Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan
dengan memilih dua orang pasien dengan kriteria inklusi sebagai berikut :
a. Pasien dengan tingkat kesadaran yang baik
b. Pasien dan keluarga bersedia menjadi responden
Sedangkan kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah :

a. Pasien yang pulang atau meninggal sebelum 5 hari rawatan
D. Alat / Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen pengumpulan data yang digunakan berupa format tahapan proses
keperawatan medikal bedah mulai dari pengkajian sampai evaluasi (terlampir).
Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik dengan
menggunakan alat berupa tensimeter, stetoskop, termometer, timbangan,
penlight, observasi langsung, dan studi dokumentasi (Saryono, 2013). Proses
keperawatan menurut Poter dan Perry (2012) meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian
dilakukan ketika pasien baru masuk pertama kalinya di fasilitas kesehatan
(rumah sakit). Bentuk umum yang digunakan dalam dormat pengkajian
sebagai berikut:
a. Format anamnesa
Format tanya jawab berupa pertanyaan-pertanyaan yang bersifat umum
terdiri dari identitas pasien seperti nama, tempat tanggal lahir,
pendidikan, pekerjaan, agama, alat identifikasi penanggung jawab,
riwayat kesehatan, kebutuhan dasar, data psikologis, data ekonomi sosial,
data spiritual, dan data lingkungan tempat tinggal.

b. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan dilakukan secara terus menerus selama proses
keperawatan diberikan, sehingga data ini merupakan data yang up to
date. Data ini dapat dicatat dalam format tertentu yang disebut dengan
flow sheet, contoh dalam pengkajian lanjutan adalah pengkajian tanda-
tanda vital yang diambil dalam periode tertentu. Format flow sheet
memungkinkan perawat melihat perubahan pada kondisi pasien di
periode yang berbeda.
c. Pengkajian ulang
Pengkajian ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan. Pengkajian ini
dapat ditulis pada format catatan keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Diagnosa dapat ditegakkan
jika data-data yang telah ada dianalisa. Kegiatan pendokumentasian diagnosa
keperawatan sebagai berikut:
a. Analisa data
Analisa data mencakup data pasien, masalah, dan penyebabnya. Data
pasien terdiri atas data subjektif yaitu data yang didapat saat interaksi
dengan pasien, dan keluhan pasien, sedangkan data objektif adalah data
yang diperoleh dari hasil pengamatan dan pemeriksaan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosa
keperawatan adalah problem, etiologi dan symptom, Format diagnosa
keperawatan terdiri dari nama pasien, nomor rekam medik, diagnosa
keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah, serta tanggal dan
paraf dipecahkannya masalah.

3. Rencana tindakan keperawatan
Rencana tindakan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan
diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya
kebutuhan pasien. Rencana asuhan keperawatan terdiri dari beberapa
komponen diantaranya diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, dan
intervensi keperawatan.
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan dilakukan dan disesuaikan, terdiri dari hari dan
tanggal dilakukan implementasi keperawatan, diagnosa keperawatan,
tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan, dan tanda tangan
yang melakukan implementasi keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah membandingkan data subjek dan objek yang
dikumpulkan dari pasien, perawat lain, dan keluarga untuk menentukan
tingkat keberhasilan dalam memenuhi hasil yang diharapkan yang ditetapkan
selama perencanaan. Evaluasi terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik,
hari dan tanggal, diagnosa keperawatan, evaluasi keperawatan, dan paraf
yang mengevaluasi tindakan keperawatan.
E. Cara Pengumpulan Data
Dalam penelitian kualitatif terdapat banyak cara yang dipakai untuk

mengumpulkan data. Teknik pengumpulan data menggunakan multi sumber
bukti. Peneliti akan menggunakan observasi partisipatif, wawancara mendalam,

dan dokumentasi untuk sumber data yang sama secara serempak (Sugiyono,
2012).
1. Observasi Partisipatif
Observasi partisipatif adalah metode pengumpulan data yang digunakan
untuk menghimpun data penelitian melalui pengamatan dan penginderaan
dimana observer atau penelitian benar-benar terlibat dalam keseharian
responden.
2. Wawancara
Wawancara merupakan alat atau pembuktian terhadap informasi atau
keterangan yang diperoleh sebelumnya. Teknik wawancara yang digunakan
dalam penelitian kualitatif adalah wawancara mendalam. Wawancara
mendalam (in-depth interview) merupakan proses memperoleh keterangan
untuk tujuan penelitian dengan cara tanya jawab dengan saling bertatap muka
antara pewawancara dengan informan atau orang yang diwawancara, dengan
atau tanpa menggunakan pedoman (guide) wawancara, dimana pewawancara
dan informan terlibat dalam kehidupan sosial yang relatif lama.
3. Pemeriksaan
Penelitian di bidang kesehatan menggunakan banyak jenis pemeriksaan yang
dapat dilakukan seperti pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan kedokteran khusus (EKG, EGD, EEG, CT-Scan, foto rontgen,
USG, dan lain-lain). Pemeriksaan ini memegang peranan yang penting dalam
pengumpulan data. Kelainan klinis dapat dikumpulkan dari hasil pemeriksaan
fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
4. Dokumentasi
Dokumen merupakan catatan peristiwa yang sudah berlalu. Dokumen bisa
berbentuk tulisan, gambar, atau karya-karya monumental dari seseorang.
Dalam penelitian ini menggunakan dokumen dari RS untuk menunjang
penelitian yang akan dilakukan.

Adapun langkah-langkah pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti
adalah:
a) Peneliti meminta izin penelitian dari institusi asal peneliti yaitu Poltekkes
Kemenkes Padang.
b) Meminta izin ke pihak RS
c) Mendatangi responden dan menjelaskan tentang tujuan penelitian
d) Informed Consent diberikan kepada responden
e) Responden menandatangani Informed Consent, peneliti meminta waktu
responden untuk melakukan asuhan keperawatan.
F. Jenis-Jenis Data
1. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung dari pasien seperti
pengkajian kepada pasien, meliputi identitas pasien, riwayat kesehatan
pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap
pasien.
2. Data Sekunder
Data sekunder merupakan sumber data penelitian yang diperoleh langsung
dari keluarga pasien, rekam medis dan Ruangan Interne Pria RSUP Dr. M.
Djamil Padang.
G. Rencana Analisis
Analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua temuan
pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori
keperawatan pada kedua pasien dengan hematemesis melena. Data yang telah
didapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian,
penegakkan diagnosa, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai
mengevaluasi hasil tindakan akan dinarasikan dan melihat perbedaan antara
partisipan 1 dengan partisipan 2, kemudian dibandingkan dengan teori asuhan
keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena. Analisa yang dilakukan

adalah untuk menentukan apakah ada kesesuaian antara teori yang ada dengan
kondisi pasien.

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan pada tanggal 18 mei 2017 hingga 24 mei 2017 di RSUP Dr.
M. Djamil Padang tepatnya di IRNA Non Bedah penyakit dalam yang terdiri dari
ruang HCU, ruang penyakit dalam pria, dan penyakit dalam wanita. Pengkajian
dan observasi dilakukan pada dua orang pasien yaitu Tn.A dan Tn.N. Penelitian
pada Tn. A (partisipan 1) dilakukan di penyakit dalam pria yang terdiri dari wing
A dan wing B. Kapasitas penampungan tempat tidur pasien adalah sebanyak 44
tempat tidur di wing A dan 46 tempat tidur di wing B. Ruang penyakit dalam
dipimpin oleh seorang karu yang dibantu oleh 4 katim di masing-masing wing.
Di bawah katim ada 12 perawat pelaksana yang dibagi menjadi 3 shift, pagi,
siang dan malam. Perawat yang berpendidikan S1 ada 2 orang, yaitu karu dan
salah satu katim. Sementara itu perawat yang berpendidikan D3 sebanyak 19
orang.
Penelitian pada Tn.N (partisipan 2) dilakukan di ruang HCU yang terdiri dari 10
tempat tidur di wing A dan 10 tempat tidur di wing B. Ruang HCU dipimpin oleh
seorang karu yang dibantu juga oleh 4 katim.
B. Hasil Penelitian
Penelitian yang dilakukan di IRNA Non Bedah penyakit dalam melibatkan 2
partisipan yang berjenis kelamin laki-laki dan memiliki diagnosa medis yang
sama yaitu hematmesis melena ec sirosis hepatis post nekrotik stadium
dekompensata + ensefalopaty hepatikum grade 2 + bronkopneumonia.
Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara langsung dengan partisipan
dan keluarga, observasi kondisi partisipan dan melalui studi dokumentasi pada
status pasien.

1. Pengkajian
Tn.A (Partisipan 1) merupakan seorang laki-laki berumur 50 tahun, masuk
dengan diagnosa medis Hematemesis Melena ec pecah varises esofagus ec
sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum
grade II + bronkopneumonia. Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang
melalui IGD rujukan dari RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei 2017 pukul 20.00
WIB dengan keluhan muntah darah dan BAB berwarna seperti aspal dan
lengket, perut membesar, batuk dan sesak nafas. Pasien sempat mengalami
penurunan kesadaran, meracau dan tidak komunikatif. Saat dilakukan
pengkajian pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada perutnya,
tubuhnya terasa lemah, mengalami penurunan nafsu makan, BAB masih
hitam dan sulit untuk beraktivitas. Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan
diagnosa sirosis hepatis, pasien merupakan perokok berat. Pasien tidak
memiliki anggota keluarga yang pernah menderita penyakit hepatitis atau
penyakit keturunan lainnya.
Tn.N (Partisipan 2) seorang laki-laki berumur 66 tahun, masuk dengan

diagnosa medis Hematemesis Melena ec pecah varises esofagus ec sirosis
hepatis post nekrotik stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum grade
II + bronkopneumonia. Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui
IGD rujukan dari Semen Padang Hospital tanggal 11 Mei 2017 pukul 08.00
WIB dengan keluhan muntah darah berwarna kehitaman, batuk berdahak,
sesak nafas, penurunan nafsu makan dan pasien mengalami penurunan
kesadaran semenjak 1 hari sebelum masuk RS. Saat dilakukan pengkajian
pasien sudah sadar, pasien mengeluh nafasnya sesak, tubuhnya terasa lemah,
kesulitan BAB dan warnanya masih hitam, dan sulit untuk beraktivitas.
Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hepatitis. pasien bukan
seorang perokok berat dan peminum alkohol. Pasien memiliki anggota
keluarga yang pernah menderita penyakit hepatitis yaitu adik kandungnya.
Pengkajian lebih lanjut pada tabel 4.1.

Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan
Asuhan Keperawatan Partisipan 1 Partisipan 2

Keluhan Utama Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil
Padang melalui IGD rujukan dari Padang melalui IGD rujukan dari
RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei Semen Padang Hospital tanggal 11
2017 pukul 20.00 WIB dengan Mei 2017 pukul 08.00 WIB dengan
keluhan muntah darah dengan keluhan muntah darah berwarna
frekuensi 2 kali dalam sehari ± kehitaman dengan frekuensi 3 kali
segelas dan BAB berwarna seperti dalam sehari semenjak 1 hari
aspal dan lengket dengan frekuensi sebelum masuk RS, batuk
3x dalam sehari semenjak 1 hari berdahak, sesak nafas dan
sebelum masuk RS, perut membesar penurunan nafsu makan semenjak
semenjak 2 hari sebelum masuk RS, 1 minggu sebelum masuk RS dan
batuk dan sesak nafas semenjak 2 pasien mengalami penurunan
hari sebelum masuk RS, dan pasien kesadaran, dengan GCS 8.
mengalami penurunan kesadaran,
GCS 10, meracau dan tidak
komunikatif.
Keluhan saat dikaji Pada saat dilakukan pengkajian pada Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 18 mei 2017 pukul 10.00 pada tanggal 19 mei 2017 pukul
WIB pasien sudah sadar, pasien 10.00 WIB pasien sudah sadar,
mengeluh nyeri pada bagian pasien mengeluh badannya lemah
perutnya yang membesar, nyeri dan sulit untuk beraktivitas. Pasien
terasa hilang timbul dan bertambah mengatakan nafasnya terasa sesak.
apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien jugan mengatakan kesulitan
Pasien mengatakan nyeri dengan BAB sejak masuk rumah sakit,
skala 5-6 selama lebih kurang 2 BAB warna hitam, dan perutnya
menit dan tidak menyebar ke bagian terasa kembung.
lain. Pasien mengatakan nafsu
makannya juga menurun dan
terkadang mual. Pasien mengatakan
susah untuk beraktifitas dan susah
tidur karena nyeri pada perutnya.
Pasien mengeluh BABnya masih
berwarna hitam dan lengket.
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan sekitar 3 bulan Pasien mengatakan sebelumnya
Dahulu yang lalu pernah dirawat di RSUD tidak pernah menderita penyakit
Sijunjung dengan diagnosa sirosis seperti yang dideritanya sekarang,
hepatis. Pasien merupakan seorang atau mengalami penyakit hepatitis.
perokok berat, pasien sudah memiliki Pasien tidak merokok dan tidak
kebiasaan merokok semenjak usia 17 pernah mengonsumsi alkohol.
tahun. Biasanya pasien bisa Pasien tidak memiliki riwayat

menghabiskan sebungkus hingga dua pengobatan sebelumnya.
bungkus rokok setiap harinya. Pasien
mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit hepatitis.
Pasien tidak pernah mengonsumsi
alkohol, dan tidak memiliki riwayat
pengobatan sebelumnya.
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
Keluarga anggota keluarganya yang pernah anggota keluarganya yang pernah
menderita penyakit seperti yang menderita penyakit seperti yang
dialaminya sekarang atau penyakit dialaminya sekarang. Namun
hepatitis. Pasien juga mengatakan pasien mengatakan adik
tidak ada anggota keluarganya yang kandungnya menderita penyakit
menderita penyakit keturunan seperti hepatitis. Pasien mengatakan tidak
diabetes melitus, jantung, asma, ada anggota keluarganya yang
hipertensi. memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti diabetes melitus,
jantung, asma, dan hipertensi.
Pola Aktivitas Sehari- Ketika sakit pasien makan dan Ketika sakit pasien makan dan
hari minum melalui NGT, pasien minum melalui NGT dan
mendapat diit mc DH 1 frekuensi 3 x sebelumnya pasien juga
dalam sehari sebanyak 300 cc, pasien dipuasakan, pasien mendapat diit
minum 1-2 gelas dalam sehari sekitar mc DH 1 frekuensi 3 x dalam
200 cc. Pasien mengatakan BAB 2 x sehari sebanyak 300cc, pasien
sehari berwarna hitam sebanyak ± minum 1-2 gelas dalam sehari
300 cc , sekitar lengket, konsistensi sekitar 200 cc. Pasien mengatakan
lunak dan BAK melalui kateter BAB agak sulit, berwarna hitam,
berwarna kuning pekat dengan lengket, konsistensi lunak, ± 200
volume sekitar 1000 cc dalam sehari. cc. BAK melalui kateter berwarna
pasien mengatakan sulit tidur akibat kuning pekat seperti teh dengan
nyeri pada bagian perutnya dan volume sekitar 1000 cc dalam
sering terbangun di malam hari, sehari. Pasien mengatakan tidak
pasien tidur sekitar 4-5 jam dalam mengalami kesulitan tidur Aktivitas
sehari. Pasien sulit untuk beraktifitas sehari-harinya dibantu oleh perawat
dan hanya berada di atas tempat dan keluarga yang mendampingi.
tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu
oleh perawat dan keluarga yang
mendampingi.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum pasien lemah dengan Keadaan umum pasien lemah
TTV yaitu TD 90/60 mmHg, HR dengan TTV yaitu TD 120/70
110 x/i, RR 24 x/i, suhu 37oC, GCS mmHg, HR 90 x/i, RR 30 x/i, suhu
15. 36,5oC, GCS 15.
Wajah : simetris kiri dan kanan, Wajah : simetris kiri dan kanan,
tampak pucat, tidak ada lesi dan tampak pucat, tidak ada lesi dan

tidak ada udem. tidak ada udem.
Mata : konjungtiva anemis, sklera Mata : konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil isokhor diameter ikterik, pupil isokhor diameter
2mm/2mm dan tidak teraba udem 2mm/2mm dan tidak teraba udem
palpebra. palpebra.
Abdomen : distensi abdomen, Thorax : irama nafas vesikuler,
umbilikus tidak menonjol, adanya ronchi +/+, wheezing -/-.
spider nevi, perut teraba tegang, Abdomen : tampak asites, shifting
hepar teraba kenyal dan mengalami dullness (+), umbilikus menonjol,
hepatomegali, nyeri tekan (+) pada tidak ada spider nevi, perut
kuadran kanan atas, bunyi dullness kembung, hepar teraba kenyal,
dan bising usus normal. nyeri tekan tidak ada, bunyi timpani
Integumen : turgor kulit kurang, bagian atas dan dullness di bagian
warna kulit pucat. lateral, bising usus sulit terdengar.
Pemeriksaan anggota gerak/ Integumen : turgor kulit kurang,
ekstremitas terpasang IVFD NaCl warna kulit pucat.
drip prosogan 2 amp pada tangan Pemeriksaan anggota gerak /
kanan, CRT > 3 detik, akral teraba ekstremitas terpasang IVFD
dingin, tidak ada udem pada tangan, triofusin dan dextrose 5% drip ozid
tetapi udem pada tungkai kanan dan 2 amp pada tangan kiri, CRT > 3
kiri derajat 2, tonus otot menurun. detik, akral teraba dingin, tidak ada
udem pada tangan, tetapi udem
pada tungkai kanan dan kiri derajat
2, tonus otot menurun.
Data Psikologis Pasien mampu untuk mengontrol Pasien tampak sabar dan mampu
emosinya, pasien terlihat agak cemas untuk mengontrol emosinya. Pasien
namun masih dalam batas wajar. terlihat tidak cemas namun masih
Koping pasien baik dan optimis dalam batas wajar. Koping pasien
penyakitnya dapat disembuhkan. baik dan optimis penyakitnya dapat
Pasien dapat mengungkapkan disembuhkan. Pasien dapat
perasaannya dan keluhannya dengan mengungkapkan perasaannya dan
baik namun agak kurang keluhannya dengan baik.
dipahami. Pasien seorang suami dan Pasien merupakan seorang suami
ayah yang dikenal baik dan yang dikenal baik dan bertanggung
bertanggung jawab dalam jawab dalam keluarganya.
keluarganya. Namun pasien agak
merasa kasihan kepada keluarganya
karena harus merawatnya.
Data Sosial Ekonomi Pasien merupakan seseorang yang Pasien memiliki hubungan sosial
senang bersosialisasi dengan orang yang baik dengan pasien lain dan
lain. Keluarga pasien mengatakan tenaga kesehatan yang ada seperti
pasien memiliki hubungan yang baik dokter dan perawat. Pasien
dengan pasien dan tenaga kesehatan merupakan pensiunan PNS dengan
yang ada seperti dokter dan perawat. penghasilan sekitar Rp

Pasien bekerja sebagai petani dengan 2500.000,00/bulan. Pasien
penghasilan sekitar Rp. ditanggung dengan BPJS kelas 1.
750.000,00/bulan. Pasien ditanggung
dengan BPJS kelas 3.
Data Spiritual Pasien merupakan seorang muslim Pasien merupakan seorang muslim
dan berkeyakinan bahwa Allah akan dan berkeyakinan bahwa Allah
memberikan kesembuhan akan memberikan kesembuhan
kepadanya. kepadanya. Pasien tetap
melaksanakan sholat dan berdoa
kepada Allah untuk
kesembuhannya.
Data Penunjang Hasil pemeriksaan labor hematologi Hasil pemeriksaan labor
tanggal 17 mei 2017 yaitu Hb 8,7 hematologi tanggal 19 mei 2017
g/dl, Ht 25 %, trombosit yaitu Hb 8,3 g/dl, Ht 28 %,
128.000/mm3, leukosit 11.270/mm3, trombosit 80.000/mm3, leukosit
PT 16,2 detik, APTT 44,5 detik. 15.620/mm3, PT 16,4 detik, APTT
37,5 detik.
Hasil pemeriksaan labor hematologi
tanggal 19 mei 2017 Hb 8,8 g/dl, Ht Hasil pemeriksaan labor
26 %, hematologi tanggal 22 mei 2017
Trombosit 119.000/mm3, Leukosit Hb 8,9 g/dl, Ht 28 %,
11.180/mm3. Trombosit 155.000/mm3, Leukosit
15.180/mm3.
Hasil pemeriksaan kimia klinik
tanggal 14 mei 2017 Hasil pemeriksaan kimia klinik
Glukosa sewaktu 96 mg/dl, Ureum tanggal 22 mei 2017
darah 89 mg/dl, Kreatinin darah 1,2 Glukosa sewaktu 152 mg/dl,
mg/dl, Total protein 6,2 g/dl, Ureum darah 97 mg/dl, Kreatinin
Albumin 2,6 g/dl, Globulin 3,6 g/dl . darah 1,0 mg/dl, Total protein 5,8
Hasil pemeriksaan imunologi – g/dl, Albumin 2,1 g/dl, Globulin
serologi tanggal 17 Mei 2017 yaitu 3,7 g/dl. SGOT 163 u/l, SGPT 170
HBsAg (elisa) 18,52 (positif). Anti u/l . natrium 131 mmol/L, kalium
HCV 0,26. 4,8 mmol/L, klorida serum 107
mmol/L.
Hasil pemeriksaan urin tanggal 15
Mei 2017 yaitu warna kuning, Hasil pemeriksaan imunologi –
kekeruhan positif, BJ 1.015, pH 6,0. serologi tanggal 17 Mei 2017 yaitu
Lekosit 13–15 /LPB, eritrosit 1–2, HBsAg (elisa) 0,01 (negatif).
silinder negatif, kristal negatif, epitel
positif. Hasil pemeriksaan urin tanggal 15
Mei 2017 yaitu warna kuning,
kekeruhan negatif, BJ 1.015, pH
5,5. Lekosit 0–1 /LPB, eritrosit 2–
3, silinder negatif, kristal negatif,

epitel positif.
Program Pengobatan Tanggal 13 – 18 Mei 2017 Tanggal 11 – 19 Mei 2017
Madopar 3x1 Madopar 3x1
Lactulac syrup 3 x 2 Lactulac syrup 3 x 2
Spinorolacton 3 x 150 mg Ceftriaxone 1 x 2 gr
Propanolol 2 x 10 mg Spinorolacton 3 x 150 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr M. acetyl 3 x 200 mg
M. acetyl 3 x 200 mg Ciprofloxacim 1 x 200 mg
Ciprofloxacim1 x 200 mg Transamin 3 x 1 amp
Pct 3 x 500 mg Vit. K 3 x 1 amp
Vit. K 3 x 1 amp Sandostatin 2 amp
Sandostatin 2 amp Flumucyl 3x1
Tranfusi PRC 2 unit Tranfusi PRC 2 unit
Transfusi albumin 20 % Transfusi albumin 20 %
IVFD Comafusin hepar : triofusin (1 IVFD Aminofusin 10 jam/kolf
: 2) 8 jam/kolf IVFD Comafusin hepar : triofusin
IVFD drip prosogan dalam 500 cc (1 : 2) 8 jam/kolf
Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf. IVFD drip ozid 2 amp dalam
dextrose 5% 10 jam/ kolf
Tanggal 19 - 22 Mei 2017
Lactulac syrup 3 x 2 Tanggal 19 – 24 Mei 2017
Ceftriaxone 1 x 2 gr Vit. K 3 x 1 amp
Vit. K 3 x 1 amp Flumucyl 3x1
Ciprofloxacim1 x 200 mg Tranfusi PRC 1 unit
Tranfusi PRC 2 unit Transfusi albumin 20 %
IVFD drip prosogan dalam 500 cc IVFD Aminofusin 10 jam/kolf
Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf. IVFD Comafusin hepar : triofusin
(1 : 2) 8 jam/kolf
IVFD drip ozid 2 amp dalam
dextrose 5% 10 jam/ kolf
Analisa Data (Tanggal 18 Mei 2017) (Tanggal 19 Mei 2017)
Ds: Ds:
- Pasien mengatakan BAB nya - Pasien mengatakan nafasnya
masih berwarna hitam dan lengket terasa sesak
Do: Do:
- BAB berwarna hitam, lengket, ± - RR : 30 x/menit
300 cc - Retraksi dinding dada (+)
- PT : 16,2 detik - Terpasang O2 binasal 5 l/i
- APTT : 44,5 detik - Suara nafas ronchi +/+
3
- Trombosit : 128.000/mm Diagnosa keperawatan yang
- Hb : 8,7 g/dl ditemukan yaitu ketidakefektifan
Diagnosa keperawatan yaitu risiko pola nafas berhubungan dengan
perdarahan yang diakibatkan penurunan ekspansi paru.

gangguan gastrointestinal. (Tanggal 19 Mei 2017)
Ds:
(Tanggal 18 Mei 2017) - Pasien mengatakan tidak ada
Ds: muntah darah
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien mengatakan kesulitan
bagian perutnya BAB, dan warna BAB hitam dan
- Pasien mengatakan nyeri skala 5-6 lengket
dirasakan hilang timbul sekitar 2 Do:
menit dan tidak menyebar - PT : 16,4 detik
- Pasien mengatakan sulit tidur - APTT : 37,5 detik
akibat nyeri yang dideritanya - Trombosit : 80.000/mm3
Do: - Hb : 8,3 g/dl
- Pasien tampak gelisah dan - NGT alir (+) sekresi masih
meringis berwarna merah
- Pasien tampak melindungi daerah - BAB berwarna hitam, lengket, ±
nyeri 200 cc
- Nyeri tekan (+) pada abdomen Diagnosa keperawatan yang
kuadran kanan atas ditemukan yaitu risiko perdarahan
- Pasien berkeringat dingin berhubungan dengan gangguan
- Pasien mengalami penurunan gastrointestinal.
nafsu makan
(Tanggal 19 Mei 2017)
- TD : 90/60 mmHg
Ds:
- N : 110 x/menit - Pasien mengatakan badannya
- S : 37,5 C terasa lemah
- P : 22 x/menit - Pasien mengatakan telapak
Diagnosa keperawatan yaitu nyeri tangannya sering kesemutan
akut berhubungan dengan agen
Do:
cidera biologis.
- Hb : 8,3 g/dl
Ds: - Konjungtiva anemis
- Pasien mengatakan badannya - CRT > 3 detik
terasa lemah - Warna kulit pucat
- Pasien mengatakan telapak - Akral teraba dingin
tangannya sering kesemutan - Edema pada kedua tungkai
Do: Diagnosa keperawatan yang
- Hb : 8,7 g/dl ditemukan yaitu ketidakefektifan
- Ht : 25 % perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan kurang
- Konjungtiva anemis
pengetahuan tentang faktor
- CRT > 3 detik pemberat.
- Edema pada tungkai

- Akral teraba dingin (Tanggal 20 Mei 2017)
- Warna kulit pucat Ds:
Diagnosa keperawatan yaitu - Pasien mengatakan badannya
ketidakefektifan perfusi jaringan terasa lemah
perifer berhubungan dengan kurang - Pasien mengatakan berat
pengetahuan tentang faktor badannya menurun
pemberat. Do:
- Pasien terpasang NGT alir
- Mukosa bibir kering daan pucat
Ds:
- Pasien mengatakan nafsu - Pasien terlihat kurus
makannya menurun - Tonus otot pasien menurun
- Pasien mengatakan terkadang - Kulit kering dan tidak elastis
merasa mual - Total protein: 5,8 g/dl
- Pasien mengatakan BB nya - Albumin : 2,1 g/dl
menurun Diagnosa keperawatan yang
ditemukan yaitu ketidakseimbangan
Do:
nutrisi berhubungan dengan kurang
- Pasien terpasang NGT
asupan nutrisi.
- Mukosa bibir kering daan pucat (Tanggal 19 Mei 2017)
- Pasien terlihat kurus Ds:
- Tonus otot pasien menurun - Pasien mengatakan hanya berada
- Kulit kering dan tidak elastis di tempat tidur
- Pasien mendapat terapi diit DH1 - Pasien mengatakan tidak mampu
dengan jenis makanan cair untuk beraktivitas seperti
- BB turun dari 55 kg menjadi 52 biasanya
kg Do:
- Total protein: 6,2 g/dl, Albumin - Pasien bedrest
: 2,6 g/dl - Aktivitas pasien dibantu oleh
Diagnosa keperawatan yang keluarga dan perawat
ditemukan yaitu ketidakseimbangan - Pasien terpasang infuse 2 line
berhubungan dengan kurang asupan pada tangan kiri dan kateter
nutrisi. - Pasien tampak lemah
Diagnosa keperawatan yang
ditemukan yaitu intoleransi
Ds:
aktivitas berhubungan dengan
- Pasien mengatakan sulit untuk
kelemahan.
bergerak karena nyeri pada
perutnya
Do:
- Pasien bedrest
- Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat
- Pasien terpasang infuse pada
tangan kiri dan kateter
- Pasien tampak lemah
Diagnosa keperawatan yang
ditemukan yaitu intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan berupa
data subjektif dan data objektif. Berikut ini 2 diagnosa keperawatan yang
ditegakkan perawat ruangan dan 5 diagnosa keperawatan berdasarkan hasil
pengkajian dan observasi dari peneliti.
Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan
Partisipan 1 Partisipan 2
1. Diagnosa pada studi 1. Diagnosa pada studi dokumentasi
dokumentasi keperawatan keperawatan
a. Risiko perdarahan berhubungan a. Ketidakefektifan pola nafas
dengan gangguan berhubungan dengan penurunan
gastrointestinal ekspansi paru
b. Ketidakefektifan perfusi b. Risiko perdarahan berhubungan
jaringan perifer berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
dengan kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
2. Diagnosa berdasarkan hasil 2. Diagnosa berdasarkan hasil
observasi peneliti observasi peneliti
a. Risiko perdarahan berhubungan a. Risiko perdarahan berhubungan
dengan gangguan dengan gangguan gastrointestinal
gastrointestinal b. Ketidakefektifan pola nafas
b. Nyeri akut berhubungan dengan berhubungan dengan penurunan
agen cidera biologis ekspansi paru
c. Ketidakefektifan perfusi c. Ketidakefektifan perfusi jaringan
jaringan perifer berhubungan perifer berhubungan dengan kurang

dengan kurang pengetahuan pengetahuan tentang faktor
tentang faktor pemberat pemberat
d. Ketidakseimbangan nutrisi d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
kurang dari kebutuhan tubuh dari kebutuhan tubuh berhubungan
berhubungan dengan kurang dengan kurang asupan nutrisi
asupan nutrisi e. Intoleransi aktivitas berhubungan
e. Intoleransi aktivitas dengan kelemahan
berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu pada
NIC NOC seperti yang tertera pada table yang di bawah ini :
Tabel 4.3
Rencana tindakan Keperawatan
a. Intervensi diagnosa keperawatan a. Intervensi diagnosa keperawatan
risiko perdarahan berhubungan ketidakefektifan pola nafas
dengan gangguan gastrointestinal berhubungan dengan penurunan
antara lain pencegahan ekspansi paru antara lain monitor
perdarahan, dan pengurangan pernafasan dan terapi oksigen.
perdarahan gastrointestinal. b. Intervensi diagnosa keperawatan
b. Intervensi diagnosa keperawatan risiko perdarahan berhubungan
nyeri akut berhubungan dengan dengan gangguan
agen cidera biologis adalah gastrointestinal antara lain
manajemen nyeri, monitor ttv, pencegahan perdarahan,
pengaturan posisi, terapi pengurangan perdarahan
relaksasi, peningkatan tidur. gastrointestinal.
c. Intervensi diagnosa keperawatan c. Intervensi diagnosa keperawatan
ketidakefektifan perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan perifer berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat antara lain faktor pemberat antara lain
manajemen cairan, perawatan manajemen cairan, perawatan
sirkulasi, manajemen sensasi sirkulasi, manajemen sensasi
perifer, terapi oksigen, perifer, pengaturan
pengaturan hemodinamik. hemodinamik, terapi oksigen dan

d. Intervensi diagnosa keperawatan manajemen asam basa.
ketidakseimbangan nutrisi kurang d. Intervensi diagnosa keperawatan
dari kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi
berhubungan dengan kurang kurang dari kebutuhan tubuh
asupan nutrisi antara lain berhubungan dengan kurang
manajemen nutrisi, terapi nutrisi asupan nutrisi antara lain
(TPN), monitor nutrisi. manajemen nutrisi, terapi nutrisi
e. Intervensi diagnosa keperawatan (TPN), monitor nutrisi.
intoleransi aktivitas berhubungan e. Intervensi diagnosa keperawatan
dengan kelemahan antara lain intoleransi aktivitas berhubungan
terapi aktivitas, manajemen dengan kelemahan antara lain
energi. terapi aktivitas, manajemen
energi.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan berdasarkan hasil studi dokumentasi, wawancara
serta observasi partisipan 1 dan partisipan 2 adalah sebagai berikut:
Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilakukan Tindakan keperawatan yang
selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 dilakukan selama 6 hari dari tanggal
hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017
risiko perdarahan berhubungan dengan untuk diagnosa ketidakefektifan pola
gangguan gastrointestinal antara lain : nafas berhubungan dengan
a. mencatat nilai Hb dan Ht sebelum penurunan ekspansi paru antara lain :
dan sesudah pasien kehilangan a. memonitor kecepatan, kedalaman,
darah irama, dan kesulitan bernafas
b. memonitor tanda dan gejala b. menyatat penggunaan otot bantu
perdarahan yang menetap yaitu nafas, dan retraksi pada otot dada
muntah darah dan BAB berdarah c. mengauskultasi suara nafas dan
c. monitor komponen koagulasi darah menyatat adanya suara nafas
(PT, PTT, dan trombosit) tambahan
d. memonitor tanda-tanda vital d. memonitor keluhan sesak nafas
e. mempertahankan tirah baring dan kegiatan yang dapat
f. memberikan produk penggantian meningkatkan sesak nafas
e. memberikan bantuan terapi nebu

darah yaitu transfusi PRC 2 unit flumucyl 3 kali dalam sehari
tanggal 19 dan 21 Mei f. menyiapkan peralatan oksigen
g. mendokumentasikan warna, dan humidifier
karakteristik feses g. memberikan O2 5 l/i
h. mengamati tanda-tanda
hipoventilasi yaitu peningkatan
nadi, peningkatan frekuensi dan
kedalaman pernafasan
Tindakan keperawatan yang dilakukan Tindakan keperawatan yang

selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 dilakukan selama 6 hari dari tanggal
hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017
nyeri akut berhubungan dengan agen untuk diagnosa risiko perdarahan
cidera biologis adalah : berhubungan dengan gangguan
a. mengkaji nyeri secara komprehensif gastrointestinal antara lain :
a. mencatat nilai Hb dan Ht sebelum
yang meliputi lokasi, karakteristik,
dan sesudah pasien kehilangan
frekuensi, kualitas, intensititas nyeri
darah
b. penggunaan komunikasi terapeutik
b. memonitor tanda dan gejala
c. menggali faktor-faktor yang
perdarahan yang menetap yaitu
memperberat nyeri
muntah darah dan BAB berdarah
d. mengajarkan penggunaan teknik
c. monitor komponen koagulasi
non farmakologi seperti relaksasi
darah (PT, PTT, dan trombosit)
dengan nafas dalam
d. memonitor tanda-tanda vital
e. evaluasi keefektifan dari tindakan
e. mempertahankan tirah baring
pengontrolan nyeri
f. memberikan produk penggantian
f. mendukung istirahat / tidur
darah yaitu transfusi PRC 1 unit
g. memberikan informasi terkait
tanggal 20 Mei
diagnosis dan perawatan
g. mendokumentasikan warna,
h. mendorong keluarga menemani
karakteristik feses
pasien
h. pemasangan selang NGT dan
i. mengkaji tanda verbal dan non
melakukan bilas lambung.
verbal dari ketidaknyamanan
j. memberikan dan mempertahankan
posisi yang tepat agar tidak nyeri
dengan cara berbaring
k. melindungi bagian tubuh yang
terganggu
Tindakan keperawatan yang
Tindakan keperawatan yang dilakukan dilakukan selama 6 hari dari tanggal
19 mei 2017 hingga 24 mei 2017

selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 untuk diagnosa ketidakefektifan
hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa perfusi jaringan perifer berhubungan
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dengan kurang pengetahuan tentang
berhubungan dengan kurang faktor pemberat antara lain :
pengetahuan tentang faktor pemberat a. mempertahankan kepatenan akses
antara lain : selang IV
a. mempertahankan kepatenan akses b. memonitor gas darah arteri
selang IV c. memberikan terapi oksigen 5 l/i
b. menilai sirkulasi perifer (nadi, d. menilai sirkulasi perifer (nadi,
edema, CRT, warna dan suhu edema, CRT, warna dan suhu
ekstermitas) ekstermitas)
c. memberikan tranfusi darah yang e. memberikan tranfusi darah yaitu
sesuai, yaitu tranfusi PRC 2 unit PRC 1 unit
d. memonitor nilai elektrolit dan f. memonitor nilai elektrolit, dan
kreatinin. kreatinin.
e. memonitor status hemodinamik dan g. memonitor status hemodinamik
menilai status hemodinamik seperti dan menilai status hemodinamik
nadi, tekanan darah, MAP, status seperti nadi, tekanan darah, MAP,
mental, produksi urin. status mental, produksi urin.
f. menentukan status perfusi h. menentukan status perfusi
g. memonitor adanya tanda dan gejala i. memonitor adanya tanda dan
masalah pada status perfusi gejala masalah pada status perfusi
h. memonitor tanda-tanda vital j. memonitor tanda-tanda vital

dilakukan selama 6 hari dari tanggal
Tindakan keperawatan yang dilakukan 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017
selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 untuk diagnosa ketidakseimbangan
hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari berhubungan dengan kurang asupan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan nutrisi antara lain:
kurang asupan nutrisi antara lain: a. menentukan status gizi pasien dan
a. menentukan status gizi pasien dan
pengaturan diit DH I makanan
pengaturan diit yaitu DH I makanan
cair
cair
b. mengidentifikasi alergi dan
b. mengidentifikasi alergi dan
intoleransi terhadap makanan
intoleransi terhadap makanan
c. memonitor asupan nutrisi
c. memonitor asupan nutrisi
d. memonitor turgor kulit
d. mengidentifikasi adanya penurunan
e. memonitor adanya mual muntah
BB
f. memonitor pucat pada
e. memonitor turgor kulit

f. memonitor adanya mual muntah konjungtiva
g. mengidentifikasi perubahan nafsu l. mempertahankan kepatenan jalur
makan infuse sentral
h. memonitor pucat pada konjungtiva m. mengecek cairan nutrisi total
i. mempertahankan kepatenan jalur parenteral untuk meyakinkan
infuse sentral bahwa jenis nutrisi yang
j. mengecek cairan nutrisi total diberikan sesuai kebutuhan
parenteral untuk meyakinkan bahwa pasien.
jenis nutrisi yang diberikan sesuai n. Memberikan cairan nutrisi
kebutuhan pasien. parenteral yaitu dextrose 5 %,
k. Memberikan cairan nutrisi aminofusin, comafusin hepar,
parenteral yaitu comafusin hepar, triofusin, albumin 20%.
dan triofusin.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dilakukan selama 6 hari dari tanggal
selama 5 hari dari tanggal 18 mei 2017 19 mei 2017 hingga 24 mei 2017
hingga 22 mei 2017 untuk diagnosa untuk diagnosa intoleransi aktivitas
intoleransi aktivitas berhubungan berhubungan dengan kelemahan
dengan kelemahan antara lain : antara lain :
a. membantu pasien memperoleh a. membantu pasien memperoleh
sumber-sumber yang diperlukan sumber-sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang dilakukan untuk aktivitas yang dilakukan
b. mengidentifikasi kelemahan b. mengidentifikasi kelemahan
c. mempertahankan fungsi dan c. mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait sosial, spiritual, kesehatan terkait sosial, spiritual,
dan kognisi dan kognisi
d. membantu memenuhi aktifitas d. mengintruksikan pasien dan
sehari-hari pasien seperti mandi, keluarga beradaptasi dengan
makan, bertukar posisi. lingkungan
e. menciptakan lingkungan yang aman e. membantu memenuhi aktifitas
dengan memasang bedside rail dan sehari-hari pasien
menganjurkan keluarga selalu f. menciptakan lingkungan yang
menemani pasien aman memasang bedside rail dan
f. mengevaluasi kemampuan pasien menganjurkan keluarga selalu
dalam beraktifitas menemani pasien
g. memonitor intake nutrisi untuk g. mengevaluasi kemampuan pasien
mengetahui sumber energy dalam beraktifitas
h. menganjurkan peningkatan tirah h. memonitor intake nutrisi untuk
baring dan waktu istirahat pasien. mengetahui sumber energy
i. menganjurkan peningkatan tirah

baring dan waktu istirahat pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pada partisipan 1 dan partisipan 2 mengacu pada NOC
sebagai berikut:
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan
a. Evaluasi dari hasil tindakan a. Evaluasi dari hasil tindakan
keperawatan yang telah diberikan keperawatan yang telah diberikan
kepada Tn. A dari tanggal 18 mei kepada Tn. N dari tanggal 19 mei
2017 hingga 22 mei 2017 untuk 2017 hingga 24 mei 2017 untuk
diagnosa risiko perdarahan diagnosa ketidakfektifan pola
berhubungan dengan gangguan nafas berhubungan dengan
gastrointestinal berdasarkan NOC penurunan ekspansi paru
yaitu kontrol risiko teratasi, fungsi berdasarkan NOC yaitu status
gastointstinal baik, koagulasi pernafasan baik, ventilasi adekuat
darah baik, dengan data evaluasi dengan data evaluasi hari pertama
hari pertama Tn. A tidak dan hari kedua pasien mengeluh
mengalami mual dan muntah nafasnya sesak, dengan RR 28 x/i
darah, warna BAB masih dengan O2 5l/i. Pada hari ketiga
kehitaman dan lengket. Pada hari dan keempat sesak mulai
keempat warna BAB mulai berkurang, retraksi dinding dada
berubah menjadi cokelat, muntah tidak ada, pernafasan cuping
darah tidak ada, nilai hasil hidung tidak ada, dan terpasang
laboratorium terakhir mengalami O2 3l/i. Pada hari kelima pasien
peningkatan yaitu PT : 10, 5 detik, sudah tidak tergantung lagi
APTT : 35,4 detik, trombosit : dengan O2, dan implementasi
3
224.000/mm . Pada hari ke 5 dihentikan pada hari kelima.
implementasi risiko perdarahan
teratasi, dan pasien boleh pulang. b. Evaluasi dari hasil tindakan
keperawatan yang telah diberikan
b. Evaluasi dari hasil tindakan kepada Tn. N dari tanggal 19 mei
keperawatan yang telah diberikan 2017 hingga 24 mei 2017 untuk

kepada Tn. A dari tanggal 18 mei diagnosa risiko perdarahan
2017 hingga 22 mei 2017 untuk berhubungan dengan gangguan
nyeri akut berhubungan dengan gastrointestinal berdasarkan NOC
agen cidera biologis berdasarkan yaitu kontrol risiko teratasi, fungsi
NOC yaitu status kenyamanan gastointstinal baik, koagulasi
baik, tidak ada respon psikologis darah baik, evaluasi hari pertama
tambahan, nafsu makan baik, tidur Tn. N mengatakan muntah darah
efektif, dengan data evaluasi hari sudah tidak ada, warna BAB
pertama Tn. A masih mengeluh hitam. Pada hari ke lima,Tn. N
nyeri, terutama saat bergerak dan tidak mengalami muntah, warna
duduk. Namun pada hari kempat BAB sudah berubah lebih terang.
dan kelima Tn. A menyatakan Nilai hasil laboratorium terakhir
nyerinya berkurang dan tidak mengalami peningkatan yaitu PT :
terlalu mengganggunya, pola tidur 11,3 detik, APTT : 36,2 detik,
dan nafsu makan membaik. Tn. A trombosit : 168.000/mm3. Pada
sudah mampu untuk berubah hari ke 6 implementasi risiko
posisi. Tanda-tanda vital pasien perdarahan dihentikan, dan pasien
normal TD 100/70 mmHg, RR 19 pindah ruangan untuk perbaikan.
0
x/i, HR 89 x/i, S 36,5 C. Pada hari
kelima nyeri akut teratasi dan c. Evaluasi dari hasil tindakan
pasien boleh pulang. keperawatan yang telah diberikan
kepada Tn. N dari tanggal 19 mei
c. Evaluasi dari hasil tindakan 2017 hingga 24 mei 2017 untuk
keperawatan yang telah diberikan ketidakefektifan perfusi jaringan
kepada Tn. A dari tanggal 18 mei perifer antara lain, evaluasi hari
2017 hingga 22 mei 2017 untuk pertama dan kedua implementasi
ketidakefektifan perfusi jaringan konjungtiva masih anemis,
perifer berdasarkan NOC yaitu CRT>3 detik, kemudian dilakukan
status sirkulasi baik, perfusi transfusi PRC 1 unit tanggal 21
jaringan efektif dengan data mei 2017, pada hari kempat dan
evaluasi hari pertama hingga kelima konjungtiva pasien
ketiga implementasi konjungtiva subanemis, CRT<3 detik, hasil
masih anemis, CRT>3 detik, labor terakhir Hb 11,8 g/dl. Pada
kemudian dilakukan transfusi hari keenam masalah
PRC 2 unit tanggal 19 dan 20 mei, ketidakefektifan perfusi jaringan
pada hari kempat dan kelima teratasi dan pasien pindah
konjungtiva pasien subanemis, ruangan untuk perbaikan.
CRT<3 detik, hasil labor terakhir
Hb 12 g/dl. Pada hari kelima d. Evaluasi dari hasil tindakan

masalah ketidakefektifan perfusi keperawatan yang telah diberikan
jaringan teratasi dan pasien boleh kepada Tn. N dari tanggal 19 mei
pulang. 2017 hingga 24 mei 2017 untuk
ketidakseimbangan nutrisi kurang
d. Evaluasi dari hasil tindakan dari kebutuhan tubuh
keperawatan yang telah diberikan berhubungan dengan kurang
kepada Tn. A dari tanggal 18 mei asupan nutrisi berdasarkan NOC
2017 hingga 22 mei 2017 untuk yaitu status nutrisi baik, nafsu
ketidakseimbangan nutrisi kurang makan meningkat, dengan data
dari kebutuhan tubuh evaluasi hari pertama hingga hari
berhubungan dengan kurang ketiga implementasi pasien masih
asupan nutrisi berdasarkan NOC terpasang NGT alir, dan mendapat
yaitu status nutrisi baik, nafsu diit DH1 makanan cair tetapi pada
makan meningkat, dengan data hari kempat NGT tidak dialirkan
evaluasi hari pertama dan kedua lagi. Pada hari kelima pasien
pasien masih terpasang NGT, dan mendapat diit DH2 makanan cair
mendapat diit DH1 makanan cair yaitu susu. Pada hari keenam
tetapi pada hari ketiga hingga masalah ketidakseimbangan
kelima pasien makan peroral dan nutrisi dilanjutkan dengan
mendapat diit DH2 makanan memberikan rencana tindak lanjut.
lunak, nafsu makan pasien mulai
meningkat dan bisa menghabiskan e. Evaluasi dari hasil tindakan
½ porsi, turgor kulit membaik, keperawatan yang telah diberikan
warna kulit tidak pucat lagi. Pada kepada Tn. N dari tanggal 19 mei
hari kelima masalah 2017 hingga 24 mei 2017 untuk
ketidakseimbangan nutrisi teratasi intoleransi aktivitas berhubungan
dan dilanjutkan dengan dengan kelemahan berhubungan
memberikan rencana tindak lanjut. dengan kelemahan berdasarkan
NOC yaitu istirahat efektif,
e. Evaluasi dari hasil tindakan perawatan diri : ADL terpenuhi
keperawatan yang telah diberikan dengan data, evaluasi hari pertama
kepada Tn. A dari tanggal 18 mei hingga ketiga pasien mengeluh
2017 hingga 21 mei 2017 untuk badannya lemah dan sulit untuk
intoleransi aktivitas berhubungan bergerak dan beraktivitas, pada
dengan kelemahan berdasarkan hari keempat dan kelima pasien
NOC yaitu istirahat efektif, mengatakan aktivitasnya masih
perawatan diri : ADL terpenuhi perlu dibantu. Pada hari keenam
dengan data, evaluasi hari pertama pasien pindah ruangan untuk
dan kedua pasien masih mengeluh perbaikan.

sulit untuk bergerak dan
beraktivitas, hal itu berkaitan
dengan nyeri yang dialami pasien,
hari ketiga pasien sudah mulai
duduk, pada hari kelima pasien
sudah mulai melakukan aktivitas
makan sendiri namun untuk
berjalan masih perlu bantuan.
Pada hari kelima infus dan kateter
pasien dilepas, masalah intoleransi
aktivitas teratasi dan pasien boleh
pulang.

C. Pembahasan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Responden 1 (Tn. A) dan responden 2 (Tn. N) berjenis kelamin laki-laki
yang masing-masing berumur 50 tahun dan 66 tahun. Berdasarkan teori
yang dikemukakan oleh Hadi (2013), laki-laki cenderung mempunyai
berbagai faktor yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena seperti
faktor gaya hidup yang dipenuhi oleh kesibukan dan stres, pola makan
yang tidak sehat, konsumsi rokok, serta alkohol. Hal ini juga didukung
dari banyaknya jumlah pasien laki-laki yang dirawat dengan hematemesis
melena di ruang penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Berdasarkan umur, kedua responden berumur lebih dari 45 tahun.

Menurut The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
tahun 2012, angka kematian pada pasien hematemesis melena usia 21-31
tahun sebanyak 3,3%, pada pasien berusia 41-50 tahun 10,1%, dan
meningkat pada pasien berusia 71-80 tahun yaitu 14,4%. Kedua pasien
juga menderita sirosis hepatis, secara umum penderita sirosis hepatis lebih
banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar
1,6 : 1 dengan usia rata-rata terbanyak antara golongan usia 30 – 59 tahun
dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun (Sutadi SM., 2003).
Diagnosa medis kedua pasien ketika masuk sama, yaitu hematemesis

melena ec pecahnya varises esophagus ec sirosis hepatis post nekrotik
stadium dekompensata + ensefalopati hepatikum grade 2 +
Bronkopneumonia. Penyebab hematemesis melena dari kedua pasien
adalah pecahnya varises esofagus akibat sirosis hepatis, tingginya angka
penderita varises esofagus dikarenakan adanya hubungan antara varises
esofagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia. Indonesia
merupakan negara dengan endemisitas tinggi Hepatitis B terbesar kedua di

negara South East Asian Region (SEAR) setelah Myanmar. Berdasarkan
hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013, di antara 100 orang
Indonesia, 10 di antaranya telah terinfeksi Hepatitis B dan C.
b. Keluhan utama
Ketika masuk kedua pasien mengeluh muntah darah, BAB berwarna gelap
atau hitam dan lengket. Muntah darah dan BAB berdarah dengan warna
yang gelap merupakan manifestasi dari perdarahan gastrointestinal.
Menurut Smeltzer dan Bare (2013), penyakit sirosis hepatis menyebabkan
jaringan parut yang menghalangi aliran darah dari usus yang kembali ke
jantung dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal),
semakin tinggi tekanan portal, maka varises semakin besar dan pasien
berkemungkinan mengalami perdarahan dari varises-varises yang ada di
kerongkongan (esofagus) atau lambung. Varises dapat pecah dan
mengakibatkan perdarahan gastrointestinal yang masif.
Perubahan warna pada BAB disebabkan oleh HCL lambung, pepsin dan
diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang muncul
dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8
jam untuk merubah warna feses menjadi hitam (Smeltzer dan Bare, 2013).
Sebelumnya kedua pasien mengalami penurunan kesadaran dan sempat

meracau. Menurut Lyndon (2014) komplikasi yang bisa terjadi pada
pasien hematemesis melena salah satunya adalah koma hepatikum atau
ensefalopati hepatikum. Terjadi akibat adanya darah yang terlalu lama
berinteraksi dengan bakteri sehingga membentuk ammonia, karena hati
yang berfungsi mengubah ammonia menjadi urea tidak dapat berfungsi
dengan baik akibatnya banyak yang beredar bebas dalam darah. Darah
yang tidak terdetoksifikasi langsung ke otak sehingga menyebabkan
gangguan neural.

c. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian, Tn. A mengeluh nyeri pada bagian perutnya. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik abdomen mengalami distensi dan teraba
tegang. Salah satu manifestasi dari sirosis hepatis adalah hepatomegali
yang tampak pada distensi abdomen pasien. Namun, berbeda dengan Tn.
N yang tidak mengeluh nyeri pada abdomennya. Saat dipalpasi nyeri tidak
ada, dan abdomen mengalami asites.
Nyeri abdomen yang dialami pada Tn. A terjadi akibat adanya

hepatomegali, menurut Smeltzer dan Bare (2013) pada awal perjalanan
sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati
tersebut menjadi keras dan memiliki tepi tajam yang dapat diketahui
melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari
pembesaran hati yang cepat sehingga mengakibatkan regangan pada
selubung fibrosa hati (kaosukalisoni). Pada perjalanan penyakit yang lebih
lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut sehingga
menyebabkan pengerutan jaringan hati.
Berbeda halnya dengan Tn. N yang tidak mengalami nyeri abdomen,

namun Tn. N mengalami asites yang ditunjukan melalu pemeriksaan
shifting dulness. Menurut Hadi (2013) manifestasi lanjut sebagian
disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh
obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari organ-organ digestif akan
berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati. Cairan yang kaya
protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal
ini ditujukan melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau
gelombang cairan.
Pemeriksaan labor menunjukkan bahwa Tn. N mengalami hipoalbumin,

yaitu 2,1 g/dl. Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada

albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh
hati. Apabila hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga
terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotik juga
berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat
merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites (Hadi, 2013).
Tn. N mengalami sesak nafas, hal ini akibat hormon-hormon tertentu yang
dilepas pada sirosis telah berlanjut dan menyebabkan paru-paru berfungsi
secara abnormal. Darah yang mengalir melalui paru-paru dilangsir sekitar
alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara didalam
alveoli. Akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama dengan
pengerahan tenaga.
Kemudian kedua pasien juga mengeluh badannya terasa lemah.

Bersamaan dengan teori yang disampaikan Sudoyo (2009) bahwa
penderita juga akan mengeluh mual dan mengalami penurunan nafsu
makan akibat peningkatan asam lambung, selain itu penderita juga akan
dipuasakan minimal hingga perdarahan berhenti. Akibatnya, intake nutrisi
yang masuk ke dalam tubuh akan berkurang dan nutrisi yang dibutuhkan
tubuh menjadi tidak seimbang.
d. Riwayat kesehatan dahulu

Tn. A sebagai responden pertama memiliki riwayat merokok semenjak
berusia 17 tahun. Pasien biasanya menghabiskan sebungkus hingga 2
bungkus rokok perharinya, hal ini sesuai dengan faktor risiko dari
penyakit sirosis yang mana terjadi akibat gaya hidup yang tidak baik
seperti merokok dan alkoholisme (Smeltzer dan Bare, 2013). Kemudian 3
bulan yang lalu responden pernah dirawat dengan diagnosa sirosis hepatis
di RSUD Sijunjung. Berdasarkan hasil laboratorium, pada pemeriksaan
HbsAg menunjukkan hasil positif yang berarti Tn. A positif menderita

hepatitis B. Menurut asumsi peneliti Tn. A memiliki faktor risiko yang
menyebabkan terjadinya sirosis hepatis yaitu kebiasaan merokok dan telah
terpapar virus hepatitis B.
Berbeda dengan Tn. N yang tidak memiliki riwayat merokok, alkohol atau
pun mengonsumsi obat-obatan. Tn. N juga tidak memiliki riwayat
hepatitis sebelumnya. Namun keluarga Tn. N yaitu adik kandungnya
menderita penyakit hepatitis. Menurut asumsi peneliti, risiko terjadinya
sirosis hepatis pada Tn. N adalah penularan dari penderita yang
mengalami hepatitis itu sendiri.
e. Riwayat kesehatan keluarga

Tn. A menyatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, asma, diabetes melitus, dan
terutama hepatitis. Namun responden kedua Tn. N menyatakan bahwa
adik kandungnya menderita penyakit hepatitis dan sudah meninggal 1
tahun yang lalu. Berdasarkan teori menurut Sudoyo (2009) biasanya
pasien memiliki riwayat keluarga yang mengalami kelainan pada sistem
pencernaan, seperti kanker lambung, gastritis, atau penyakit penyerta yang
dapat memperburuk kondisi seperti penyakit darah dan penyakit pada hati
seperti hepatitis dan sirosis.
f. Pola aktivitas sehari-hari

Secara umum, pola aktivitas sehari-hari kedua pasien sama hanya saja
terjadi perubahan pada pola makan, eliminasi BAB, dan aktivitas fisik.
Menurut Lyndon (2014) perubahan yang terjadi pada pola aktivitas pasien
yaitu perubahan pola makan karena ketika perdarahan terjadi pasien harus
dipuasakan dan dilalukan bilas lambung. Kemudian dilakukan
pemasangan NGT untuk memberikan terapi diit makanan cair. Pasien juga
mengalami kelemahan karena asupan nutrisi yang tidak adekuat serta

gangguan fungsi hati yang menyebabkan sintesis protein dan albumin
terganggu. Pada pola BAB, kedua pasien mengeluh BABnya berwarna
hitam dan lengket.
Aktivitas pasien juga dibantu oleh keluarga serta perawat ruangan.
Gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama
asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati akan
menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia
dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan
kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktivitas
rutin sehari-hari (Lyndon, 2014).
g. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang menonjol ditemukan pada kedua pasien yaitu
konjungtiva anemis, sklera ikterik, warna kulit pucat, akral teraba dingin,
CRT > 3 detik. Secara umum, hal tersebut merupakan manifestasi dari
perfusi jaringan perifer yang tidak adekuat akibat dari anemia karena
perdarahan yang terjadi. Kemudian hasil pemeriksaan pada Tn.A
ditemukan adanya distensi abdomen, nyeri saat dipalpasi pada kuadran
kanan atas, terdapat spider nevi dan umbilikus menonjol.
Pemeriksaan pada Tn. N ditemukan bahwa abdomen mengalami asites.

Berbeda dengan Tn. A yang tidak mengalami asites, hasil labor kedua
partisipan menunjukkan penurunan albumin. Pada Tn. A kadar albumin
tanggal 14 mei 2,6 g/dl dan pada Tn. N hasil tanggal 22 mei 2,1 g/dl. Saat
dilakukan penelitian, albumin Tn. A sudah meningkat karena sudah
dilakukan transfusi albumin 20%. Sesuai teori yang disampaikan Sudoyo
(2009) bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esofagus, maka
kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotik
menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma
protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun

hipertensi portal tetap ada. Hipertensi portal mengakibatkan penurunan
volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini
meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat.
Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama
natrium, sehingga peningkatan aldosteron menyebabkan terjadinya retensi
natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.
Kedua pasien juga mengalami edema pada kedua tungkainya. Gejala

lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang kronis.
Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi
untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan
menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium (Bararah dan
Jauhar, 2013).
h. Data Psikososial
Pada saat penelitian kedua pasien tampak tidak terlalu cemas terhadap
kondisinya. Berbeda dengan pernyataan Lyndon (2014) bahwa dampak
psikososial yang dialami pasien adalah perasaan tak mampu
mengendalikan fungsi tubuh, perasaan takut karena perubahan fungsi dan
struktur tubuh dan penurunan kepercayaan diri.
i. Data penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kedua pasien antara lain
pemeriksaan laboratorium hematologi, pemeriksaan laboratorium kimia
klinis, pemeriksaan laboratorium imunologi serologi, dan pemeriksaan
laboratorium urinalisa. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, yang paling
menonjol ditemukan pada kedua pasien yaitu penurunan nilai hemoglobin,
penurunan nilai hematokrit, penurunan nilai trombosit, peningkatan PT
APTT yang berhubungan dengan risiko perdarahan pada pasien.
Kemudian ditemukan penurunan nilai total protein, dan albumin serta

peningkatan enzim SGOT SGPT yang berhubungan dengan gangguan
pada fungsi hati (Sudoyo, 2009). Hasil pemeriksaan imunologi serologi
pada Tn. A ditemukan bahwa HbsAg positif, namun pada Tn. N negatif.
Hal ini menandakan Tn.A positif terpapar virus hepatitis b.
Tindakan yang tidak dilakukan pada kedua partisipan adalah USG

abdomen dan EGD. Alasan tindakan tersebut tidak dilakukan adalah
karena kondisi kedua partisipan belum cukup baik dan nilai laboratorium
Hb belum stabil.
Seharusnya pada kedua partisipan juga dilakukan USG abdomen untuk

menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta,
dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis. Kemudian perlu
dilakukan EGD dan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan
(Mubarak, 2008).
Menurut NANDA International 2016, berdasarkan teori masalah keperawatan
yang muncul pada pasien dengan hematemesis melena ada 13 masalah
keperawatan. Namun berdasarkan hasil pengamatan, perawat ruangan
menegakkan 2 diagnosa keperawatan pada Tn.A yaitu risiko perdarahan
berhubungan dengan gangguan gastrointestinal dan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat. Kemudian pada Tn.N berdasarkan hasil pengamatan, perawat
ruangan menegakkan 2 diagnosa keperawatan yaitu risiko perdarahan
berhubungan dengan gangguan gastrointestinal dan ketidakfektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Sedangkan menurut hasil pengkajian dan pemeriksaan oleh peneliti, diagnosa

keperawatan yang dapat diangkat pada kedua pasien antara lain risiko

perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal, ketidakfektifan
pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis, ketidakfektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai faktor pemberat,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya asupan nutrisi dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan.
Menurut asumsi peneliti, perawat ruangan hanya menegakkan 2 diagnosa

keperawatan pada partisipan 1 dan partisipan 2 karena perawat hanya
mengkaji keluhan yang dirasakan pasien pada awal masuk saja. Namun untuk
catatan perkembangan harian, perawat hanya melanjutkan diagnosa dan
intervensi dari hari sebelumnya tanpa mengkaji lebih dalam lagi pada pasien.
Padahal, diagnosa keperawatan yang tidak diangkat oleh perawat merupakan
diagnosa mengenai kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan nutrisi.
Sehingga apabila tidak diangkat dan dilakukan intervensi akan memperburuk
kondisi dari pasien. Kemudian diagnosa keperawatan lain yang tidak diangkat
yaitu nyeri akut pada partisipan 1, padahal partisipan 1 selalu mengeluh nyeri
pada bagian abdomennya dan tampak meringis.
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

Diagnosa ini ditemukan pada kedua pasien. Masalah keperawatan risiko
perdarahan didefenisikan rentan mengalami penurunan volume darah,
yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA, 2016). Faktor risiko
diagnosa ini diantaranya, aneurisme, ganggu fungsi hati, gangguan
gastrointestinal, koagulopati inheren, kurang pengetahuan tentang
kewaspadaan perdarahan, program pengobatan, riwayat jatuh, serta trauma
(NANDA, 2016).

Data dari hasil pengkajian pasien pada Tn. A BAB nya masih berwarna
hitam dan lengket. Hasil labor menunjukkan nilai PT : 16,2 detik, APTT :
44,5 detik, Trombosit : 128.000/mm3. Hasil pengkajian pada Tn. N
mengatakan BAB nya masih berwarna hitam dan lengket, pasien
terpasang NGT alir (+), Hasil labor menunjukkan nilai PT : 16,4 detik,
APTT : 37,5 detik, Trombosit : 80.000/mm3.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru.
Diagnosa ini hanya ditemukan pada Tn. N. Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola napas didefinisikan inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA, 2016). Batasan
karakteristiknya yaitu bradipnea, dispnea, fase ekspirasi memanjang,
penggnaan oto bantu pernapasan, penurunnan teknan ekspirasi, penurunan
tekanan insspirasi, penurunan ventilasi semenit, pernapasan bibir,
perubahan ekskursi dada, pola napas abnormal (irama, frekuensi,
kedalaman), takipnea (NANDA, 2016).
Hal ini berhubungan dengan asites yang dialami oleh pasien. Apabila
terjadi asites maka terjadi penekanan pada diafragma sehingga terjadinya
pennyempitan ekspansi paru dan menimbulkan sesak.
Data dari hasil pengkajian dan observasi pada Tn. N menyatakan bahwa
pasien mengeluh nafasnya sesak, adanya retraksi dinding dada dan
penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas vesikuler, wheezing (-),
ronkhi (+), pernafasan 30 x/menit, terpasang O2 binasal 5 l/i.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Diagnosa ini hanya ditemukan pada responden pertama yaitu Tn. A yang
mengalami hepatomegali dan distensi abdomen. Masalah keperawatan
nyeri akut didefenisikan pengalaman sensori dan emosional tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitasringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi. Batasan karakterisitik dilatasi pupil, ekspresi
wajah nyeri fokus menyempit, keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri, laporan tentang
perilaku nyeri, mengekspresikan perilaku gelisah dan merengek,
perubahan selera makan, sikap melindungi nyeri (NANDA, 2016).
Hasil pengkajian dan pemeriksaan didapatkan bahwa pasien mengatakan

nyeri pada bagian perutnya, pasien mengatakan nyeri skala 5-6 dirasakan
hilang timbul sekitar 2 menit dan tidak menyebar, pasien tampak meringis,
pasien tampak melindungi area nyeri. Pasien mengalami penurunan nafsu
makan dan gangguan pola tidur. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital,
tekanan darah 90/60 mmH, nadi 90 x/menit, suhu 37,50C, pernafasan 22
x/menit. Sedangkan saat dilakukan pemeriksaan fisik Tn. N tidak
mengeluh nyeri pada bagian abdomennya
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang faktor pemberat.
Diagnosa keperawatan ini ditemukan pada kedua pasien. Masalah
keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer didefenisikan
beresiko penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan (NANDA, 2016). Batasan karaktaristik diagnosa ini
diantaranya, bruit femoral, edema, kelambatan penyembuhan luka perifer,
nyeri ekstremitas, parestesia, pemendekan jarak nyeri yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit, pemendekan jarak total yang ditempuh dalam
uji yang berjalan 6 menit (400-700 m pada orang dewasa), penurunan nadi
perifer, perubahan fungsi motorik, perubahan karakteristik kulit (misal,
warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu), perubahan

tekanan darah di ekstremitas, tidak ada nadi perifer, waktu pengisisian
kapiler >3 detik, warna kulit pucat saat elevasi, warna tidak kembali ke
tungkai satu menit setelah tungkai diturunkan (NANDA, 2016).
Dari hasil pengkajian dan pemeriksaan pada Tn. A didapatkan data bahwa
pasien mengatakan badannya terasa lemah dan sulit braktivitas, akral
teraba dingin, warna kulit pucat, konjungtiva anemis, nilai Hb 8,7 g/dl, Ht
: 25 % dan CRT > 3 detik. Sementara itu hasil pengkajian dan
pemeriksaan pada Tn. N didapatkan bahwa pasien mengatakan badannya
terasa lemah, akral teraba dingin, warna kulit pucat, konjungtiva anemis,
nilai Hb 8,3 g/dl, Ht : 28 % dan CRT > 3 detik.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kurang asupan nutrisi.
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan didefinisikan asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (NANDA,
2016). Batasan karakteristiknya yaitu berat badan 20% atau lebih dibawah
rentang badan ideal, bising usus hiperaktif, cepat kenyang setelah makan,
diare, gangguan sensasi rasa, kehilangan rambut berlebihan, kelemahan
otot mengunyah, kelemahan otot untuk menelan, kerapuhan kapiler,
ketidakmampuan memakan makanan, kram abdomen, kurang minat pada
makan, membran mukosa pucat, nyeri abdomen, penurunan berat badan
dengan asupan makanan adekut, sariawan rongga mulut, tonus otot
menurun (NANDA, 2016).
Pengkajian pada Tn. A didapatkan bahwa pasien mengatakan nafsu

makannya menurun, pasien mengatakan terkadang merasa mual, pasien
mengatakan BB nya menurun. Pasien terpasang NGT dan mendapat terapi
diit DH1 dengan jenis makanan cair. Hasil labor menunjukkan total

protein 6,2 g/dl dan albumin 2,6 g/dl. Sementara itu pada Tn. N
didapatkan bahwa pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien
terpasang NGT alir dan mendapat terapi diit DH1 dengan jenis makanan
cair. Hasil labor menunjukkan total protein 5,8 g/dl dan albumin 2,1 g/dl.
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

intoleransi aktivitas didefenisikan ketidakcukupan energi psikologis atau
fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan (NANDA, 2016).
Batasan karakterisitk diagnosa ini diantaranya, dyspnea setelah
beraktivitas, keletihan, ketidak-nyamanan setelah beraktivitas, perubahan
elektrokardium (EKG), respon frekuensi jantung abnormal terhadap
aktivitas, respon tekanan darah abnormal setelah aktivitas (NANDA,
2016).
Pengkajian dan pemeriksaan pada Tn. A ditemukan data bahwa pasien

mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri pada perutnya, pasien
bedrest, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien
terpasang infus pada tangan kanan dan kateter, pasien tampak lemah.
Sedangkan pada Tn. N ditemukan data bahwa pasien mengatakan sulit
untuk bergerak dan beraktivitas, pasien bedrest, aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat. Pasien terpasang infus pada tangan kirinya dan
kateter, pasien tampak lemah.
Setelah dilakukan pengkajian dan observasi ada beberapa diagnosa

keperawatan yang tidak ditemukan pada kedua pasien antara lain
kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,
risiko syok berhubungan dengan hipovolemi, risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ensefalopati, konfusi akut

berhubungan dengan proses penyakit, mual berhubungan dengan iritasi
gastrointestinal, risiko cidera berhubungan dengan gangguan psikologis.
Sementara itu perbedaan diagnosa keperawatan pada kedua pasien terletak
pada responden pertama yang mengalami nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera biologis, dan responden kedua yang mengalami
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru.
3. Rencana tindakan keperawatan

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications
(NOC).
Menurut asumsi peneliti, akibat dari pengkajian yang tidak maksimal dan
diagnosa keperawatan yang tidak ditegakkan, maka beberapa tindakan
keperawatan tidak dapat terencana dengan baik sehingga proses asuhan
keperawatan menjadi kurang efektif dan tidak maksimal. Perawat seharusnya
dapat merencanakan tindakan keperawatan sebaik mungkin dengan menilai
masalah keperawatan yang ada kedua partisipan.
Perencanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan risiko

perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal untuk kedua
pasien antara lain pencegahan perdarahan dengan indikator monitor dengan
ketat risiko terjadinya perdarahan, catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah
pasien kehilangan darah, monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap,
monitor komponen koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit), monitor tanda-
tanda vital, pertahankan tetap tirah baring, pemberian produk penggantian
darah (FFP), intruksikan pasien meningkatkan makanan yang mengandung
vit.k, memantau tanda-tanda perdarahan. Kemudian pengurangan perdarahan

gastrointestinal dengan indikator pertahankan jalan nafas bila diperlukan,
monitor status cairan, tes semua sekresi terhadap adanya perdarahan,
dokumentasikan warna, karakteristik feses, masukan selang NGT dan
melakukan bilas lambung, bangun hubungan yang mendukung antar pasien
dengan keluarga, koordinasikan tentang konseling mengenai perubahan gaya
hidup bila diperlukan.
Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera biologis pada Tn. A adalah manajemen nyeri dengan indikator
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensititas nyeri, penggunaan komunikasi terapeutik, gali bersama
faktor-faktor yang memperberat nyeri, ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi seperti relaksasi, evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrolan
nyeri, dukung istirahat / tidur. Pengurangan kecemasan dengan indikator
berikan informasi terkait diagnosis dan perawatan dorong keluarga menemani
pasien, mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan, kaji tanda verbal
dan non verbal dari ketidaknyamanan, dan pemberian analgesik.
Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan penurunan ekspansi paru pada Tn.N antara lain monitor
pernafasan dengan indikator monitor kecepatan, kedalaman, irama, dan
kesulitan bernafas, catat pergerakan dada, penggunaan otot bantu nafas, dan
retraksi pada otot, auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan,
monitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak
nafas, memberikan bantuan terapi nebu bila perlu. Terapi oksigen dengan
indikator bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi, menyiapkan peralatan
oksigen dan siapkan humidifier, monitor aliran oksigen, memastikan
penggantian masker atau kanul sesuai kebutuha, sediakan oksigen ketika
pasien dibawa atau dipindahkan, amati tanda-tanda hipoventilasi.

Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
untuk kedua pasien antara lain manajemen asam basa dengan indikator
pertahankan kepatenan akses selang IV, monitor gas darah arteri, monitor
status hemodinamik, monitor kehilangan asam misalnya muntah, pengeluaran
NGT, berikan terapi oksigen dengan tepat. Perawatan sirkulasi dengan
indikator lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan
suhu ekstermitas), berikan tranfusi darah yang sesuai, monitor nilai elektrolit,
BUN, dan kreatinin. Manajemen sensasi perifer dengan indikator monitor
sensasi panas dan dingin, memeriksa adanya kerusakan kulit, monitor
tromboemboli dan tromboplebitis pada vena.
Rencana asuhan keperawatan pada diagnosa ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi
untuk kedua pasien antara lain manajemen nutrisi dengan indikator tentukan
status gizi pasien, identifikasi alergi dan intoleransi terhadap makanan,
pngaturtan diit, monitor kalori dan asupan nutrisi. monitor nutrisi dengan
indikator identifikasi adanya penurunan BB, monitor turgor kulit, monitor
adanya mual muntah, identifikasi perubahan nafsu makan, monitor pucat pada
konjungtiva, pemberian nutrisi parenteral.
Rencana asuhan keperawatan untuk diagnosa intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan untuk kedua pasien antara lain terapi
aktivitas dengan indikator bantu pasien untuk memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten, bantu pasien memperoleh
sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan,
mengidentifikasi kelemahan, intruksikan pasien dan keluarga
mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait sosial, spiritual, dan kognisi,
intruksikan pasien dan keluarga beradaptasi dengan lingkungan, bantu
memenuhi aktifitas sehari-hari pasien, menciptakan lingkungan yang aman,

bantu pasien dan keluarga mengevaluasi kemampuan pasien dalam
beraktifitas. Manajemen energi dengan indikator kaji status fisiologis pasien
terhadap kelelahan, anjurkan pasien mengungkapkan kemampuannya, monitor
intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi, tingkatkan tirah baring dan
waktu istirahat pasien, lalukan ROM pasif/aktif.
4. Implementasi keperawatan
Dalam pelaksanan tindakan keperawatan tidak semua tindakan dilaksanankan
oleh peneliti, karena peneliti tidak merawat klien 24 jam penuh. Namun
peneliti melakukan studi dokumentasi terhadap tindakan yang telah dilakukan
perawat ruangan dan mahasiswa praktik yang sedang dinas di ruangan
tersebut melalui dokumentasi pada status pasien serta buku laporan. Tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien oleh perawat umumnya sesuai
dengan intervensi yang ada pada NIC.
Berdasarkan hasil observasi peneliti, ada beberapa tindakan keperawatan yang

tidak dilakukan oleh perawat dan akan mengakibatkan dampak yang buruk
apabila tidak dilakukan. Tindakan yang tidak dilakukan pada partisipan 1
yaitu pemberian huknah, karena apabila darah terlalu lama di dalam usus
maka akan bereaksi dengan bakteri usus dan membentuk senyawa ammonia
yang bersifat toksik sehingga apabila masuk ke dalam sirkulasi sistemik akan
menyebabkan gangguan neurologi yang disebut ensefalopati hepatikum.
Tindakan keperawatan yang dilakukan dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22

mei 2017 untuk diagnosa risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan
gastrointestinal antara lain mencatat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah
pasien kehilangan darah memonitor tanda dan gejala perdarahan yang
menetap yaitu muntah darah dan BAB berdarah, memonitor komponen
koagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit), memonitor tanda-tanda vital,
mempertahankan tirah baring, memberikan produk penggantian darah yaitu

transfusi PRC 1 240 cc, melakukan huknah, mendokumentasikan warna,
karakteristik feses, pemasangan selang NGT. Perbedaan tindakan keperawatan
antara kedua partisipan terletak pada tindakan melakukan bilas lambung
dengan NGT alir serta tindakan huknah yang hanya dilakukan pada Tn.N.
Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera biologis pada Tn. A adalah mengkaji nyeri
secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
intensititas nyeri, penggunaan komunikasi terapeutik, menggali faktor-faktor
yang memperberat nyeri, mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
seperti relaksasi dengan nafas dalam, evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrolan nyeri, mendukung istirahat / tidur, memberikan informasi terkait
diagnosis dan perawatan, mendorong keluarga menemani pasien, mengkaji
tanda verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, memberikan dan
mempertahankan posisi yang tepat agar tidak nyeri dengan cara berbaring, dan
melindungi bagian tubuh yang terganggu.
Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru pada Tn. N antara
lain memonitor kecepatan, kedalaman, irama, dan kesulitan bernafas,
menyatat penggunaan otot bantu nafas, dan retraksi pada otot dada,
mengauskultasi suara nafas dan menyatat adanya suara nafas tambahan,
memonitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat meningkatkan sesak
nafas, memberikan bantuan terapi nebu flumucyl 3 kali dalam sehari,
menyiapkan peralatan oksigen dan humidifier, memberikan O2 5 l/I,
mengamati tanda-tanda hipoventilasi yaitu peningkatan nadi, peningkatan
frekuensi dan kedalaman pernafasan.
Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat antara lain mempertahankan kepatenan akses selang IV,

memonitor gas darah arteri, memberikan terapi oksigen 5 l/I, menilai sirkulasi
perifer (nadi, edema, CRT, warna dan suhu ekstermitas), memberikan tranfusi
darah yaitu PRC 1 unit, memonitor nilai elektrolit, dan kreatinin, memonitor
status hemodinamik dan menilai status hemodinamik seperti nadi, tekanan
darah, MAP, status mental, produksi urin, menentukan status perfusi,
memonitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi, memonitor
tanda-tanda vital. Perbedaan antara kedua partisipan terletak pada jumlah
kantung darah yang ditranfusikan.
Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan
nutrisi antara lain menentukan status gizi pasien dan pengaturan diit DH I
makanan cair, penggantian diit menjadi DH 2, mengidentifikasi alergi dan
intoleransi terhadap makanan, memonitor asupan nutrisi, memonitor turgor
kulit, memonitor adanya mual muntah, memonitor pucat pada konjungtiva,
mempertahankan kepatenan jalur infuse sentral, mengecek cairan nutrisi total
parenteral untuk meyakinkan bahwa jenis nutrisi yang diberikan sesuai
kebutuhan pasien, memberikan cairan nutrisi parenteral yaitu aminofusin,
comafusin hepar, triofusin, albumin 20%.
Tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk diagnosa intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelemahan antara lain membantu pasien
memperoleh sumber-sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dilakukan
mengidentifikasi kelemahan, mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait
sosial, spiritual, dan kognisi, mengintruksikan pasien dan keluarga beradaptasi
dengan lingkungan, membantu memenuhi aktifitas sehari-hari pasien,
menciptakan lingkungan yang aman memasang bedside rail dan
menganjurkan keluarga selalu menemani pasien, mengevaluasi kemampuan
pasien dalam beraktifitas, memonitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energy, menganjurkan peningkatan tirah baring dan waktu istirahat pasien.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan secara teori merujuk pada Nursing Outcome
Classification (NOC). Berdasarkan hasil observasi dari peneliti, perawat
ruangan tidak menilai secara komprehensif kriteria hasil sesuai NOC dan
perawat tidak langsung melakukan evaluasi pada pasien. Catatan
perkembangan pada pasien umumnya hanya dinilai berdasarkan evaluasi
diagnosa sebelumnya, dan terkadang perawat mendelegasikan
pendokumentasian terhadap mahasiswa yang sedang berdinas.
Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk diagnosa risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan gastrointestinal yang telah diberikan kepada
Tn. A dari tanggal 18 mei 2017 hingga 22 mei 2017 berdasarkan NOC yaitu
kontrol risiko teratasi, fungsi gastointestinal baik, koagulasi darah baik, dnagn
data hari pertama Tn. A tidak mengalami mual dan muntah darah, warna BAB
masih kehitaman dan lengket. Pada hari keempat warna BAB mulai berubah
menjadi cokelat, muntah darah tidak ada, nilai hasil laboratorium terakhir
mengalami peningkatan yaitu PT : 10, 5 detik, APTT : 35,4 detik, trombosit :
224.000/mm3. Pada hari ke 5 implementasi risiko perdarahan teratasi, dan
pasien boleh pulang.
Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama, muntah darah sudah tidak
ada, warna BAB hitam. Pada hari ke lima,Tn. N tidak mengalami muntah,
warna BAB sudah berubah lebih terang. Nilai hasil laboratorium terakhir
mengalami peningkatan yaitu PT : 11,3 detik, APTT : 36,2 detik, trombosit :
168.000/mm3. Pada hari ke 6 implementasi risiko perdarahan dihentikan, dan
pasien pindah ruangan untuk perbaikan.
Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai faktor
pemberat berdasarkan NOC yaitu status sirkulasi baik, perfusi jaringan perifer

teratasi dengan data evaluasi hari pertama pada Tn. A hingga hari ketiga
implementasi konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan
transfusi PRC 2 unit tanggal 19 dan 20 mei, pada hari kempat dan kelima
konjungtiva pasien subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 12 g/dl.
Pada hari kelima masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien
boleh pulang.
Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama dan kedua implementasi
konjungtiva masih anemis, CRT>3 detik, kemudian dilakukan transfusi PRC
1 unit tanggal 21 mei 2017, pada hari kempat dan kelima konjungtiva pasien
subanemis, CRT<3 detik, hasil labor terakhir Hb 11,8 g/dl. Pada hari keenam
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi dan pasien pindah ruangan
untuk perbaikan.
Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan nutrisi yang
telah diberikan kepada Tn. A berdasarkan NOC yaitu nafsu makan meningkat,
status nutrisi baik, dengan data evaluasi hari pertama dan kedua pasien masih
terpasang NGT, dan mendapat diit DH1 makanan cair tetapi pada hari ketiga
hingga kelima pasien makan peroral dan mendapat diit DH2 makanan lunak,
nafsu makan pasien mulai meningkat dan bisa menghabiskan ½ porsi, turgor
kulit membaik, warna kulit tidak pucat lagi. Pada hari kelima masalah
ketidakseimbangan nutrisi teratasi dan dilanjutkan dengan memberikan
rencana tindak lanjut.
Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama hingga hari ketiga
implementasi pasien masih terpasang NGT alir, dan mendapat diit DH1
makanan cair tetapi pada hari kempat NGT tidak dialirkan lagi. Pada hari
kelima pasien mendapat diit DH2 makanan cair yaitu susu. Pada hari keenam

masalah ketidakseimbangan nutrisi dilanjutkan dengan memberikan rencana
tindak lanjut.
Evaluasi dari hasil tindakan keperawatan untuk intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan berdasarkan NOC yaitu istirahat efektif,
perawatan diri : ADL terpenuhi dengan data, evaluasi pada Tn. A hari pertama
dan kedua pasien masih mengeluh sulit untuk bergerak dan beraktivitas, hal
itu berkaitan dengan nyeri yang dialami pasien, hari ketiga pasien sudah mulai
duduk, pada hari kelima pasien sudah mulai melakukan aktivitas makan
sendiri namun untuk berjalan masih perlu bantuan. Pada hari kelima infus dan
kateter pasien dilepas, masalah intoleransi aktivitas teratasi dan pasien boleh
pulang.
Sementara itu pada Tn. N evaluasi hari pertama hingga ketiga pasien
mengeluh badannya lemah dan sulit untuk bergerak dan beraktivitas, pada hari
keempat dan kelima pasien mengatakan aktivitasnya masih perlu dibantu.
Pada hari keenam pasien pindah ruangan untuk perbaikan.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada Tn.A dan Tn.N dengan
hematemesis melena ec sirosis hepatis di IRNA Non Bedah Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan
sebagai berikut :
1. Hasil pengkajian pada pasien dengan hematemesis melena didapatkan data
pasien mengeluh BABnya berwarna hitam dan lengket, nyeri pada bagian
perut yang mengalami distensi abdomen, sesak nafas, penurunan nafsu
makan dan terkadang mual, mengalami kelemahan fisik dan susah untuk
beraktifitas. Pasien memiliki faktor risiko untuk terkena hematemesis melena
akibat kebiasaan merokok dan juga anggota keluarga yang menderita
hepatitis. Pasien mengalami anemia yang ditunjukkan dari konjungtiva
anemis, warna kulit pucat, dan akral teraba dingin. Selain itu pasien juga
mengalami ikterik, distensi abdomen, asites, dan edema pada tungkai. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan
nilai Hb, Ht, trombosit, total protein dan albumin, dan peningkatan PT APTT.
2. Diagnosa keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena yaitu risiko

perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal, ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri akut
berhubungan dengan agn cidera biologis, ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor pemberat,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya asupan nutrisi dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan.
3. Rencana keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena yaitu

pencegahan perdarahan, pengurangan perdarahan gastrointestinal,

manajemen asam basa, perawatan sirkulasi, pengaturan hemodinamik,
manajemen cairan, pernafasan, terapi oksigen, manajemen nyeri, pengaturan
posisi, teknik relaksasi, manajemen nutrisi, monitor nutrisi, terapi nutrisi
parenteral, monitor adanya mual muntah, terapi aktivitas, dan manajemen
energi.
4. Implementasi keperawatan pada pasien dengan hematemesis melena

dilakukan selama 7 hari tanggal 18 Mei – 24 Mei 2017 yaitu memonitor
tanda dan gejala perdarahan yang menetap yaitu muntah darah dan BAB
berdarah, memantau risiko terjadinya perdarahan dari hasil laboratorium,
memantau status hemodinamik, memeriksa tanda-tanda vital, melatih teknin
non farmakologis untuk mengurangi nyeri, mengatur posisi yang nyaman,
memberikan tranfusi darah, memberikan terapi cairan dan nutrisi parenteral
sesuai order, memberikan terapi oksigen 5l/I, dan membantu aktifitas sehari-
hari pasien.
5. Hasil evaluasi selama 7 hari pada tanggal 18 Mei – 24 Mei dalam bentuk
SOAP. Hasil yang tercapai berdasarkan NOC yaitu nyeri terkontrol, tingkat
nyeri berkurang, tingkat kecemasan berkurang, status pernafasan baik, fungsi
gastrointestinal baik, kontrol risiko, status sirkulasi baik, perfusi jaringan:
perifer efektif, integritas kulit dan membran mukosa baik, pengetahuan :
proses penyakit, status nutrisi : asupan makanan dan cairan adekuat, nafsu
makan meningkat, perawatan diri : aktivitas sehari-hari terpenuhi.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, peneliti memberikan saran sebagai berikut:
1. Bagi RSUP Dr. M. Djamil Padang
Melalui direktur agar diadakannya pelatihan tentang metode asuhan
keperawatan pada pasien hematemesis melena kepada pegawai khususnya
perawat untuk update ilmu agar proses asuhan keperawatan lebih maksimal.

2. Bagi Ruang Penyakit Dalam
Studi kasus yang peneliti lakukan pada pasien hematemesis melena dapat
menjadi acuan bagi perawat di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil
Padang dalam melakukan asuhan keperawatan dan diharapkan perawat
ruangan dapat melanjutkan rencana tindakan selanjutnya pada pasien.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan peneliti dapat menggunakan hasil penelitian ini sebagai data dasar
dalam melakukan penelitian selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA
Adi, P. 2009. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: Ilmu Penyakit
Dalam, jilid I, edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Alema ON, Martin DO, Okello TR. 2012. Endoscopic findings in upper gastrointestinal
bleeding patients at Lacor Hospital. Northern Uganda. African Health Sciences.
Maret 06, 2017.http://www.bioline.org.br/ pdf?hs12088.
Azmi, dkk. 2016. Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien Hematemesis dan atau

Melena di RSUP M Djamil Padang. Januari 20, 2017.http://jurnal.fk.unand.ac.id.
Bararah, T., Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan; panduan Lengkap

menjadi Perawat Profesional. Jilid 2. Jakarta : Prestasi Pustaka.
Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Singapore : Elsevier Global Rights.
Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation,

Hahnemann University. Januari 15, 2017.http://emedicine.medscape.com/
article/187857-clinical#a021.
Dicky, dkk. 2014. Hubungan Konsumsi Alkohol dengan Gangguan Fungsi Hati pada
Subjek Pria Dewasa Muda di Kelurahan Tateli dan Teling Atas Manado.
Maret 06, 2017. http://download.portalgaruda.org/article.php?article=
172333&val=1001&title=HUBUNGANKONSUMSIALKOHOLDENGANG
ANGGUANFUNGSIHATIPADASUBJEKPRIADEWASAMUDADIKELUR
AHANTATELIDANTELINGATASMANADO.
Grace, P. A., & Neil, R. B. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, edisi3.Jakarta: Erlangga.
Hadi, Sujono. 2013. Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni.

Hearnshaw. 2010. Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal
bleeding in UK: results of a nationwide audit. (hal.1136). Januari 20, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20357318.
Holster IL, Kuipers EJ. 2012. Management of acute nonvariceal upper

gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J
Gastroenterol. (hal.1202–1207). Januari 15, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/.

Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Januari, 16 2017.
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
hepatitis.pdf.
Mukherjee, Sandep. 2012. Hepatitis C. Maret, 06. 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/177792-overview#aw2aab6b2b5aa.
Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore :
Elsevier Global Rights.
NANDA Internasional.2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-
2017, edisi 10. Jakarta : EGC.
Nurdjannah, Siti. 2009. Sirosishati :Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi 5. Jakarta
:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Potter, P. A., & Perry, A.G. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, edisi 7,
volume 2. Jakarta: EGC.
Saputra, Dr. Lyndon. 2014. Buku Ajar Keperawatan Pasien dengan Gangguan
Fungsi Gastrointestinal. Tangerang Selatan :Binarupa Aksara.
Saryono, & Anggraini. M. D. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif
dalam Bidang Kesehatan. Yogyakarta :Nuha Medika.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. 2013.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
12. Jakarta : EGC.
Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 5. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Syam, A.F., dkk. 2005. The Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in The
National Referral Hospital: Evaluation on Upper Gastrointestinal Tract
Endoscopic Result in Five Years Period Vol 6 No.3. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Januari 20, 2017. http://www.inajghe.com/?page=
journal.downloadabstractprocess&id=183.

Lampiran 1

Lampiran 2

Lampiran 3

Lampiran 4

Lampiran 5

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Klien :
1) Nama : Tn. A
2) Tempat/ Tanggal Lahir : Sijunjung, 01 Juli 1967
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : Tidak Sekolah
7) Pekerjaan : Petani
8) Alamat : Tanjung Lolo, Sijunjung
9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises
esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +
ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia
10) No. MR : 978521
b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Dimas
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Tanjung Lolo, Sijunjung
4) Hubungan : Anak Kandung
c. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama :

Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD rujukan dari
RSUD Sijunjung tanggal 13 Mei 2017 pukul 20.00 WIB dengan
keluhan muntah darah dengan frekuensi 2 kali dalam sehari ± segelas
dan BAB berwarna seperti aspal dan lengket dengan frekuensi 3x
dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, perut membesar
semenjak 2 hari sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas semenjak
2 hari sebelum masuk RS, dan pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS 10, meracau dan tidak komunikatif.
b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 mei 2017 pukul
10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh nyeri pada bagian
perutnya yang membesar, nyeri terasa hilang timbul dan bertambah
apabila pasien bergerak dan duduk. Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 5-6 selama lebih kurang 2 menit dan tidak menyebar ke bagian
lain. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun dan
terkadang mual. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas dan
susah tidur karena nyeri pada perutnya. Pasien mengeluh BABnya
masih berwarna hitam dan lengket.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sekitar 3 bulan yang lalu pernah dirawat di RSUD
Sijunjung dengan diagnosa sirosis hepatis. Pasien merupakan seorang
perokok berat, pasien sudah memiliki kebiasaan merokok semenjak usia
17 tahun. Biasanya pasien bisa menghabiskan sebungkus hingga dua
bungkus rokok setiap harinya. Pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit hepatitis. Pasien tidak pernah mengonsumsi
alkohol, dan tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah
menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang atau penyakit
hepatitis. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma,
hipertensi.
d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi
Makan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk
dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.
- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x
dalam sehari sebanyak 300 cc.
Minum
- Sehat : pasien mengatakan minum 6-8 gelas dalam sehari sekitar
2000 cc.
- Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari
sekitar 200 cc.
2) Pola Eliminasi
BAB
- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,
tidak lengket, konsistensi agak padat
- Sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna hitam, lengket,
konsistensi lunak.
BAK
- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari
berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.
- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan
volume sekitar 1000 cc dalam sehari.
3) Pola Tidur dan Istirahat

- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan
jarang tidur pada siang hari.
- Sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri
pada bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien
tidur sekitar 4-5 jam dalam sehari.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa dibantu.
- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada
di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan kepala
I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata
P: tidak teraba udem
2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi
P: tidak ada udem
3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokohor diameter 2mm/2mm
P: tidak teraba udem palpebra
4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, terpasang NGT
P: tidak ada nyeri tekan sinus
6) Pemeriksaan mulut dan faring

I: bibir simetris, mukosa bibir kering
7) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
8) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
P: fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor
A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-
9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung reguler
10) Pemeriksaan abdomen
I: distensi abdomen, umbilicus tidak menonjol, adanya spider nevi
P: perut teraba tegang, hepar agak kenyal dan mengalami hepatomegali,
nyeri tekan (+)
P: dullness
A: bising usus normal
11) Pemeriksaan genetalia
I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
12) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat
13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang IVFD NaCl drip prosogan 2 amp pada tangan kanan, CRT >
3 detik, akral teraba dingin
P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri
f. Data Psikologis

1) Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosinya
2) Kecemasan
Pasien terlihat agak cemas namun masih dalam batas wajar
3) Pola Koping
Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan
4) Gaya Komunikasi
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik
namun agak kurang dipahami
5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)
Pasien merupakan seorang suami dan ayah yang dikenal baik dan
bertanggung jawab dalam keluarganya. Namun pasien agak merasa
kasihan kepada keluarganya karena harus merawatnya.
g. Data Sosial
Pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi dengan orang lain.
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan
pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.
h. Data Spiritual
Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan
memberikan kesembuhan kepadanya.
i. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 17 mei 2017
Hemoglobin : 8,7 g/dl (14-18 g/dl)
Hematokrit : 25 % (40-48 %)
Trombosit : 128.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.270/mm3 (5.000-10.000/mm3)
PT : 16,2 detik (10,0 – 13,60 detik)

APTT : 44,5 detik (29,20 – 39,40 detik)

Hematokrit : 26 % (40-48 %)
Trombosit : 119.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 11.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 14 mei 2017

Glukosa sewaktu : 96 mg/dl (<200 mg/dl)
Ureum darah : 89 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)
Kreatinin darah : 1,2 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Total protein : 6,2 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin : 2,6 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin : 3,6 g/dl (1,3-2,7 g/dl)
Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017

HBsAg (elisa) : 18,52 (0,13)
Anti HCV : 0,26 (<1)
Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017

Makroskopis
Warna : kuning
Kekeruhan : positif
BJ : 1.015 (1.003-1.030)
Ph : 6,0 (4,6-8,0)
Mikroskopis
Lekosit : 13 – 15 /LPB
Eritrosit :1-2

Silinder : negatif (negatif)
Kristal : negatif (negatif)
Epitel : positif (positif)
j. Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3x1
Lactulac syrup 3x 2
Spinorolacton 3 x 150 mg
Propanolol 2 x 10 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
M. acetyl 3 x 200 mg
Ciprofloxacim 1 x 200 mg
Pct 3 x 500 mg
Vit. K 3 x 1 amp
Sandostatin 2 amp
Tranfusi PRC 4 unit
IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf
IVFD drip prosogan dalam 500 cc Nacl 0,9 % 10 jam/ kolf
2. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: Risiko perdarahan Gangguan

- Pasien mengatakan BAB nya gastrointestinal
masih berwarna hitam dan
lengket
Do:
- PT : 16,2 detik
- APTT : 44,5 detik

- Trombosit : 128.000/mm3
2 Ds: Nyeri akut Agen cidera biologis

- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perutnya
- Pasien mengatakan nyeri
skala 5-6 dirasakan hilang
timbul sekitar 2 menit dan
tidak menyebar
Do:
- Pasien tampak meringis
- TD : 90/60 mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,5 C
- P : 22 x/menit
3 Ds: Ketidakefektifan Kurang pengetahuan
- Pasien mengatakan perfusi jaringan tentang faktor
badannya terasa lemah perifer pemberat
Do:
- Hb : 8,7 g/dl
- Ht : 25 %
- CRT > 3 detik
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat

4 Ds: Ketidakseimbangan Kurang asupan
- Pasien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari makan
makannya menurun kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan
terkadang merasa mual
- Pasien mengatakan berat
badannya menurun
Do:
- Pasien mendapat terapi diit
DH1 dengan jenis makanan
cair
- Total protein: 6,2 g/dl
- Albumin : 2,6 g/dl
5 Ds: Intoleransi aktivitas Kelemahan
- Pasien mengatakan sulit
untuk bergerak karena nyeri
pada perutnya
Do:
- Pasien bedrest
- Pasien terpasang infuse pada
tangan kiri dan kateter

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah

No
Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Risiko perdarahan bd 18 mei 22 mei

gangguan 2017 2017
gastrointestinal
2 Nyeri akut bd agen 18 mei 22 mei
cidera biologis 2017 2017
3 Ketidakefektifan 18 mei 22 mei
perfusi jaringan perifer 2017 2017
bd kurang pengetahuan
4 Ketidakseimbangan 18 mei 22 mei
nutrisi kurang dari 2017 2017
kebutuhan tubuh
berhubungan kurang
asupan makanan
5 Intoleransi aktivitas 18 mei 22 mei
berhubungan dengan 2017 2017
kelemahan
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1 Risiko perdarahan Setelah dilakukan c. Pencegahan perdarahan

c. Fungsi gastrointestinal 14. Monitor tanda dan
8. Frekuensi BAB normal gejala perdarahan yang
9. Warna, konsistensi, dan menetap
jumlah feses normal 15. Monitor komponen
10. Warna cairan koagulasi darah (PT, PTT,
lambung bersih dan trombosit)
11. Tidak ada nyeri 16. Monitor tanda-tanda
perut dan distensi vital
12. Tidak ada darah 17. Pertahankan tetap
pada feses tirah baring
13. Tidak ada mual 18. Berikan produk
14. Tidak ada penggantian darah (FFP)
hematemesis 19. Hindarkan pasien
konsumsi obat-obatan
d. Kontrol risiko seperti aspirin dan
7. Mencari informasi antikoagulan
tentang faktor risiko 20. Intruksikan pasien
8. Dapat mengidentifikasi meningkatkan makanan
faktor risiko yang mengandung vit.k
9. Memonitor faktor risiko 21. Intruksikan keluarga
yang ada di individu memantau tanda-tanda
10. Memodifikasi gaya perdarahan dan melapor
hidup untuk mengurangi sesegera mungkin.
faktor risiko
11. Berpartisipasi d. Pengurangan perdarahan
dalam skrining gastrointestinal
kesehatan 13. Pertahankan jalan
12. Dapat mengenali nafas bila diperlukan
perubahan kesehatan 14. Monitor status cairan
15. Berikan cairan iv jika
diperlukan
16. Tes semua sekresi
terhadap adanya
perdarahan
17. Dokumentasikan
18. Berikan pengobatan
misal vasopressin jika
diperlukan

20. Lakukan bilas
lambung
21. Hindari stress
dengan keluarga
konseling mengenai
diperlukan.
2 Nyeri akut Setelah dilakukan b. Manajemen nyeri

berhubungan dengan asuhan keperawatan jam 8. Lakukan pengkajian nyeri
agen cidera biologis diharapkan nyeri komprehensif yang
teratasi kriteria hasil: meliputi lokasi,
e. Kontrol nyeri karakteristik, frekuensi,
5. Mengenali kapan nyeri kualitas, intensititas nyeri
terjadi 9. Gunakan komunikasi
6. Menunjukan faktor terapeutik untuk
penyebab nyeri mengetahui pengalaman
7. Menunjukkan nyeri
menggunakan tindakan 10. Gali bersama faktor-
pengurangan tanpa faktor yang memperberat
analgetik nyeri
8. Melaporkan perubahan 11. Beri informasi
gejala nyeri mengenai nyeri seperti
penyebab
f. Tingkat nyeri 12. Ajarkan penggunaan
5. Melaporkan tidak ada teknik non farmakologi
nyeri seperti relaksasi
6. Tidak ada mengerang 13. Evaluasi keefektifan
dan meringis dari tindakan pengontrolan
7. Tidak ada ketegangan nyeri
otot 14. Dukung istirahat/tidur
8. Tidak ada ekspresi
wajah nyeri c. Pemberian analgesik
6. Cek perintah pengobatan
g. Tingkat kecemasan 7. Cek riwayat alergi obat
6. Tidak ada distress 8. Pilih dan kombinasikan
7. Tidak ada berkeringat analgesik yang sesuai
dingin 9. Evaluasi keefektifan
8. Tidak ada gangguan analgesik dengan interval
tidur yang teratur

9. Tidak ada perasaan 10. Dokumentasikan
gelisah respon terhadap analgesik
10. Tidak ada wajah dan adanya efek samping
tegang
d. Pengaturan posisi
1. Berikan posisi terapeutik
2. Lindungi bagian tubuh
yang terganggu
3. Pertahankan posisi yang
tepat
4. Topang tulang blakang
selama perubahan posisi
5. Ajarkan pasien cara untuk
mengurangi tekanan dan
keutuhan kulit
e. Terapi relaksasi
1. Gambarkan manfaat dari
relaksasi
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa distraksi
3. Dapatkan perilaku yang
dapat melihat adanya
relaksasi
4. Tunjukkan dan praktikan
teknik relaksasi
5. Evaluasi laporan individu
terkait relaksasi
6. Evaluasi dan
dokumentasikan respon.
f. Peningkatan tidur
1. Tentukan pola aktivitas
pasien
2. Jelaskan pentingnya tidur
3. Monitor pola tidur pasien
4. Dorong pasien menetapkan
rutinitas tidur
5. Ajarkan pasien
menghindari makanan
sebelum tidur

6. Anjurkan untuk tidur siang
7. Fasilitasi untuk
mempertahankan rutinitas
waktu tidur pasien yang
biasa
8. Anjurkan untuk
menghindari stress
9. Ajarkan teknik relaksasi
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Perawatan sirkulasi
perfusi jaringan asuhan keperawatan 5. Lakukan penilaian
perifer berhubungan diharapkan perfusi sirkulasi perifer (nadi,
dengan kurang jaringan perifer efektif edema, CRT ,warna dan
pengetahuan terhadap dengan kriteria hasil: suhu ekstermitas)
faktor pemberat d. Status sirkulasi 6. Berikan agen inotropik
9. Tekanan darah systole yang sesuai
dan diastole dalam batas 7. Berikan tranfusi darah
normal yang sesuai
10. Nadi dalam batas 8. Monitor nilai elektrolit,
normal BUN, dan kreatinin
11. Kekuatan nadi
tidak lemah b. Manajemen sensasi
12. Saturasi oksigen perifer
normal 5. Monitor sensasi panas dan
13. CRT <3 detik dingin
14. Tidak ada hipotensi6. Monitor adanya
ortostatik parasthesia
15. Tidak ada7. Intruksikan pasien dan
kelelahan keluarga memeriksa
16. Tidak ada pucat adanya kerusakan kulit
8. Monitor tromboemboli dan
e. Perfusi jaringan: tromboplebitis pada vena
perifer
8. Pengisian kapiler c. Pengaturan
normal hemodinamik
9. Akral di ekstermitas 1. Lakukan penilaian
normal komprehensif terhadap
10. Kekuatan denyut status hemodinamik
nadi karotis normal 2. Identifikasi adanya tanda
11. Tidak ada nyeri dan gejala peringatan dini
diujung ekstermitas system hemodinamik yang
12. Tidak ada mati rasa dikompromikan
13. Tidak ada kram 3. Pertimbangkan status
dan kelemahan otot volume
14. Tidak ada 4. Tentukan status perfusi

kerusakan kulit 5. Monitor adanya tanda dan
gejala masalah pada status
perfusi
f. Pengetahuan : proses 6. Monitor tanda-tanda vital
penyakit 7. Tinggikan kepada dari
4. Mengetahui factor tempat tidur
penyebab dan yang 8. Menjaga keseimbangan
berkontribusi cairan
5. Mengetahui komplikasi
dari penyakit d. Manajemen cairan
6. Mengetahui efek 1. Monitor status hidrasi
fisiologis dan 2. Monitor makanan dan
psikososial terhadap cairan yang dikonsumsi
penderita 3. Berikan terapi IV yang
ditentukan
4. Tawari makanan ringan
(jus buah)
5. Dukung pasien dan
keluarga dalam pemberian
makanan yang baik
6. Berikan produk darah yang
sesuai
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan c. Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan 7. Tentukan status gizi pasien
kebutuhan tubuh diharapkan 8. Identifikasi alergi dan
berhubungan dengan ketidakseimbangan intoleransi terhadap
kurang asupan nutrisi kurang dari makanan
makanan kebutuhan tubuh teratasi 9. Atur diit yang diperlukan
dengan kriteria hasil: 10. Beri obat-obatan
c. Status nutrisi : asupan sebelum makan seperti
makanan dan cairan antiemeik
6. Asupan makanan secara 11. Anjurkan diit pasien
oral adekuat sesuai kebutuhan
7. Asupan cairan secara 12. Monitor kalori dan
oral adekuat asupan nutrisi
8. Asupan cairan IV
adekuat d. Monitor nutrisi
9. Asupan nutrisi 9. Timbang BB pasien
parenteral adekuat 10. Identifikasi adanya
10. Tidak ada mual penurunan BB
dan muntah 11. Monitor turgor kulit
12. Monitor adanya mual
d. Nafsu makan muntah
4. Peningkatan keinginan 13. Identifikasi perubahan

untuk makan nafsu makan
5. Peningkatan rangsangan 14. Monitor pucat pada
untuk makan konjungtiva
6. Intake makanan adekuat 15. Lakukan kemampuan
menelan
e. Pemberian nutrisi total

parenteral
1. Pastikan insersi intravena
cukup paten untuk
pemberian nutrisi
intravena
2. Pertahankan kepatenan
jalur infuse sentral
3. Cek cairan nutrisi total
parenteral untuk
meyakinkan bahwa jenis
nutrisi yang diberikan
sesuai kebutuhan pasien
4. Pertahankan tekni steril
dalam pemberian dan
pemasangan cairan
nutrisi parenteral
5. Pertahankan kecepatan
aliran yang konstan
6. Monitor intake dan output
cairan
7. Monitor kadar albumin,
protein total, elektrolit,
glukosa darah dan kimia
darah.
8. Dorong pemberian nutrisi
bertahap, parenteral ke
enteral
9. Laporkan tanda dan gejala
yang abnormal ketika
nutrisi parenteral
diberikan.
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan a. Terapi aktivitas

e. Kelelahan : efek yang 10. Bantu pasien
menganggu memperoleh sumber-
5. Tidak ada malaise sumber yang diperlukan
6. Tidak ada lethargi untuk aktivitas yang
7. Tidak ada gangguan dilakukan
aktifitas fisik 11. Bantu pasien dan
8. Tidak ada gangguan keluarga mengidentifikasi
rutinitas kelemahan
12. Intruksikan pasien dan
f. Perawatan Diri : keluarga mempertahankan
Aktivitas sehari-hari fungsi dan kesehatan
5. Mampu berpindah dan terkait sosial, spiritual, dan
memposisikan diri kognisi
6. Mampu makan dengan 13. Intruksikan pasien dan
mandiri keluarga beradaptasi
7. Mampu berpakaian dengan lingkungan
8. Mampu melakukan 14. Bantu memenuhi
kebersihan badan dan aktifitas sehari-hari pasien
mulut 15. Ciptakan lingkungan
yang aman
16. Bantu pasien dan
keluarga mengevaluasi
kemampuan pasien dalam
beraktifitas.
b. Manajemen energi
10. Kaji status fisiologis
pasien terhadap kelelahan
11. Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
13. Tentukan jenis dan
banyak aktifitas yang
dilakukan
energy
15. Kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai asupan
energi yang sesuai
kebutuhan

16. Tingkatkan tirah
baring dan waktu istirahat
pasien
17. Lalukan ROM
pasif/aktif
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tindakan Paraf
Tanggal / Hari
Keperawatan Keperawatan
18 mei 2017 Risiko perdarahan bd 1. Memonitor risiko terjadinya

gangguan perdarahan
gastrointestinal 2. Mencatat nilai Hb dan Ht
sebelum dan sesudah pasien
kehilangan darah
3. Memonitor tanda dan gejala
perdarahan yang menetap
4. Memonitor komponen
koagulasi darah (PT, PTT, dan
trombosit)
18 mei 2017 Nyeri akut bd agen 1. Melakukan pengkajian nyeri

cidera biologis komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, frekuensi,
kualitas, intensititas nyeri
2. Menggunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
3. Menggali bersama faktor-faktor
yang memperberat nyeri
4. Mengajarkan penggunaan teknik
non farmakologi seperti
relaksasi
5. Memonitor tanda-tanda vital
18 mei 2017 Ketidakefektifan 1. Mempertahankan kepatenan
perfusi jaringan akses selang IV
perifer bd kurang 2. Memonitor adanya kegagalan
pernafasan
pengetahuan tentang
3. Memonitor status hemodinamik
faktor pemberat 4. Memonitor kehilangan asam
misalnya muntah, pengeluaran

NGT
5. Melakukan penilaian sirkulasi
perifer (nadi, edema, CRT
,warna dan suhu ekstermitas)
18 mei 2017 Ketidakseimbangan 1. Mengidentifikasi alergi dan
nutrisi kurang dari intoleransi terhadap makanan
kebutuhan tubuh bd 2. Mengatur diit yang diperlukan
3. Menganjurkan diit pasien sesuai
kurang asupan nutrisi
kebutuhan
4. Memonitor kalori dan asupan
nutrisi
18 mei 2017 Intoleransi aktivitas 1. Membantu pasien untuk
bd kelemahan memilih aktivitas yang
dilakukan
2. Membantu pasien memperoleh
sumber-sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang dilakukan
3. Membantu pasien dan keluarga
mengidentifikasi kelemahan
19 mei 2017 Risiko perdarahan bd 1. Memonitor komponen koagulasi

gangguan darah (PT, PTT, dan trombosit)
gastrointestinal 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Mempertahankan tetap tirah
baring
4. Memberikan produk
penggantian darah (FFP)
19 mei 2017 Nyeri akut bd agen 1. Mengajarkan penggunaan teknik
cidera biologis non farmakologi seperti
relaksasi
2. Mengevaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrolan nyeri
3. Mendukung istirahat/tidur
19 mei 2017 Ketidakefektifan 1. Memberikan tranfusi darah yang
perfusi jaringan sesuai
perifer bd kurang 2. Monitor sensasi panas dan
dingin
pengetahuan tentang
3. Monitor adanya parasthesia
faktor pemberat 4. Intruksikan pasien dan keluarga
memeriksa adanya kerusakan
kulit
19 mei 2017 Ketidakseimbangan 1. Mengidentifikasi adanya
nutrisi kurang dari penurunan BB
kebutuhan tubuh bd 2. Memonitor turgor kulit

kurang asupan nutrisi 3. Memonitor adanya mual muntah
4. Mengidentifikasi perubahan
nafsu makan
5. Pemberian terapi nutrisi IVFD
comafusin hepar 8 jam/kolf
19 mei 2017 Intoleransi aktivitas 1. Mengintruksikan pasien dan
bd kelemahan keluarga mempertahankan
fungsi dan kesehatan terkait
sosial, spiritual, dsn kognisi
2. Mengintruksikan pasien dan
keluarga beradaptasi dengan
lingkungan
3. Membantu memenuhi aktifitas
sehari-hari pasien
20 mei 2017 Risiko perdarahan bd 1. Memonitor tanda-tanda vital
gangguan 2. Mengintruksikan pasien
gastrointestinal meningkatkan makanan yang
mengandung vit.k
3. Mengintruksikan keluarga
memantau tanda-tanda
perdarahan dan melapor
sesegera mungkin
20 mei 2017 Nyeri akut bd agen 1. Menggunakan pendekatan yang
cidera biologis tenang
2. Memberikan informasi terkait
diagnosis dan perawatan
3. Mendorong keluarga menemani
pasien
20 mei 2017 Ketidakefektifan 1. Memonitor gas darah arteri
perfusi jaringan 2. Melakukan penilaian sirkulasi
perifer bd kurang perifer (nadi, edema, CRT
pengetahuan tentang
3. Memonitor tromboemboli dan
faktor pemberat tromboplebitis pada vena
4. Memberikan produk darah yang
sesuai
20 mei 2017 Ketidakseimbangan 1. Mengidentifikasi perubahan
nutrisi kurang dari nafsu makan
kebutuhan tubuh bd 2. Memonitor pucat pada
konjungtiva
3. Melakukan kemampuan
menelan

20 mei 2017 Intoleransi aktivitas 1. Menciptakan lingkungan yang
bd kelemahan aman
pasien dalam beraktifitas
21 mei 2017 Risiko perdarahan bd 1. Memonitor status cairan
gangguan 2. Memberikan cairan iv jika
gastrointestinal diperlukan
3. Mendokumentasikan warna,
karakteristik feses
21 mei 2017 Nyeri akut bd agen 1. Mengkaji tanda verbal dan non
cidera biologis verbal dari ketidaknyamanan
2. Mengecek perintah pengobatan
3. Mengecek riwayat alergi obat
21 mei 2017 Ketidakefektifan 1. Melakukan penilaian sirkulasi
perfusi jaringan perifer (nadi, edema, CRT
perifer bd kurang ,warna dan suhu ekstermitas)
pengetahuan tentang
faktor pemberat
21 mei 2017 Ketidakseimbangan 1. Menganjurkan diit pasien sesuai
nutrisi kurang dari kebutuhan
kebutuhan tubuh bd 2. Memonitor kalori dan asupan
nutrisi
3. Memonitor turgor kulit
nafsu makan
5. Memonitor pucat pada
konjungtiva
21 mei 2017 Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi kelemahan
bd kelemahan 2. Mengintruksikan pasien dan
sosial, spiritual, dan kognisi
sehari-hari pasien
gangguan 2. Mendokumentasikan warna,
gastrointestinal karakteristik feses
3. Membangun hubungan yang
mendukung antar pasien dengan
keluarga
4. Mengkoordinasikan tentang
konseling mengenai perubahan
gaya hidup bila diperlukan.

2. Memonitor sensasi panas dan
pengetahuan tentang
dingin
faktor pemberat 3. Memonitor status hemodinamik

nutrisi
nafsu makan
konjungtiva
22 mei 2017 Intoleransi aktivitas 1. Membantu memenuhi aktifitas

bd kelemahan pasien dan mengkaji
kelemahan
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Evaluasi Paraf
Hari Keperawatan Keperawatan
19 mei Risiko perdarahan bd S:
2017 gangguan gastrointestinal - Pasien mengatakan tidak
ada muntah
- Pasien mengatakan BAB
nya berwarna hitam dan
lengket
O:
- PT: 16,2 detik
APTT: 44,5 detik
Trombosit: 119.000/mm3
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

19 mei Nyeri akut bd agen cidera S:
2017 biologis - Pasien mengatakan masih
nyeri pada bagian perutnya
dan hilang timbul
- Pasien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri
- O:
- Skala nyeri 4-5
- TD: 90/70
HR: 100 x/i
RR: 24 x/i
S: 36,7 C
- Pasien mampu
mempraktikan teknik nafas
dalam
19 mei Ketidakefektifan perfusi S:
2017 jaringan perifer bd kurang - Pasien mengatakan
pengetahuan tentang faktor badannya terasa lemas
pemberat - O:
- Warna kulit pucat
- CRT >3detik
- Hb: 8,7 g/dl
19 mei Ketidakseimbangan nutrisi S:
2017 kurang dari kebutuhan - Pasien mengatakan tidak
tubuh bd kurang asupan ada riwayat alergi
nutrisi - Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun
- O:
- Turgor kulit buruk
- Pasien terapi diit DH1
makanan cair

- Albumin: 2,6 g/dl
19 mei Intoleransi aktivitas bd S:
2017 kelemahan - Pasien mengatakan hanya
berada di tempat tidur
- O:
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
- Distensi abdomen
- Terpasang kateter dan
IVFD Nacl drip ozid di
tangan kanan
2017 gangguan gastrointestinal - Pasien mengatakan mual
dan muntah tidak ada
nya masih sedikit hitam
O:
PT: 16,2 detik
APTT: 44,5 detik
A: masalah teratasi sebagian
2017 biologis - Pasien mengatakan masih
nyeri pada bagian perutnya
tetapi sudah mulai
berkurang
- Pasien mengatakan masih
sulit istirahat
- O:
- Skala nyeri 4-5

- TD: 100/70
HR: 90 x/i
RR: 22 x/i
S: 36,5 C
- Pasien mampu
dalam
pemberat - O:
- Warna kulit pucat
- Akral teraba hangat
- CRT <3detik
- Post taransfusi PRC 1 unit
240 cc
tubuh bd kurang asupan ada mual dan muntah
nutrisi - Pasien mengatakan mulai
makan melalui mulut
- O:
- Pasien tidak terpasang NGT
- Turgor kulit agak buruk
- Terapi diit pasien diganti
menjadi DH2 susu dan
makanan lunak
- Albumin 3 g/dl
2017 kelemahan - Pasien mengatakan sudah
mulai latihan bergerak
- O:

- Aktivitas pasien masih
dibantu oleh keluarga dan
perawat
- Pasien tampak masih lemah
- Distensi abdomen (+)
2017 gangguan gastrointestinal - Pasien mengatakan BAB
nya berubah warna dan
tidak pekat
O:
- TD : 100/60 mmHg
- HR : 89 x/i
- RR : 22 x/i
- S : 36,5 C
2017 biologis - Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perutnya mulai
berkurang
O:
- Skala nyeri 3-4
- Keluarga tampak menemani
pasien
- Pasien mampu
dalam
pemberat - O:
- Post transfusi PRC 1 unit
- Konjungtiva subanemis

- CRT <3detik
- pH : 7,40
- pO2 : 99 mmHg
- pCO2 : 36 mmHg
2017 kurang dari kebutuhan - Pasien mengatakan nafsu
tubuh bd kurang asupan makannya mulai meningkat
makan melalui mulut
- O:
makanan lunak
mulai melakukan aktivitas
sendiri seperti makan
- O:
perawat
- Pasien sudah mulai makan
sendiri
tidak pekat
O:
- BAK berwarna kuning tidak
pekat
- Outoput urin 1000 cc/hari


2017 biologis - Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perutnya mulai
berkurang dan timbul
apabila banyak bergerak
O:
- Pasien tidak tampak
meringis
- Skala nyeri 2-3
- Nyeri tekan abdomen (-)
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
pemberat - O:
- Warna kulit normal
- CRT <3detik
nutrisi - O:
- Makan pasien habis ½ porsi
makanan lunak

2017 kelemahan - Pasien mengatakan
aktivitasnya masih dibantu
- O:
makanan lunak
A: masalah teratasi

Lampiran 8
FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi Klien :
1) Nama : Tn. N
2) Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 24 desember 1951
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Pensiunan PNS
8) Alamat : Jalan Parak Laweh RT 04 RW 06 no.6
kelurahan parak laweh pulau aia nan duo puluh kecamatan lubuk
begalung.
9) Diagnosa Medis : Hematemesis melena ec pecah varises
esofagus ec sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata +
ensefalopati hepatikum grade II + Bronkopneumonia
10) No. MR : 520931
b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Nurmaini
2) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3) Alamat : Jalan Parak Laweh RT 04 RW 06 no.6
kelurahan parak laweh pulau aia nan duo puluh kecamatan lubuk
begalung.
4) Hubungan : Isteri

2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama :
Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD rujukan dari
Semen Padang Hospital tanggal 11 Mei 2017 pukul 08.00 WIB
dengan keluhan muntah darah berwarna kehitaman dengan frekuensi
3 kali dalam sehari semenjak 1 hari sebelum masuk RS, batuk
berdahak, sesak nafas dan penurunan nafsu makan semenjak 1
minggu sebelum masuk RS dan pasien mengalami penurunan
kesadaran, dengan GCS 8.
b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 mei 2017 pukul
10.00 WIB pasien sudah sadar, pasien mengeluh badannya lemah dan
sulit untuk beraktivitas. Pasien juga mengeluh nafasnya sesak. Pasien
mengatakan kesulitan BAB sejak masuk rumah sakit, BAB warna
hitam, dan perutnya terasa kembung.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti
yang dideritanya sekarang, atau mengalami penyakit hepatitis. Pasien
tidak merokok dan tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien tidak
memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah
menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang. Namun pasien
mengatakan adik kandungnya menderita penyakit hepatitis. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti diabetes melitus, jantung, asma, dan
hipertensi.

3. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola Nutrisi
Makan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari dengan lauk
dan sayuran, pasien tidak memiliki alergi makanan.
- Sakit : pasien terpasang NGT mendapat diit mc DH 1 sebanyak 3 x
dalam sehari sebanyak 300 cc.
Minum
- Sehat : pasien mengatakan minum 5-8 gelas dalam sehari sekitar
2000 cc.
- Sakit : pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari
sekitar 200 cc.
2) Pola Eliminasi
BAB
- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari warna gelap,
tidak lengket, konsistensi agak padat
- Sakit : pasien mengatakan kesulitan BAB, warna gelap, lengket,
sekitar 200 cc
BAK
- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 6-8 kali dalam sehari
berwarna kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.
- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat seperti teh
dengan volume sekitar 1000 cc dalam sehari.
3) Pola Tidur dan Istirahat
- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur 6-8 jam dalam sehari dan
jarang tidur pada siang hari.
- Sakit : pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu
4) Pola Aktivitas dan Latihan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa dibantu.

- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada
di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi.
5) Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan kepala
I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata
P: tidak teraba udem
2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi
P: tidak ada udem
3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokhor diameter 2mm/2mm
P: tidak teraba udem palpebra
4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping
hidung, terpasang NGT
P: tidak ada nyeri tekan sinus
6) Pemeriksaan mulut dan faring
I: bibir simetris, mukosa bibir kering
7) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
8) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, ada retraksi dinding dada
P: fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor

A: vesikuler, ronchi +/+, wheezing -/-
9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung reguler
10) Pemeriksaan abdomen
I: perut asites, umbilicus menonjol, spider nevi tidak ada
P: shifting dullness (+) perut teraba kembung, hepar agak kenyal, nyeri
tekan tidak ada
P: timpani di bagian atas dan dullness di bagian lateral
A: bising usus normal
11) Pemeriksaan genetalia
I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
12) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat
13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang IVFD triofusin dan dekstrose 5% drip ozid 2 amp pada
tangan kiri, CRT > 3 detik, akral teraba dingin
P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri
4. Data Psikologis
1) Status Emosional
Pasien tampak sabar dan mampu untuk mengontrol emosinya
2) Kecemasan
Pasien terlihat tidak cemas namun masih dalam batas wajar
3) Pola Koping
Koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat disembuhkan
4) Gaya Komunikasi
Pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik

5) Konsep diri (gambaran diri, harga diri, peran, identitas, ideal diri)
Pasien merupakan seorang suami yang dikenal baik dan bertanggung
jawab dalam keluarganya.
6) Data Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan pasien lain dan tenaga
kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat.
7) Data Spiritual
Pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan
memberikan kesembuhan kepadanya. Pasien tetap melaksanakan sholat dan
berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya.
8) Data Penunjang
Hematokrit : 28 % (40-48 %)
Trombosit : 80.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 15.620/mm3 (5.000-10.000/mm3)
PT : 16,4 detik (10,0 – 13,60 detik)
APTT : 37,5 detik (29,20 – 39,40 detik)

Hematokrit : 28 % (40-48 %)
Trombosit : 155.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 15.180/mm3 (5.000-10.000/mm3)
Hasil pemeriksaan kimia klinik tanggal 22 mei 2017

Glukosa sewaktu : 152 mg/dl (<200 mg/dl)

Ureum darah : 97 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)
Kreatinin darah : 1,0 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Natrium : 131 mmol/l (136-145 mmol/l)
Kalium : 4,8 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)
Klorida serum : 107 mmol/l (97-111 mmol/l)
Total protein : 5,8 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin : 2,1 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin : 3,7 g/dl (1,3-2,7 g/dl)
SGOT : 163 u/l (<38 u/l)
SGPT : 170 u/l (<41 u/l)
Hasil pemeriksaan imunologi – serologi tanggal 17 Mei 2017

HbsAg (elisa) : 0,01 (0,13)
Hasil pemeriksaan urin tanggal 15 Mei 2017

a. Makroskopis
Warna : kuning
Kekeruhan : negatif
BJ : 1.015 (1.003-1.030)
Ph : 5,5 (4,6-8,0)
b. Mikroskopis
Lekosit : 0 – 1 /LPB (< 5)
Eritrosit : 2 – 3 /LPB (<1)
Silinder : negatif (negatif)
Kristal : negatif (negatif)
Epitel : positif (positiff)
9) Program dan Rencana Pengobatan

Madopar 3x1

Lactulac syrup 3x 2
Ceftriaxone 1 x 2 gr
M. acetyl 3 x 200 mg
Ciprofloxacim 1 x 200 mg
Transamin 3 x 1 amp
Vit. K 3 x 1 amp
Sandostatin 2 amp
Flumucyl 3x1
Tranfusi PRC 3 unit
IVFD Comafusin hepar : triofusin ( 1 : 2) 8 jam/kolf
IVFD drip ozid 2 amp dalam dextrose 5% 10 jam/ kolf
3. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 Ds: Ketidakefektifan Penurunan ekspansi

- Pasien mengatakan nafasnya pola nafas paru
terasa sesak
Do:
- RR : 30 x/menit
- Retraksi dinding dada (+)
- Terpasang O2 binasal 5 l/i
2 Ds: Risiko perdarahan Gangguan
- Pasien mengatakan tidak ada gastrointestinal
muntah darah
- Pasien mengatakan kesulitan
BAB, dan warna BAB hitam
dan lengket
Do:
- PT : 16,4 detik

- APTT : 37,5 detik
- Trombosit : 80.000/mm3
- Hb : 8,3 g/dl
- NGT alir (+) sekresi masih
berwarna merah
3 Ds: Ketidakefektifan Kurang pengetahuan
- Pasien mengatakan perfusi jaringan tentang faktor
badannya terasa lemah perifer pemberat
Do:
- Hb : 8,3 g/dl
- CRT > 3 detik
- Warna kulit pucat
4 Ds: Ketidakseimbangan Kurang asupan
- Pasien mengatakan nutrisi kurang dari makan
badannya terasa lemah kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan berat
badannya menurun
Do:
- Pasien terpasang NGT alir
- Pasien mendapat terapi diit
DH1 dengan jenis makanan
cair
- Albumin : 2,1 g/dl
5 Ds: Intoleransi aktivitas Kelemahan
- Pasien mengatakan hanya

- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk beraktivitas
seperti biasanya
Do:
- Pasien bedrest
- Pasien terpasang infuse 2
line pada tangan kiri dan
kateter
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan Masalah
Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Ketidakefektifan pola 19 mei 23 mei

nafas bd penurunan 2017 2017
ekspansi paru
2 Risiko perdarahan bd 19 mei 24 mei
gangguan 2017 2017
gastrointestinal
3 Ketidakefektifan 19 mei 23 mei
perfusi jaringan perifer 2017 2017
bd kurang pengetahuan
4 Ketidakseimbangan 18 mei 24 mei
nutrisi kurang dari 2017 2017
kebutuhan tubuh

berhubungan kurang
asupan makanan
5 Intoleransi aktivitas 18 mei 24 mei
berhubungan dengan 2017 2017
kelemahan
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan c. Monitor pernafasan
nafas berhubungan asuhan keperawatan 7. Monitor kecepatan,
dengan penurunan diharapkan pola nafas kedalaman, irama, dan
ekspansi paru pasien efektif dengan kesulitan bernafas
kriteria hasil: 8. Catat pergerakan dada,
d. Status pernafasan ketidaksimetrisan,
11. Frekuensi nafas penggunanaan otot bantu
normal nafas, dan retraksi pada
12. Irama nafas normal otot
13. Menunjukan jalan 9. Monitor pola nafas
nafas yang paten 10. Auskultasi suara
14. Saturasi oksigen nafas, catat adanya suara
normal nafas tambahan
15. Tidak ada retraksi 11. Monitor keluhan sesak
dinding dada nafas dan kegiatan yang
16. Tidak ada dapat meningkatkan sesak
penggunaan otot bantu nafas
pernafasan 12. Berikan bantuan terapi
17. Tidak ada dispnea nebu bila perlu
18. Tidak ada suara
nafas tambahan d. Terapi oksigen
19. Tidak ada pernafasan 7. Bersihkan mulut, hidung,
cuping hidung dan sisa sekresi
8. Siapkan peralatan oksigen
dan siapkan humadifier
e. Tingkat kecemasan 9. Monitor aliran oksigen
6. Tidak ada distress 10. Pastikan penggantian
7. Tidak ada berkeringat masker atau kanul sesuai
dingin kebutuhan
8. Tidak ada gangguan 11. Sediakan oksigen

tidur ketika pasien dibawa atau
9. Tidak ada perasaan dipindahkan
gelisah 12. Amati tanda-tanda
10. Tidak ada wajah hipoventilasi
tegang
2 Risiko perdarahan Setelah dilakukan e. Pencegahan perdarahan
24. Monitor tanda dan
e. Fungsi gastrointestinal gejala perdarahan yang
15. Frekuensi BAB menetap
normal 25. Monitor komponen k
16. Warna, konsistensi, oagulasi darah (PT, PTT,
dan jumlah feses normal dan trombosit)
17. Warna cairan 26. Monitor tanda-tanda
lambung bersih vital
18. Tidak ada nyeri 27. Pertahankan tetap
perut dan distensi tirah baring
19. Tidak ada darah 28. Berikan produk
pada feses penggantian darah (FFP)
20. Tidak ada mual 29. Hindarkan pasien
21. Tidak ada konsumsi obat-obatan
hematemesis seperti aspirin dan
antikoagulan
f. Kontrol risiko 30. Intruksikan pasien
13. Mencari informasi meningkatkan makanan
tentang faktor risiko yang mengandung vit.k
14. Dapat 31. Intruksikan keluarga
mengidentifikasi faktor memantau tanda-tanda
risiko perdarahan dan melapor
15. Memonitor faktor sesegera mungkin.
risiko yang ada di
individu
16. Memodifikasi gaya f. Pengurangan perdarahan
hidup untuk mengurangi gastrointestinal
faktor risiko 24. Pertahankan jalan
17. Berpartisipasi nafas bila diperlukan
dalam skrining 25. Monitor status cairan
kesehatan 26. Berikan cairan iv jika
18. Dapat mengenali diperlukan

perubahan kesehatan 27. Tes semua sekresi
terhadap adanya
perdarahan
28. Dokumentasikan
29. Berikan pengobatan
misal vasopressin jika
diperlukan
31. Lakukan bilas
lambung
32. Hindari stress
dengan keluarga
konseling mengenai
diperlukan.
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan

perfusi jaringan asuhan keperawatan d. Perawatan sirkulasi
perifer berhubungan diharapkan perfusi 9. Lakukan penilaian
dengan kurang jaringan perifer efektif sirkulasi perifer (nadi,
pengetahuan terhadap dengan kriteria hasil: edema, CRT ,warna dan
faktor pemberat g. Status sirkulasi suhu ekstermitas)
17. Tekanan darah 10. Berikan agen
systole dan diastole inotropik yang sesuai
dalam batas normal 11. Berikan tranfusi darah
18. Nadi dalam batas yang sesuai
normal 12. Monitor nilai
19. Kekuatan nadi elektrolit, BUN, dan
tidak lemah kreatinin
20. Saturasi oksigen
normal e. Manajemen sensasi
21. CRT <3 detik perifer
22. Tidak ada hipotensi 9. Monitor sensasi panas dan
ortostatik dingin
23. Tidak ada 10. Monitor adanya
kelelahan parasthesia
24. Tidak ada pucat 11. Intruksikan pasien dan
keluarga memeriksa

h. Perfusi jaringan: adanya kerusakan kulit
perifer 12. Monitor
15. Pengisian kapiler tromboemboli dan
normal tromboplebitis pada vena
16. Akral di
ekstermitas normal f. Pengaturan
17. Kekuatan denyut hemodinamik
nadi karotis normal 9. Lakukan penilaian
18. Tidak ada nyeri komprehensif terhadap
diujung ekstermitas status hemodinamik
19. Tidak ada mati rasa 10. Identifikasi adanya
20. Tidak ada kram tanda dan gejala
dan kelemahan otot peringatan dini system
21. Tidak ada hemodinamik yang
kerusakan kulit dikompromikan
11. Pertimbangkan status
volume
i. Pengetahuan : proses 12. Tentukan status
penyakit perfusi
7. Mengetahui factor 13. Monitor adanya tanda
penyebab dan yang dan gejala masalah pada
berkontribusi status perfusi
8. Mengetahui komplikasi 14. Monitor tanda-tanda
dari penyakit vital
9. Mengetahui efek 15. Tinggikan kepada dari
fisiologis dan tempat tidur
psikososial terhadap 16. Menjaga
penderita keseimbangan cairan
g. Manajemen cairan
7. Monitor status hidrasi
8. Monitor makanan dan
cairan yang dikonsumsi
9. Berikan terapi IV yang
ditentukan
10. Tawari makanan
ringan (jus buah)
11. Dukung pasien dan
keluarga dalam pemberian
makanan yang baik
Berikan produk darah yang
sesuai
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan f. Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan 13. Tentukan status gizi

kebutuhan tubuh diharapkan pasien
berhubungan dengan ketidakseimbangan 14. Identifikasi alergi dan
kurang asupan nutrisi kurang dari intoleransi terhadap
makanan kebutuhan tubuh teratasi makanan
dengan kriteria hasil: 15. Atur diit yang
e. Status nutrisi : asupan diperlukan
makanan dan cairan 16. Beri obat-obatan
11. Asupan makanan sebelum makan seperti
secara oral adekuat antiemeik
12. Asupan cairan 17. Anjurkan diit pasien
secara oral adekuat sesuai kebutuhan
13. Asupan cairan IV 18. Monitor kalori dan
adekuat asupan nutrisi
14. Asupan nutrisi
parenteral adekuat g. Monitor nutrisi
15. Tidak ada mual 17. Timbang BB pasien
dan muntah 18. Identifikasi adanya
penurunan BB
f. Nafsu makan 19. Monitor turgor kulit
7. Peningkatan keinginan 20. Monitor adanya mual
untuk makan muntah
8. Peningkatan rangsangan 21. Identifikasi perubahan
untuk makan nafsu makan
9. Intake makanan adekuat 22. Monitor pucat pada
konjungtiva
23. Lakukan kemampuan
menelan
h. Pemberian nutrisi total

parenteral
10. Pastikan insersi intravena
cukup paten untuk
pemberian nutrisi
intravena
11. Pertahankan kepatenan
jalur infuse sentral
12. Cek cairan nutrisi total
parenteral untuk
meyakinkan bahwa jenis
nutrisi yang diberikan
sesuai kebutuhan pasien
13. Pertahankan tekni steril

dalam pemberian dan
pemasangan cairan
nutrisi parenteral
14. Pertahankan kecepatan
aliran yang konstan
15. Monitor intake dan output
cairan
16. Monitor kadar albumin,
protein total, elektrolit,
glukosa darah dan kimia
darah.
17. Dorong pemberian nutrisi
bertahap, parenteral ke
enteral
25. Laporkan tanda dan
gejala yang abnormal
ketika nutrisi parenteral
diberikan.
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan c. Terapi aktivitas
g. Kelelahan : efek yang 18. Bantu pasien
menganggu memperoleh sumber-
9. Tidak ada malaise sumber yang diperlukan
10. Tidak ada lethargi untuk aktivitas yang
11. Tidak ada dilakukan
gangguan aktifitas fisik 19. Bantu pasien dan
12. Tidak ada keluarga mengidentifikasi
gangguan rutinitas kelemahan
20. Intruksikan pasien dan
h. Perawatan Diri : keluarga mempertahankan
Aktivitas sehari-hari fungsi dan kesehatan
9. Mampu berpindah dan terkait sosial, spiritual, dan
memposisikan diri kognisi
10. Mampu makan 21. Intruksikan pasien dan
dengan mandiri keluarga beradaptasi
11. Mampu berpakaian dengan lingkungan
12. Mampu melakukan 22. Bantu memenuhi
kebersihan badan dan aktifitas sehari-hari pasien
mulut 23. Ciptakan lingkungan
yang aman
24. Bantu pasien dan

keluarga mengevaluasi
kemampuan pasien dalam
beraktifitas.
d. Manajemen energi
18. Kaji status fisiologis
pasien terhadap kelelahan
19. Anjurkan pasien
mengungkapkan
kemampuannya
21. Tentukan jenis dan
banyak aktifitas yang
dilakukan
energy
23. Kolaborasi dengan
ahli gizi mengenai asupan
energi yang sesuai
kebutuhan
24. Tingkatkan tirah
baring dan waktu istirahat
pasien
25. Lalukan ROM
pasif/aktif
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tindakan Paraf
Tanggal / Hari
Keperawatan Keperawatan
19 mei 2017 Ketidakefektifan pola 1. Memonitor kecepatan,
nafas bd penurunan kedalaman, irama, dan kesulitan
ekspansi paru bernafas.
2. Mencatat pergerakan dada,
ketidaksimetrisan,
penggunanaan otot bantu nafas,
dan retraksi pada otot
3. Memonitor pola nafas
4. Menyiapakaan peralatan
oksigen dan siapkan humidifier

5. Memberikan terapi oksigen 5 l/i
19 mei 2017 Risiko perdarahan bd 6. Memonitor risiko terjadinya

gangguan perdarahan
gastrointestinal 7. Mencatat nilai Hb dan Ht
sebelum dan sesudah pasien
kehilangan darah
8. Memonitor tanda dan gejala
perdarahan yang menetap
9. Memonitor komponen
koagulasi darah (PT, PTT, dan
trombosit)
19 mei 2017 Ketidakefektifan 6. Mempertahankan kepatenan

perfusi jaringan akses selang IV
perifer bd kurang 7. Memonitor adanya kegagalan
pernafasan
pengetahuan tentang
faktor pemberat 9. Memonitor kehilangan asam
misalnya muntah, pengeluaran
NGT
10. Melakukan penilaian sirkulasi
perifer (nadi, edema, CRT
19 mei 2017 Ketidakseimbangan 5. Mengidentifikasi alergi dan
nutrisi kurang dari intoleransi terhadap makanan
kebutuhan tubuh bd 6. Mengatur diit yang diperlukan
yaitu DH 1
nutrisi
8. Pemberian terapi nutrisi
dextrose 5 %
19 mei 2017 Intoleransi aktivitas 4. Membantu pasien untuk
bd kelemahan memilih aktivitas yang
dilakukan
5. Membantu pasien memperoleh
sumber-sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang dilakukan
mengidentifikasi kelemahan

gangguan 6. Mempertahankan tetap tirah
gastrointestinal baring
7. Melakukan huknah
8. Memberikan produk
penggantian darah PRC 1 unit
240 cc
20 mei 2017 Ketidakefektifan pola 1. Mengauskultasi suara nafas dan
nafas bd penurunan menyatat adanya suara nafas
ekspansi paru tambahan
2. Memonitor keluhan sesak nafas
dan kegiatan yang dapat
meningkatkan sesak nafas
20 mei 2017 Ketidakefektifan 5. Memberikan tranfusi darah yang
perfusi jaringan sesuai yaitu PRC 1 unit 240 cc
perifer bd kurang 6. Memonitor sensasi panas dan
dingin
pengetahuan tentang
7. Memonitor adanya parasthesia
faktor pemberat 8. Mengintruksikan pasien dan
keluarga memeriksa adanya
kerusakan kulit
20 mei 2017 Ketidakseimbangan 6. Pemberian terapi nutrisi
nutrisi kurang dari comafusin hepar 8 jam/kolf
kebutuhan tubuh bd 7. Memonitor turgor kulit
8. Memonitor adanya mual muntah
nafsu makan
20 mei 2017 Intoleransi aktivitas 4. Mengintruksikan pasien dan
bd kelemahan keluarga mempertahankan
sosial, spiritual, dsn kognisi
5. Mengintruksikan pasien dan
keluarga beradaptasi dengan
lingkungan
sehari-hari pasien
gangguan 5. Mengintruksikan pasien
gastrointestinal meningkatkan makanan yang
mengandung vit.k
6. Mengintruksikan keluarga
memantau tanda-tanda
perdarahan dan melapor
sesegera mungkin

21 mei 2017 Ketidakefektifan 5. Memonitor gas darah arteri
perfusi jaringan 6. Melakukan penilaian sirkulasi
perifer bd kurang perifer (nadi, edema, CRT
pengetahuan tentang
7. Memonitor tromboemboli dan
faktor pemberat tromboplebitis pada vena
8. Memberikan produk darah yang
sesuai
21 mei 2017 Ketidakseimbangan 4. Memberikan terapi nutrisi
nutrisi kurang dari triofusin 16 jam/kolf
kebutuhan tubuh bd 5. Mengidentifikasi perubahan
nafsu makan
konjungtiva
7. Melakukan kemampuan
menelan
21 mei 2017 Intoleransi aktivitas 3. Menciptakan lingkungan yang
bd kelemahan aman
pasien dalam beraktifitas
22 mei 2017 Risiko perdarahan bd 4. Memonitor status cairan
gangguan 5. Memberikan cairan iv jika
gastrointestinal diperlukan
6. Mendokumentasikan warna,
karakteristik feses
pengetahuan tentang
faktor pemberat

22 mei 2017 Ketidakseimbangan 6. Memberikan tranfusi albumin
nutrisi kurang dari 20 % 16 tetes/menit
kebutuhan tubuh bd 7. Menganjurkan diit pasien sesuai
kebutuhan
nutrisi
9. Memonitor turgor kulit
nafsu makan
konjungtiva
22 mei 2017 Intoleransi aktivitas 4. Mengidentifikasi kelemahan
bd kelemahan 5. Mengintruksikan pasien dan
sosial, spiritual, dan kognisi
sehari-hari pasien
7. Membangun hubungan yang
mendukung antar pasien dengan
keluarga
5. Memonitor sensasi panas dan
pengetahuan tentang
dingin
faktor pemberat 6. Memonitor status hemodinamik

nutrisi
nafsu makan
konjungtiva

23 mei 2017 Intoleransi aktivitas Membantu memenuhi aktifitas
bd kelemahan pasien dan mengkaji kelemahan

24 mei 2017 Ketidakseimbangan Mengidentifikasi perubahan
nutrisi kurang dari nafsu makan
kebutuhan tubuh bd
24 mei 2017 Intoleransi aktivitas Membantu pasien memenuhi
bd kelemahan aktivitas sehari-hari
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa Evaluasi Paraf

Hari Keperawatan Keperawatan
nya berwarna hitam dan
lengket
O:
- NGT alir (+)
- PT: 16,4 detik
APTT: 37,5 detik
20 mei Ketidakefektifan pola S:
2017 nafas bd penurunan - Pasien mengatakan masih
ekspansi paru sesak nafas
- O:
- Pasien tampak sesak

- Ronchi (+)
- RR: 30 x/i
pemberat - O:
- Warna kulit pucat
- CRT >3detik
- Hb: 8,7 g/dl
tubuh bd kurang asupan ada riwayat alergi
nutrisi - Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun
- O:
- Pasien terpasang NGT dan
masih dilakukan bilas
lambung
- Turgor kulit buruk
- Pasien terapi diit DH1
makanan cair
2017 kelemahan - Pasien mengatakan hanya
O:
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
- Pasien mengalami asites
- Terpasang kateter dan

IVFD comafusin hepar pada
tangan
2017 gangguan gastrointestinal - Pasien mengatakan mual
dan muntah tidak ada
nya masih sedikit hitam
O:
- BAB masih hitam
- NGT tidak alir
- O:
- Ronchi (-)
- RR: 28 x/i
pemberat - O:
- Warna kulit pucat
- CRT <3 detik
240 cc

tubuh bd kurang asupan ada mual dan muntah
makan melalui mulut
- O:
- Turgor kulit agak buruk
makanan lunak
mulai latihan bergerak
- O:
perawat
- Pasien tampak masih lemah
- Distensi abdomen (+)
tidak pekat
O:
- TD : 100/60 mmHg
- HR : 89 x/i
- RR : 22 x/i
- S : 36,5 C
22 mei Ketidakefktifan pola nafas S:
2017 bd penurunan ekspansi - Pasien mengatakan masih
paru sesak nafas

- O:
- Ronchi (+)
- RR: 30 x/i
pemberat - O:
- CRT <3detik
- pH : 7,40
- pO2 : 99 mmHg
- pCO2 : 36 mmHg
makan melalui mulut
- O:
- Terapi diit pasien DH 1 C
2017 kelemahan - Pasien mengatakan sulit
beraktivitas
- O:
perawat


tidak pekat
O:
- BAK berwarna kuning tidak
pekat
- Outoput urin 1000 cc/hari
- O:
- Sesak pasien tampak
berkurang
- Retraksi dinding dada (-)
- RR: 25 x/i
pemberat - O:
- CRT <3detik
2017 kurang dari kebutuhan - Pasien mengatakan mulai
tubuh bd kurang asupan makan mulai mulut
nutrisi - O:
- Pasien masih terpasang
NGT

menjadi DH2 susu
2017 kelemahan - Pasien mengatakan
aktivitasnya masih dibantu
- O:
makanan lunak
A: masalah teratasi
2017 nafas bd penurunan - Pasien mengatakan
ekspansi paru nafasnya sudah tidak sesak
- O:
- Pasien tidak tampak sesak
- Retraksi dinding dada (-)
- Ronchi (-)
- RR: 22 x/i
A: masalah teratasi
2017 kurang dari kebutuhan - Pasien mengatakan mulai
tubuh bd kurang asupan makan melalui oral
nutrisi
- O:
- Pasien masih terpasang
NGT
menjadi DH2 susu
dengan pemberian rencana
tindak lanjut

24 Mei Ketidakefektifan perfusi S:
pengetahuan tentang faktor badannya tidak lemah lagi
pemberat
- O:
- Hb 11,8 g/dl
A: masalah teratasi

Lampiran 9

Lampiran 10

Harlina Pratiwi Hapsari Kti D-III Keperawatan Pada

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Harlina Pratiwi Hapsari Kti D-III Keperawatan Pada

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KARYA TULIS ILMIAH

HARLINA PRATIWI HAPSARI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan

HARLINA PRATIWI HAPSARI

Poltekkes Kemenkes Padang

1. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Padang.

Poltekkes Kemenkes Padang

Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

Tanggal : 15 Juni 2017

Poltekkes Kemenkes Padang

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 10

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................... 49

Poltekkes Kemenkes Padang

BAB V PENUTUP .......................................................................................... 98

Poltekkes Kemenkes Padang

Bagan 2.1 WOC ............................................................................................... 20

Poltekkes Kemenkes Padang

Tabel 2.1 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 37

Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan .................................................................. 58

Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................... 66

Table 4.3 Rencana Tindakan Keperawatan ...................................................... 67

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan .............................................................. 78

Table 4.5 Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 72

Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 1 : Surat pengantar dari Poltekkes Kemenkes Padang untuk pengambilan

Lampiran 7 : Informed Consent

Lampiran 8 : Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Hematemesis

Lampiran 10 : Gantt Chart kegiatan studi kasus

Poltekkes Kemenkes Padang

Nama : Harlina Pratiwi Hapsari

No Pendidikan Tahun Ajaran

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Tingginya angka penderita varises esofagus dikarenakan adanya hubungan

Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi

Poltekkes Kemenkes Padang

Laki-laki cenderung mempunyai berbagai faktor yang dapat memicu terjadinya

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi,

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

3. Bagi Institusi Pendidikan

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

Poltekkes Kemenkes Padang

Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa hematemesis adalah

Poltekkes Kemenkes Padang

Varises esofagus merupakan manifestasi yang ditemukan pada

Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

e. Penyakit Sistemik lainnya

Poltekkes Kemenkes Padang

Varises dapat pecah dan mengakibatkan perdarahan gastrointestinal yang