Uus Pengkajian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
Dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ilmu Keperawatan 2. Ners 3. Farmasi 4. D3 Kebidanan
5. S1 Kebidanan 6. D4 TLM
Jl. Dr. Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0031) 483536,
Email: info@stikesdrsoebandijember.ac.id Website: http://stikesdrsoebandijember.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
Rumah Sakit : Rizani

Ruangan : Flamboyan
Tgl/Jam MRS : 28 maret 2021 / 09.00 WIB
Dx. Medis : Gastitris Akut (Asam Lambung Akut)
No. Register : 20010157
Pengkajian Oleh : Usnawiyah

Tgl/Jam Pengkajian : 28 maret 2021 / 11.00 WIB
I. BIODATA PENAGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn. R Nama : Sumarno
Umur : 17 Tahun Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Krajan, Kertosuko
Agama : Islam Hubungan dengan Klien
Gol. Darah :A Suami/Istri/Orang tua/ Anak
Alamat : Krajan, kertosuko Krucil
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama:
a. Saat MRS
Px mengeluh sakit perut
b. Saat Pengkajian
Px mengeluh sakit pada perut, merasa mual, tidak nafsu makan dan perut
kembung atau terasa penuh terutama setelah makan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Px mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering
merasa nyeri pada perut bagian sebelah kiri Pasien juga mengeluh mual
Dr. SOEBANDI
dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien

mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia
dibawa ke RS. Rizani
3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Px mengatakan bahwa pernah dirawat di RS yang sama (Gastitris akut) 1
tahun yang lalu
4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit turunan
5. Genogram:
Nenek Kakek Nenek Kakek
Ayah Tante Om Bunda
Anak R
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Garis perkawinan
= Garis keturunan
Dr. SOEBANDI
POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Kalau sakit tidak mau dibawa ke RS Atau ke dokter tapi pasien ingin cepat
sembuh
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Kebutuhan Kalori Basal (KKB)
Aktivitas Sedang : KKB x 5
2300 x 5 = 11.500
b. Pola Makan
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 2x / hari 3x / hari karena
harus minum obat
Jenis Semua jenis Hindari makanan
makanan berkolestrol
tinggi, coklat,
mangaa
Cara Makan Makan sendiri Makan sendiri
Nafsu Makan Kurang baik Kurang baik
Porsi >15 sendok <10 sendok
Total Konsumsi (kkal/hari) 2300 2300
Keluhan: Tidak ada - Mual
 Mual
 Muntah (...x/hari,...cc)
 Sariawan
 Masalah Mengunyah
 Kesulitan Menelan
 ...............................
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan:

Dr. SOEBANDI
c. Pola Minum
Jenis Semua jenis cokelat, teh,
minuman minuman
bersoda, kopi
Jumlah (....cc/hari) Kurang lebih 2 L Kurang lebih 2 L
Keluhan/Masalah Minum - -
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
Frekuensi BAK/hari ± 2-6x / hari 5-6x / hari
Jumlah Urine/hari 1-1,8 L 1- 2 L
Warna Urine kuning Kekuningan
Bau Bau khas Bau khas
b. Eliminasi Alvi
Frekuensi 2x / hari 1x / hari
Konsistensi Lembek keras
Warna Kuning hitam
Bau Bau khas Bau khas
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Mobilitas Rutin 0 2
Waktu Senggang 0 2
Mandi 0 3
Berpakaian 0 2
Berhias 0 0
Toileting 0 2
Makan-Minum 0 0
Keterangan:
0: mandiri
1: dengan alat bantu
2: dibantu oleh orang lain
3: dibantu oleh orang lain dan alat
4: tergantung secara total
Dr. SOEBANDI
5. Pola Istirahat Tidur

Lama Tidur Siang jarang Tidur siang
Lama Tidur Malam 7 jam 9 jam
Pengantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada Sering terbangun
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan Umum
 Keadaan Umum : Keadaan umum kurang
 Kesadaran : CM (composmetis) 4-5-6
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Suhu : 370C
 RR : 20x / menit
 Antropometri : TB : 160cm
BB Sebelum Sakit : 58 kg
BB Saat Ini : 56 kg
BB Ideal : 56 kg
2. Kepala dan Rambut

I : a. Bentuk kepala : Lonjong
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut
1. Penyebaran : Tidak rata
2. Keadaan rambut : Kusam, rontok
3. Warna rambut : Kemerah-merahan
4. Bau : Tidak
c. Wajah
1. Warna kulit wajah : Pucat
2. Struktur wajah : simestris
P : a. Ubun- ubun : Datar
Dr. SOEBANDI
b. Benjolan : Tidak
Mata
I : Kelengkapan mata : Lengkap
P : a. Gerakan bola mata : Normal
b. Kelopak mata : Bulu mata rontok
Hidung
I : a. Ada pembengkokan : Normal
b. Lubang hiding : Tidak ada sumbatan
P : Sinus maxilaris : Tidak nyeri
Mulut dan Gigi
I : a. Bibir : Kering
b. Gusi dan gigi : Normal
1. Sisa makanan : Tidak ada
2. Lubang gigi : Ada
3. Karang gigi : Tidak ada
d. Rongga mulut
1. Bau napas : Tidak
2. Luka : Tidak
3. Peradangan : Tidak
Telinga
I : a. Bentuk telinga : Simetri
b. Ukuran telinga : Sedang
c. Ketegangan daun telinga : Tidak
d. Lubang telinga : Tidak ada benda asing
3. Leher
I : a. Nyeri tekan : Tidak
b. Posisi trachea : Simetris
c. Warna leher : Cokelat
Dr. SOEBANDI
Integumen dan Kuku

I & P : a. Kebersihan kulit : Bersih
b. Kelainan kulit : Tidak ada
c. Akral : Hangat
d. Kelembaban : Lembab
4. Payudara dan Ketiak

I : a. Ukuran payudara : Besar
b. Bentuk payudara : Simetris
c. Perubahan puting : Ada
d. Warna puting : Cokelat
P : a. Benjolan : Tidak
b. Nyeri : Tidak
5. Dada
Paru-Paru
I : a. Frekuensi : Reguler
b. Bentuk thorax : Normal
c. Retraksi Intercostae : Tidak ada
d. Retraksi Suprasternal : Tidak ada
e. Batuk : Produktif
P : Fokal fremitus : Vibrasi normal
P : Suaraekusi : Sonor
A : Suara auskulasi : Normal
Jantung
I : a. Letak : Disela IC IV, Linea medioclavicularis
b. Diameter : 3 cm dengan puctum maksimun
P : a. Letak : Disela IC IV, Linea medioclavicularis
b. Diameter : 3 cm dengan puctum maksimun
Dr. SOEBANDI
c. Pulsasi : Timbul pada waktu sistous ventrikel

P :
A : a. BJ I dan BJ II : Normal
b. BJ III dan kelainan : Normal
6. Abdomen
I : Simetris datar
A : Bising usus ± 8x/menit
P : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
P : timpani
7. Ekstermitas
Atas : Terpasang infus RL 20 TPM (tetes per menit) pada tangan kiri,
tidak terdapat oedem.
Bawah : Tidak terdapat luka, Tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak eodem
Gerak Sendi : Pemeriksaan ROM

Kekuatan Otot : 4 derajat
8. Tulang Belakang/Punggung-Pinggang
Tulang Servikal
I : a. Postur tubuh : seimbang
b. Rasa nyeri : Tidak
P : Tonjolan : Tidak
Tulang Torakal
I : a. Nyeri : Tidak
b. kecatatan : Tidak
Tulang Lumbosakral
I : Miring : Tidak
9. Anus-Genetalia
Dr. SOEBANDI
I & P : Tidak terpasang kateter
10. Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran : sadar
Minegeal Sign
a. tanda kering : px tidak dapat melakukan gerak flexi
b. Kaku duduk : px dapat melakukan flexi secara pasif
Refleks
 Fisiologis
a. Refleks biceps : Normal
b. Refleks Triceps : px tidak dapat melakukan ekstensi
c. Refleks Brakialis : px tidak dapat melakukan supinasi
 Patologis
Pemeriksaan Saraf (I-XII)

1. Saraf I (N. Olfaktorius)
a. Mata : -
b. Hidung : gangguan pembauan
2. Saraf II (N. Opticus)

a. Penglihatan sentral : normal
b. Penglihatan Perifer : normal
c. Melihat warna : normal
Dr. SOEBANDI
3. Saraf III (N. Oculo-Motorius)

a. Ptosis : normal
b. Retraksi kelopak mata atas : tidak normal
c. Pupil : normal
d. Gerakan bola mata : normal
4. Saraf V (N. Trigeminus)
a. Sensibilitas : miring ke kanan
b. Motorik : normal
c. Reflek : tidak normal
5. Saraf VII (N. Facialis)

a. asimetri muka : Normal
b. Gerakan : normal
6. Saraf VIII (N. Acusticus)

7. Saraf IX-X (N. Glossopharyngeus-N. Vagus)
a. Gerakan Palatum : normal
b. sensorik : normal
c. Kecepatan menelan dan kekuatan batuk : normal
8. Saraf XI (N. Accesssorius)

a. Kekuatan m. Trapezius : abnormal
b.Kekuatan otot sternocleidomastoideus : abnormal
9. Saraf XII (N. Hypoglossus)

a. Articulasi : dysarthria.
b. Tremor lidah : normal
Dr. SOEBANDI
28 Maret 2020
Mahasiswa
( USNAWIYAH)
Nim : 20010157

Uus Pengkajian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uus Pengkajian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

Rumah Sakit : Rizani

Pengkajian Oleh : Usnawiyah

I. BIODATA PENAGGUNG JAWAB

II. RIWAYAT KESEHATAN

dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Nenek Kakek Nenek Kakek

Ayah Tante Om Bunda

POLA FUNGSI KESEHATAN

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan:

4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

5. Pola Istirahat Tidur

III. PEMERIKSAAN FISIK

2. Kepala dan Rambut

Integumen dan Kuku

4. Payudara dan Ketiak

c. Pulsasi : Timbul pada waktu sistous ventrikel

Gerak Sendi : Pemeriksaan ROM

I & P : Tidak terpasang kateter

10. Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Saraf (I-XII)

2. Saraf II (N. Opticus)

3. Saraf III (N. Oculo-Motorius)

5. Saraf VII (N. Facialis)

6. Saraf VIII (N. Acusticus)

8. Saraf XI (N. Accesssorius)

9. Saraf XII (N. Hypoglossus)

Anda mungkin juga menyukai