ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DI RT 03/RW 02
RANCABOLANG KECAMATAN GEDEBAGE KOTA BANDUNG

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Suku : Sunda
Alamat : rt/ rw 03 /02 rancabolang
kecamatan gedebage
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan :
Tanggal masuk ke panti werdha :-
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2020

2. Status Kesehatan
a. Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang)
Klien mengatakan saat ini nyeri kepada kakinya. Nyeri dirasakan seperti pegel-pegel
dan kesemutan dari paha sampai telapak kaki. Bertambah jika banyak berjalan
berkurang jika istirahat. Dengan skala nyeri 5 dari (0-10). Nyeri dirasakan pada
malam hari.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak bulan yang
lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
(hipertensi) seperti yang di alami klien.
d. Tinjauan Sistem
- Keadaan umum
Composmentis GCS : E : 4 M :5 V :6
TTV
TD : 140/90
N : 78x/menit
S : 36,4
R : 21x/menit

- Kepala
Bentuk bulat terdapat uban, distribusi rambut merata, rambut rontok dan tipis,
tidak terdapat kemerahan di bagian kulit kepala, dan tidak terdapat nyeri tekan.
- Mata
Mata simetris, mata burem terjadi gangguan penglihatan, sklera berwarna putih,
konjungtiva tidak anemis, repleks pupil bagus (mampu mengecil saat terkena
cahaya dan membesar kembali jika tidak tekena cahaya)
 - Hidung
Hidung tampak simetris, tidak terdapat cuping hidung tidak tampak polips, tidak
ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, penciuman klien bagus dapat
membedakan bebauan kayu putih.
- Telinga
Bentuk Telinga tampak simetris, tampak bersih, tampak sedikit serumen
pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak ada cairan yang keluar.
- Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, mulut tampak sedikit kotor, gigi tampak kotor, tidak
tampak karies gigi, lidah tampak kotor, tidak terdapat pembesaran tonsil, dan
tidak terdapat stomatitis.
- Leher
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan JVP, dan tidak terdapat
pembengakakan tyroid.
- Payudara
Tidak terdapat benjolan di payudara dan tidak terdapat nyeri tekan.
- Dada
Pengembangan dada simetris, irama nafas teratur, tidak ada retraksi interkosta,
taktil fremitus kanan dan kiri sama, bunyi nafas vesikuler tidak terdapat bunyi
nafas tambahan, dan tidak ada nyeri tekan di bagian dada. Bunyi jantung 1 dan 2
murni tidak terdengar suara tambahan, crt < 3 detik
- Perut
Tidak terdapat kemerahan dan tidak terdapat bekas luka bising usus 9x/ menit
tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
- Genitalia
Tidak terkaji
- Ekstremitas atas
Tidak tampak tremor, kekuatan otot ekstremitas atas baik skor (5) Klien mampu
bergerak dengan bebas, tidak terdapat edema pada bagian tangan kanan dan kiri
refleks bisep, trisep kanan kiri positif (+) refleks fatela (+) klien mengatakan tidak
ada nyeri tekan dan benjolan di tangan dan kiri.
- Ekstremitas bawah
kekuatan otot ekstremitas bawah baik skor (4) jika bergerak klien merasa pegal,
tidak terdapat edema pada bagian kaki kanan dan kiri refleks bisep, trisep kanan
kiri positif (+) refleks fatela (+) klien mengatakan jika berjalan keluar rumah
harus memakai tongkat.

3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

3.1 Psikososial :
Klien mengatakan merasa puas dan senang ketika bisa berinteraksi dan bergabung
dan mengikuti kegiatan dengan orang lain klien mempunyai harapan agar selalu sehat
dan terhndar dari berbagai macam penyakit
3.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP I
 - Apakah klien mengalami sukar tidur ? ”klien mengatakan sukar tidur.
- Apakah klien sering merasa gelisah ? klien mengatakan ”tidak”
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? klien mengtakan ”tidak
karena hal itu akan membuatnya sakit
- Apakah klien sering was-was atau kuatir ? klien mengatakan “tidak pernah
merasa khawatir karena selalu shalat dan berdoa kepada Allah “
PERTANYAAN TAHAP 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dam 1 bulan? Klien mengatakan
“2 bulan”
- Ada masalah atau banyak pikiran? Klien mengatakan “pegel-pegel”
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Klien mengatakan “tidak”
- Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Klien mengatakan “tidak”
- Cenderung mengurung diri? Klien mengatakan “tidak”

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

3.3 Spiritual
Klien selalu shalat lima waktu, Allah dan berharap semua ibadahnya di terima oleh
Allah.

4. Pengkajian Fungsional Klien

4.1 KATZ Indeks : Ny. S termasuk dalam kategori (A) dengan total skore 6 point karena
klien dapat mandiri tanpa bantuan dalam bentuk makan, kontinensia (BAB, BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

4.2 Modifikasi dari Barthel Indeks : hasil pemeriksaan dengan Bartel indeks Ny. S
memperoleh total score : 130 termasuk dalam kategori mandiri

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI Keterangan

BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi 3x sehari
Jumlah : 2 cukil nasi
Jenis : nasi sayur lauk
pauk
2 Minum 10 Frekuensi : 6 x sehari
Jumlah : kurang lebih
1200 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet 5 Frekuensi : 2 kali sehari
(cuci ( pagi dan sore)
muka,menyisir
rambut, gosok
 gigi)
5 Keluar masuk 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15
7 Jalan di 5
permukaan
datar
8 Naik turun 10
tangga
9 Mengenakan 10
pakaian
10 Kontrol bowel 10 Frekuensi : 1 kali sehari
(BAB) Konsistensi : lunak
11 Kontrol 10 Frekuensi : 6 x sehari
bladder (BAK) Warna : kuning
12 Olah 10 Frekuensi : 1x seminggu
raga/latihan Jenis : senam
13 Rekreasi/pema 10 Jenis: main ke tetangga
nfaatan waktu Frekuensi : setiap hari .
luang

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

SKOR : 130 (MANDIRI)

5. Pengkajian Status Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPSMQ)

Instruksi :
Ajukan per√tanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apan nama tempat ini ?
 √ 04 Dimana alamat Anda
√ 05 Berapa umur Anda
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal
tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang
?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Score total = 5
Sesuai hasil pemeriksaan Tingkat kerusakan intelektual Ny.S Masuk dalam kategori kerusakan
intelektual ringan dengan jumlah score 5

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam):
 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim √
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang
berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota bandung
o Desa √
 o Alamat rumah √
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek Pulpen
o Obyek Pensil
o Obyek Buku
3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
o 93 √
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o ( jam tangan ) √
o ( pulpen ) √
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2
buah: tak ada, tetapi √
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan
Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
o Ambil kertas di
lantai√
o Lipat dua √
o Berikan pada saya √
 Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda” √
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar √
TOTAL 18
NILAI

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

Keterangan : Ny. S termasuk kedalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan dengan
jumlah score 18.

6. Pengkajian keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah:
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
- Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
- Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. ( Score 0 )
2. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
- Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan ( Score 0 )
3. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan
hati-hati)
- Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya. ( score 0 )
4. Mata tertutup
- Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata ( score 0 )

5. Perputaran leher
- Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil ( score 0 )

6. Gerakan menggapai sesuatu

 - Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
( score 0 )

7. Membungkuk
- Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun. ( score 0 )
8. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
- Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
9. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ( score 0 )
- Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
10. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) ( score 0 )
- Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
11. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) ( score 0 )
- Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
12. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
- Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. ( score 0 )
13. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
- Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi ( score 0 )
14. Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan. ( score 0 )

Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut:
0 – 5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

Ny.S termasuk dalam kategori resiko jatuh rendah dengan hasil score 0 ( resiko jatuh rendah ).

9. PROGRAM TERAPI

No Nama Obat Waktu Cara Jenis/Golongan Indikasi

1 Amlodipine 3x1 Oral Mengobati hipertensi
2 Omeprazole Oral Mengobatri lambung
3 Cetirizone Oral Mengobati alergi
10. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Lansia Nyeri
- Klien mengatakan saat
ini nyeri kepada kedua Perubahan biologi/fisik
kaki. Nyeri dirasakan
seperti pegel-pegel dan Penurunan fungsi otot,
kesemutan dari paha pendengaran, penglihatan
sampai telapak kaki.
Resiko jatuh
DO:
- kekuatan otot Cedera
ekstremitas bawah baik
skor (4) nyeri
- skala nyeri 6 dari (0-10
2 DS: Lansia Resiko jatuh rendah
- Klien mengatakan
berusia 53 tahun Perubahan biologi/fisik

DO: Penurunan fungsi otot,

- Saat dilakukan pendengaran, penglihatan
pengkajian
keseimbangan Resiko jatuh
memperoleh hasil
score 0 dengan resiko
jatuh rendah
- Mata burem
3. DS : Kerusakan intelektual
Lansia ringan
DO :
- Klien tidak tahu Perubahan biologis
tanggal saat dikaji
- Klien tidak tahu Daya ingat menurun
tanggal, bulan, tahun
lahir
- Klien tidak tahu Kerusakan intelektual
presiden indonesia
sebelumnya

9. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri 1. Mengetahui status
tindakan catat lokasi dan nyeri pasien
keperawatan selama intesitas nyeri (skala 0-
3x24 jam diharapkan 10)
klien nyeri 2. Bantu klien untuk 2. Mengurangi rasa
berkurang kriteria mengompres air hangat nyeri dan
hasil: pada sendi-sendi yang mengurangi
- Menunjukan sakit pembengkakan
nyeri berkurang 3. Berikan massage yang 3. Mengurangi rasa
atau terkontrol lembut nyeri
- Terlihat rileks, 4. Kaloborasi pemberian 4. Memberikan
dapat istirahat, obat kenyamanan saat
tidur dan beraktivitas
berpatisipasi
dalam aktivitas
sesuai
kemampuan
- Mengikuti
program panti
2 Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan 1. Membantu
rendah tindakan
kognitif dan gangguan mempermudah
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan fisik yang dapat pemberian
klien tidak
meningkatkan potensial intervensi
mengalami jatuh
kriteria hasil: jatuh.
- Mampu
2. Identifikasi kaakteristik 2. Menghindari hal-
mengidentifikasi
bahaya lingkungan lingkugan yang dapat hal yang dapat
yang dapat
meningkatkan potensial meningkatkan
meningkatkan
cidera jatuh seperti lantai yang potensi jatuh.
- Mampu licin dan jalanan tangga
menggunakan alat
bantu untuk tanpa pengaman dan
menhindari cidera ruangan yang gelap. 3. Mencegah lansia
bahaya tertentu
- Mampu 3. Intruksikan untuk jatuh.
mempraktekan meminta bantuan
gerkan latihan
keseimbangan keluarga atau pengurus
panti pada saat akan
berpindah tempat.
4. Gunakan alat pelindung 4. Membantu
 jatuh seperti tongkat mencegah jatuh.
atau kursi roda.
5. Hindari permukaan 5. Mencegah lansia
lantai yang tidak rata jatuh akibat
pada saat berpindah lingkungan.
tempat/berjalan.
6. Berikan penerangan 6. Membantu lansi
yang adekuat terutama untuk berpindah
di malam hari untuk dan mengurangi
meningkatkan resiko jatuh.
ketajaman penglihatan.
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Ingatkan tentang hari, 1. Supaya klien tidak
intelektual tindakan keperawaan tanggal, bulan dan mengalami
ringan selama 3x24 jam tahun disorientasi waktu
diharapkan klien 2. Latih senam otak 2. Dapat
tidak mudah lupa memperbaiki
dengan kriteria hasil: fungsi memori dan
- Klien mengingat kemampuan
hari, tanggal,
bulan, dan tahun
- Klien mampu
memperagakan
senam otak dengan
benar