FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NON PNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RINI EKAWATI, S Kep Ners 1 Nama AHMAD SYAIFUL MUKHLIS. S.Kep,Ners
2 NIP 19801008 200112 2 001 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja RSU PROF. DR. SOEKANDAR 5 Unit Kerja RSU PROF. DR. SOEKANDAR
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I Pelayanan Keperawatan
A Asuhan Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pengkajian keperawatan pemberian
dasar asuhan keperawatan
pada individu
1 0.001 0.25 250 Logbook 100 5 bulan
2 0.0008 0.2 250 Logbook 100 5 bulan -
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
3
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 0.004 1 250 Logbook 100 5 bulan
4 risiko cedera oksigenasi
Memberikan pada individu dalam rangka upaya preventif
sederhana 0.001 0.25 250 Logbook 100 5 bulan
5
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0008 0.2 250 Logbook 100 5 bulan -
6
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0043 0.129 30 Logbook 100 5 bulan -
7
Melakukan 0.0012 0.36 300 Logbook 100 5 bulan -
Melakukan tindakan
tindakan terapi komplementer/holistik
keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
8
pre/intra/ post operasi 0.002 0.5 250 Logbook 100 5 bulan -
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
9
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0.0017 0.17 100 Logbook 100 5 bulan -
10
Melakukan perawatan luka 0.002 0.04 20 Logbook 100 5 bulan
11 0.0025 0.25 100 Logbook 100 5 bulan -
12 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.2 250 Logbook 100 5 bulan -
III Pengembangan
Pengembangan Profesi
Kompetensi dibidang PelayananKeperawatan dalam bentuk seminar
1. 3 3 1 Sertifikat 100 5 bulan

Mojokerto, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

RINI EKAWATI, S Kep Ners AHMAD SYAIFUL MUKHLIS. S.Kep,Ners

NIP.19801008 200112 2 001 NIP.-
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
pengkajian keperawatan
Melakukan komunikasi dasarpemberian
terapeutik dalam pada individu
asuhan keperawatan
1 0.25 250 Logbook 100 5 bulan - 0.185 185 Logbook 96 5 bulan - 255.00 85.00
2 0.2 250 Logbook 100 5 bulan - 0.1504 188 Logbook 96 5 bulan - 256.20 85.40
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
3 melakukan upaya promotif 1 250 Logbook 100 5 bulan - 0.744 186 Logbook 96 5 bulan - 255.40 85.13
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung fisik pada pasien
4 untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif 0.25 250 Logbook 100 5 bulan 0.19 190 Logbook 96 5 bulan - 257.00 64.25
Memberikan oksigenasi sederhana
5 0.2 250 Logbook 100 5 bulan - 0.16 200 Logbook 96 5 bulan - 261.00 87.00
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
6 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko 0.129 30 Logbook 100 5 bulan - 0.086 20 Logbook 96 5 bulan - 247.67 82.56
penularan infeksi
7 0.36 300 Logbook 100 5 bulan - 0.288 240 Logbook 95 5 bulan - 260.00 86.67
Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
8 0.5 250 Logbook 100 5 bulan - 0.4 200 Logbook 95 5 bulan - 260.00 86.67
pada tahap pre/intra/
Memberikan dukungan/post operasikebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
fasilitasi
9 berduka atau 0.17 100 Logbook 100 5 bulan - 0.136 80 Logbook 95 5 bulan - 260.00 86.67
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
10 0.04 20 Logbook 100 5 bulan 0.024 12 Logbook 92 5 bulan - 237.00 59.25
Melakukan perawatan luka
11 0.25 100 Logbook 100 5 bulan - 0.175 70 Logbook 92 5 bulan - 247.00 82.33
12 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.2 250 Logbook 100 5 bulan - 0.156 195 Logbook 92 5 bulan - 255.00 85.00
13 Profesi
Pengembangan Kompetensi dibidang PelayananKeperawatan dalam bentuk -
seminar
14 3 1 Sertifikat 100 5 bulan 2.4 1 Sertifikat 92 5 bulan - 257.00 64.25
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Tim akredetasi

80.01
Nilai Capaian SKP (Baik)

Mojokerto, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

RINI EKAWATI, S Kep Ners

NIP.19801008 200112 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.01 x 60% 48.01

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

80.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NON PNS

RSUD Prof. DR. SOEKANDAR

KABUPATEN MOJOKERTO

AHMAD SYAIFUL MUKHLIS. S.Kep,Ners

-