PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553 Jalan Raya Nyeredep Desa Wajageseng, Kecamatan Kopang Kode Pos 83553

RETRIBUSI POLI GIGI RETRIBUSI POLI GIGI RETRIBUSI POLI GIGI

Nomor RM : …………………….. Tanggal, …………… Nomor RM : …………………….. Tanggal, …………… Nomor RM : …………………….. Tanggal, ……………
Nama Pasien : ………………………….. Nama Pasien : ………………………….. Nama Pasien : …………………………..
Umur : …………th Umur : …………th Umur : …………th
Alamat : …………………………. Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

JENIS PELAYANAN JMLH TARIF JENIS PELAYANAN JMLH TARIF JENIS PELAYANAN JMLH TARIF
(Rp) (Rp) (Rp)
Tumpatan Sementara   20.000 Tumpatan Sementara   20.000 Tumpatan Sementara   20.000
Tumpatan Tetap Gi   40.000 Tumpatan Tetap Gi   40.000 Tumpatan Tetap Gi   40.000
Tumpatan Tetap Komposit   75.000 Tumpatan Tetap Komposit   75.000 Tumpatan Tetap Komposit   75.000
Pembersihan karang gigi per Pembersihan karang gigi per Pembersihan karang gigi per
regio   13.000 regio   13.000 regio   13.000
Insisi Abses   22.000 Insisi Abses   22.000 Insisi Abses   22.000
Pencabutan gigi sulung 20.000 Pencabutan gigi sulung 20.000 Pencabutan gigi sulung 20.000
Pencabutan Gigi Permanen   35.000 Pencabutan Gigi Permanen   35.000 Pencabutan Gigi Permanen   35.000
Operculektomi   20.000 Operculektomi   20.000 Operculektomi   20.000
JUMLAH TUNAI JUMLAH TUNAI JUMLAH TUNAI

PENERIMA, PENERIMA, PENERIMA,

_______________ _______________ _______________