“ SOAP

TINDAKAN PEMASANGAN INFUS DAN KATETER “

NAMA: FITRI ALPIA

NIM : 2018011

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANCA BHAKTI

PROGRAM DIII KEBIDANAN

BANDAR LAMPUNG

2021
 KASUS

Seorang ibu hamil usia 39btahun datang ke BPM dengan keluhan sakit kepala
sejak tiga hari yang lalu , pusing , hasil anamnesis: adanya oeema pada bagian
eksremitas bagian bawah sejak 1 hari yang lalu . Hasil pemeriksaan fisik TTV : TD
: 110 / 80 mmHg , S: 35 C , N : 88 x / menit , RR : 23 x / menit

A. DATA SUBJEKTIF/S

1. Identitas
G3P2A0

Istri suami

Nama : Ny.Nisa Nama : Tn. Agus

Usia : 39 tahun Usia : 46 tahun

Suku : jawa Suku : jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Agama : islam Agama : islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl. Anggrek Alamat :Jl.Anggrek

2. Anamnesis
Pada tanggal : 22 agustus 2020 Pukul : 18 . 10 WIB
 Oleh : Fitri Alpia

a. Keluhan utama : ibu merasa pusing sejak tiga hari yang lalu , pusing ,
oedema pada bagian eksremitas bawah sejak 1 hari yang lalu

b. Riwayat Kehamilan Sekarang :

1) Riwayat Menstruasi

a). HPHT : 21 – 12 – 2019 pasti

b). Lamanya: 5 – 8 hari

c ). Taksiran Partus : 28 – 09 - 2020

2) Tanda-tanda Kehamilan : mual , muntah , pusing, bengkak pada

eksremitas bawah
3) Pergerakan janin dirasakan pertama kali : pada usia kehamilan 20
minggu
Pergerakan janin dlam 24 jam terakhir > 20 kali dalam sehari

C.     Data Kesehatan

1)      Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan

dirinya dengan keluhan sakit kepala, pusing dan oedema di bagian eksremitas
bawah .

2)      Riwayat penyakit dahulu : ibu mengatakan tidak pernah mengalami ini
sebelumnya
3)      Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak
menderita penyakit menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung )
 seperti seperti dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing
(DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit
Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal –
Gatal (PMS).

D.     Kebutuhan dasar

Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

 PolaMakan
Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 – 4 x sehari
Porsi
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
disukai
Makanan yang Bubur , sayur Bubur, sayur
tidak disukai
Jenis makanan
Keluhan Tidak Tidak
Pantangan Tidak Tidak

 Istirahat
Lama Tidur 8 jam/hari 8 – 9 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Personal
Hygiene
Mandi 2xsehari 2x sehari
 Keramas 3x seminggu 3x seminggu
Sikat Gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti Pakaian
Keluhan 2 x sehari 2 x sehari
Tidak ada Tidak ada
 Eliminasi
Frekuensi BAK 4-6x sehari 4- 6 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah
Keluhan
Frekuensi BAB Tidak ada Tidak ada
Warna
Bau 1 - 2x sehari 4-5 x sehari
Konsistensi Kuning Kuning
Keluhan
kecoklatan kecoklatan
Khas Khas
Lembek Lembek
Tidak ada Tidak ada

B. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF/O

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : tidak baik

b. Tanda-tanda vital :

TD : 170 / 110 mmHg

Pernafasan : 24 x /menit

Suhu : 36,5 0C
 Nadi :88 x /menit

f. TB : 154 cm, BB sekarang 78 kg,

BB sebelum hamil : kg

Lila : 34 cm

2. Pemeriksaan Fisik Obstetri

a.   Rambut
Warna : hitam
Pertumbuhan : rata / normal
Keadaan : bersih tidak ada benjolan
Lesi : tidak ada
Oedema : tidak ada
Muka
Keadaan : Cloasma, tidak ada oedema

b.      Mata
Conjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterus
Sekret : tidak ada
Bentuk : cekung
Tanda infeksi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
c.       Hidung
Sekret : tidak ada
 Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
d.      Mulut
luka : tidak ada
Lidah : bersih
Gigi : lengkap
Gusi : kemerahan, tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada stomatitis
e.       Leher
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
Kel. Parotis : tidak ada pembengkakan
f.       Dada
Bentuk : simetris
Type pernafasan : normal
Perkusi dada : normal
Auskultasi suara : normal
Pernafasan : normal
KGB axila : tidak ada pembesaran
g.      Abdoment
Bentuk : simetris
Tfu : Sesuai dengan usia kehamilan
Meteorismus : tidak ada
Bekas luka op : tidak ada
Resistensi : tidak ada
Peristaltik usus : normal
 Tumor/masa : tidak ada
Palpasi hepar : normal / tidak ada pembesran
Palpasi lien : normal / tidak ada pembesaran
Palpasi mc. burney: normal / tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih : penuh

h.      Genetalia :
Oedem : tidak ada
Secret : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran prvagina : ada lendir , putih kental dan bau
Anus : bersih tidak ada hemoroid

Oedema : pada tungkai bawah

Kelainan : tidak ada
Turgor Kulit : normal
1). Leopold I : TFU : 31 cm

1) Leopold II : bagian kanan teraba keras, rata seperti papan

Bagian kiri , teraba bagian kecil dan tidak rata
2) Leopold III : bagian terendah janin teraba melenting , keras dan
tidak dapat digoyangkan
3) Leopold IV : bagian terendah janin sudah memasuki pintu atas
panggul , convargen
4) TBJ : 2926
5) Djj : terdengar di sebelah kanan frekuensi djj : 140 x menit

4.      Pengobatan yang telah didapat

Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan pengobatan apapun

ASSASSEMENT
G3 P2 Ao Ny . Nisa 39 tahun masalah sakit kepala dan sedikit pusing.
Kebutuhan istirahat

PERENCANAAN

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

b. Observasi keadaan umum , vital sign , dan keluhan ibu .
c. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup
d. Memberikan dukungan psikososial
e. Melakukan pemasangan infus
 KASUS

Seorang ibu usia 35 tahun datang ke BPM dengan keluhan sulit BAK, hasil
anamnesis ibu merasa kandung kemihnya sangat penuh namun tidak dapat BAK.
hasil anamnesis : ibu merasa sulit untuk BAK. Hasil pemeriksaan fisik TTV : TD :
110 / 80 mmHg , S: 35 C , N : 88 x / menit , RR : 23 x / menit

1)      DATA SUBYEKTIF

A.    Identitas

Istri suami

Nama : Ny.Nia Nama : Tn. Bayu

Usia : 35 tahun Usia : 37 tahun

Suku : jawa Suku : jawa

Pendidikan : SMK Pendidikan : SD

Agama : islam Agama : islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jl. Ratu Dibalau Alamat :Jl.Ratu Dibalau

B.     Keluhan utama

Ibu mengatakan sulit BAK
C.     Data Kesehatan

1)      Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan

dirinya dengan keluhan sulit BAK

2)      Riwayat penyakit dahulu : ibu mengatakan tidak pernah mengalami ini
sebelumnya
3)      Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak
menderita penyakit menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung )
seperti seperti dada berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing
(DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit
Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal –
Gatal (PMS).

D.     Kebutuhan dasar

Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

 PolaMakan
Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 – 4 x sehari
Porsi
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
disukai
Makanan yang Bubur , sayur Bubur, sayur
tidak disukai
Jenis makanan
Keluhan Tidak Tidak
Pantangan Tidak Tidak

 Istirahat
Lama Tidur 8 jam/hari 5 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Personal
Hygiene
Mandi 2xsehari 2x sehari
Keramas 3x seminggu 3x seminggu
Sikat Gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti Pakaian 2 x sehari 2 x sehari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Eliminasi
Frekuensi BAK 4-6x sehari 1- 2 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah
Keluhan Tidak ada Sulit keluar
Frekuensi BAB 1 - 2x sehari 4-5 x sehari
Warna Kuning Kuning
Bau kecoklatan kecoklatan
Konsistensi Khas Khas
Keluhan Lembek Lembek
Tidak ada Tidak ada
2)      DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum : Lemas kesadaran : composmetis
b.      Vital sign
TD : 110 / 80 menit
S : 35 0C
N : 88 x / menit
RR : 23 x / menit

2.      Kepala dan wajah

a.   Rambut
Warna : hitam
Pertumbuhan : rata / normal
Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
Oedema : tidak ada
b.      Mata
Conjungtiva : anemis
Sclera : merah
Sekret : tidak ada
Bentuk : cekung
Tanda infeksi : kemershan
Kelainan : tidak ada
c.       Hidung
Sekret : tidak ada
 Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
d.      Mulut
luka : tidak ada
Lidah : bersih
Gigi : lengkap
Gusi : kemerahan, tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada stomatitis
e.       Leher
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
Kel. Parotis : tidak ada pembengkakan
f.       Dada
Bentuk : simetris
Type pernafasan : normal
Perkusi dada : normal
Auskultasi suara : normal
Pernafasan : normal
KGB axila : tidak ada pembesaran
g.      Abdoment
Bentuk : simetris
Meteorismus : tidak ada
Bekas luka op : tidak ada
Resistensi : tidak ada
Peristaltik usus : normal
Tumor/masa : tidak ada
 Palpasi hepar : normal / tidak ada pembesran
Palpasi lien : normal / tidak ada pembesaran
Palpasi mc. burney: normal / tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih : penuh

h.      Genetalia :
Oedem : tidak ada
Secret : tidak ada
Kelainan : tidak ada
i.        Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Turgor Kulit : normal
4.      Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan pengobatan apapun

ASSASSEMENT
Ny . Nia dengan sulit BAK

PERENCANAAN

a. Memberitahu ibu tindakan yang akan di lakukan

b. Berikan ibu pendidikan kesehatan tentang sulit BAK .
c. Persiapan alat
d. Melakukan pemasangan kateter