4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Paritas
2.1.1 Definisi paritas
Para adalah jumlah kehamilan yang telah berlanjut ke viabilitas.(7) Menurut
Stedman’s Medical Dictionary (27th edition), paritas merupakan kondisi
dilahirkannya seorang ataupun banyak bayi yang hidup maupun meninggal.
Ada beberapa definisi maupun cara pengaplikasian lain dari kata paritas.
The Oxford Medical Dictionary (5th edition) menyatakan paritas merupakan
sebutan untuk banyaknya kehamilan seorang wanita sampai dilahirkannya bayi
yang hidup. The Illustrated Dictionary of Midwifery menyatakan paritas
merupakan sebutan untuk wanita yang melahirkan bayi dengan masa gestasi lebih
dari 24 minggu. Terdapat juga perbedaan definisi ditinjau dari lamanya masa
gestasi, di Amerika dinyatakan >20 minggu, sedangkan di Inggris >24 minggu.(8)
Universitas Sumatera Utara
5
Rahim berbentuk seperti bola lampu pijar atau buah pir, dan memiliki rongga
yang terdiri dari tiga bagian besar, yaitu:(9)
1. Badan rahim (korpus uteri) berbentuk segitiga,
2. Leher rahim (serviks uteri) berbentuk silinder, dan
3. Rongga rahim (kavum uteri)
Bagian rahim antara kedua pangkal tuba, yang disebut fundus uteri,
merupakan bagian proksimal rahim.(9)
Besarnya rahim berbeda-beda, bergantung pada usia dan apakah wanita
tersebut pernah melahirkan atau belum. Ukurannya kira-kira sebesar telur ayam
kampong. Pada nulipara, ukurannya 5,8-8cm x 3,5-4cm x 2-2,5cm; multipara 9-
9,5cm x 5,5-6cm x 3-3,5cm. Beratnya 40-50gram pada nulipara dan 60-70gram
pada multipara. Korpus uteri, yaitu bagian utama rahim, merupakan 2/3 bagian
rahim. Pada kehamilan, bagian tersebut berfungsi sebagai tempat utama bagi janin
untuk hidup dan berkembang.(9)
Universitas Sumatera Utara
6
Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supravaginal dan pars
vaginal. Pars vaginal disebut juga porsio, terdiri dari bibir depan dan bibir
belakang porsio. Saluran yang menghubungkan ostium uteri internum (OUI) dan
ostium uteri eksternum (OUE) disebut kanalis servisis, dilapisi oleh kelenjar-
kelenjar serviks. Bagian rahim antara serviks dan korpus disebut isthmus atau
segmen bawah rahim. Bagian tersebut penting artinya dalam kehamilan dan
persalinan karena akan mengalami peregangan.(9)
Dinding rahim secara histologik terdiri dari 3 lapisan:
1. Lapisan serosa (lapisan peritoneum), di luar;
2. Lapisan otot (lapisan myometrium), di tengah; dan
3. Lapisan mukosa (endometrium), di dalam.
Sikap dan letak rahim dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena
disokong dan dipertahankan oleh:
1. Tonus rahim itu sendiri,
2. Tekanan intraabdominal,
3. Otot-otot dasar panggul,
4. Ligamen-ligamen
a. Ligamen kardinale kanan dan kiri (Mackenrodt),
b. Ligamen rektouterinum,
c. Ligamen rotundum,
d. Ligamen latum,
e. Ligamen suspensorium ovarii.
Letak rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi. Letak-letak
lainnya adalah antefleksi (tengadah ke depan), retrofleksi (tengadah ke belakang),
anteversi (terdorong ke depan), retroversi (terdorong ke belakang)(9,22).
Fungsi utama rahim adalah (a) setiap bulan berfungsi dalam siklus haid,
(b) tempat janin tumbuh dan berkembang, (c) berkontraksi terutama sewaktu
bersalin dan sesudah bersalin.(9)
Uterus diberi darah oleh arteria Uterina kiri dan kanan terdiri atas ramus
asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal ini berasal dari arteria
Iliaka Interna (disebut juga arteria Hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum
Universitas Sumatera Utara
7
latum masuk ke dalam uterus di daerah seviks kira-kira 1,5 cm di atas forniks
lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah
arteria Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding prlvis,
melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Faloppii,
beranastomosis dengam ramus asendens arteria uterine di sebelah lateral, kanan
dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-
vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena Hipogastrika.(10)
Universitas Sumatera Utara
8
2.3.2 Klasifikasi
Gambar 2.2 Klasfikasi Mioma Uteri
2. Mioma intramural
Mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.(1,3)
Universitas Sumatera Utara
9
3. Mioma subserosum
Melekat di lapisan serosa uterus. Apabila tumbuh, arahnya keluar dinding
uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus. Varian dari mioma
subserosum adalah parasitic leiomyomas dimana melekat pada struktur
pelvis lain diluar uterus (misalnya ligamentum atau omentum) untuk
mendapat suplai darah untuk berkembang. Perlekatannya pada uterus
berupa tangkai yang dapat mengalami torsi sehingga suplai darah didapat
dari struktur lain tersebut. Mioma subserosum juga dapat tumbuh diantara
kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter.(1,3)
Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Hanya 0,4%
mioma ditemukan di serviks. Mioma juga dapat ditemukan di ovarium, tuba
falopi, ligamentum latum, vagina, dan vulva.(1,3)
2.3.3 Patologi
Secara makroskopis, tumor ini biasanya berupa massa abu-abu atau merah
muda putih, padat, berbatas tegas dengan permukaan potongan memperlihatkan
pola trabekulasi atau pusaran air (whorled) yang khas.(9) Tumor mungkin hanya
satu, tetapi pada umumya jamak dan tersebar di dalam uterus, dengan ukuran
berkisar dari benih hingga neoplasma massif yang jauh lebih besar daripada
ukuran uterusnya. Neoplasma yang berukuran besar mungkin memperlihatkan
focus nekrosis iskemik disertai daerah perdarahan dan perlunakan kistik, dan
setelah menopause, tumor menjadi padat kolagenosa, bahkan mengalami
kalsifikasi. Secara histologis, tumor ditandai dengan berkas-berkas berbentuk
kumparan sel otot polos yang histologinya mirip miometrium normal. Mungkin
ditemukan fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik, degenerasi kistik, dan
perdarahan. Hanya sedikit bukti bahwa tumor jinak ini mengalami transformasi
menjadi sarkoma. Transformasi itu, kalaupun ada, sangat jarang terjadi.(11)
Universitas Sumatera Utara
10
2.3.4 Etiologi
Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori
onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator
dan promotor. Faktor- faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih
belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-
phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang
uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan
mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon
steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa
awal dalam proses pertumbuhan tumor.(12)
Tidak didapat bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab
mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma.
Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah
dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari
mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang
terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran
tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan
dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.(12)
2.3.5 Patogenesis
Tumor fibroid terbentuk dari satu sel progenitor yang menjadikan fibroid
monoklonal. Hal ini ditunjukkan dari temuan analisis, bahwa ada dua alel yang
berbeda dari enzim X-linked glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) pada
tumor-tumor fibroid dalam satu uterus. Yang didapat hanya satu dari dua alel
yaitu isoenzim tipe A atau tipe B G6PD pada tiap fibroid. Maka dinyatakan,
dalam satu uterus, dapat ditemukan fibroid multipel, masing-masing dengan alel
yang berbeda, setiap tumor juga tidak tumbuh bergantungan satu terhadap yang
lain. Komponen yang terlibat dalam patogenesis mioma uteri adalah faktor
genetik, epigenetik, seks steroid, hormon pertumbuhan, sitokin, kemokin, dan
komponen matriks ekstraselular.(13,14)
Universitas Sumatera Utara
11
Universitas Sumatera Utara
12
Universitas Sumatera Utara
13
4. Riwayat keluarga
Keturunan pertama dari wanita dengan mioma uteri memiliki resiko 2,5
kali lebih besar untuk terkena mioma uteri.(17)
5. Etnik
Wanita Afrika-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih tinggi daripada
wanita berkulit putih. Wanita Afrika-Amerika memiliki fibroid yang bertumbuh
mulai dari umur lebih muda dengan ukuran yang lebih besar dan gejala yang lebih
banyak. Tetapi masih tidak diketahui apakah penyebabnya, dikaitkan dengan
keturunan genetik, level estrogen yang lebih tinggi, metabolisme estrogen, diet,
ataupun faktor ingkungan.(17)
6. Berat Badan
Dalam sebuah studi prospektif dinyatakan resiko mioma uteri meningkat
21% tiap kenaikan 10kg berat badan dan Indeks Massa Tubuh (IMT). Obesitas
meningkatkan konversi androgen adrenal menjadi estrogen dan menurunkan
hormon seks terikat globulin. Sehingga estrogen meningkat dan pertumbuhan
fibroid juga ikut meningkat.(17)
7. Diet
Diet daging sapi, ayam, dan jenis daging merah lain meningkatkan insiden
fibroid. Diet sayuran hijau menurunkan resiko mioma uteri(17)
8. Kontrasepsi oral
Kontrasepsi oral dengan dosis rendah protektif terhadap pembentukan
fibroid baru, tetapi dapat juga menstimulasi pertumbuhan fibroid yang sudah
ada.(17)
Universitas Sumatera Utara
14
2.3.7 Diagnosis
A. Gejala klinis
Gejala timbul pada 35-50% pasien tumor fibroid. Kebanyakan leiomioma
tidak menimbulkan gejala, bahkan ukuran yang besar sekalipun dapat tidak
terdeteksi, biasanya pada pasien obesitas. Gejala leiomioma bergantung dimana
lokasi, ukuran, kehamilan, dan persepsi pasien sendiri.
1. Perdarahan uterus abnormal
Perdarahan uterus abnormal adalah gejala paling sering dan penting, sering
dikeluhkan 30% pasien. Perdarahan uterus abnormal umumnya akan
mengakibatkan anemia defisiensi besi, dan biasanya tidak dapat diatasi dengan
pemberian terapi suplementasi besi bila perdarahan hebat, banyak, dan lama. (18)
Perdarahan dari leiomioma submukosa dapat menyebabkan endometrium
kekurangan suplai darah, blokade pembuluh darah setempat terutama vena, dan
menstruasi hebat (menorrhagia), bercak-bercak premenstrual, atau bekas
menstruasi yang tampak ringan dan lama. Tipe perdarahan abnormal lain mungkin
saja ditemukan. (18)
2. Nyeri
Leiomioma dapat menyebabkan nyeri saat pasokan vaskular melemah.
Nyeri juga dapat disebabkan oleh degenerasi yang dikaitkan dengan oklusi,
infeksi, torsi tangkai, atau kontraksi miometrium untuk mengeluarkan miom pada
permukaan subserosa kavum uterus. Nyeri dikaitkan dengan torsi tangkai yang
infark atau akibat red degeneration.(18)
Tumor dengan ukuran besar dapat menimbulkan sensasi rasa berat dan
penuh di daerah pelvis, perasaan massa dalam pelvis, ataupun massa dalam pelvis
yang dapat diraba melalui dinding abdomen. Tumor yang tumbuh di dekat tulang
pelvis, mungkin dapat menekan saraf dan menimbulkan nyeri yang menjalar ke
tulang belakang dan ekskremitas bawah.(18)
Nyeri pada saat melakukan hubungan seks juga dapat timbul, bergantung
terhadap posisi tumor dan penekanan tumor terhadap dinding vagina.(18)
Universitas Sumatera Utara
15
3. Penekanan
Penekanan tidak biasa terjadi dan sulit untuk dikaitkan dengan leiomioma,
kecuali tumor berkembang hingga sangat besar. Mioma intramural dan
intraligamen dapat mengganggu organ sekitanya. Tumor parasitik dapat
menyebabkan obstruksi usus bila ukurannya besar sampai ke omentum atau usus
besar. Tumor servikal dapat menyebabkan keluarnya discharge vagina yang
serosanguineous, perdarahan vagina, dispareunia, dan infertilitas. Tumor dengan
uuran besar dapat mengisi seluruh bagian pelvis dan menekan ureter, kandung
kemih, dan rektum.(18)
Kompresi terhadap struktur sekitar dapat menyebabkan gejala perkemihan
atau dilatasi ureter. Tumor yang besar dapat menyebabkan kongesti vena pelvis,
edema, atau konstipasi. Dalam kondisi yang jarang, posterior fundal leiomyoma
dapat mengubah posisi uterus menjadi retrofleksi, menekan kandung kemih
sehingga menyebabkan retensi urin.(18)
4. Infertilitas
Hubungan fibroid dengan infertilitas masih belum jelas. 27%-40% wanita
dengan leiomioma multipel dilaporkan infertil, tetapi penyebab lain dari
infertilitas ada dalam kebanyakan kasus yang terjadi. Fibroid yang seluruhnya
atau sebagian besar endocavitary, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan untuk
mengurangi resiko infertil.(18)
5. Aborsi spontan
Insiden aborsi spontan masih belum diketahui tetapi diduga resikonya dua
kali lebih besar dibanding wanita normal. Sebagai contoh, insiden aborsi spontan
miomektomi 40% dan miomektomi berkisar 20%.(18)
Universitas Sumatera Utara
16
B. Pemeriksaan fisik
Sebagian besar mioma ditemukan dari pemeriksaan bimanual uterus secara
rutin atau palpasi abdomen bagian bawah. Retrofleksi dan retroversi uterus dapat
dicurigai adanya leiomioma berukuran besar. Saat mulut rahim terlhat muncul di
simpisis, biasanya menandai adanya fibroid berukuran besar. Diagnosis dicurigai
bila kontur uterus normal berubah oleh satu atau lebih massa smooth, spherical,
firm, dan sulit untuk memastikan bahwa massa tersebut merupakan bagian dari
uterus. USG pelvis dapat mendiagnosis mioma uteri, dan untuk menyingkirkan
kemungkinan kehamilan sebagai penyebab membesarnya uterus. Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dapat membantu melihat ukuran dan lokasi mioma,
tetapi bukan merupakan hal yang begitu berarti secara klinis.(18)
Gambar 2.3 Pemeriksaan bimanual uterus
Universitas Sumatera Utara
17
D. Pencitraan
Hasil USG pelvis berarti untuk diagnosis leiomioma. USG pelvis tidak
dapat diwakilkan dengan pemeriksaan fisik, tetapi sangat membantu untuk
identifikasi leiomioma, melihat penyebab lain dari massa pelvis lain, dan
mengidentifikasi kehamilan. USG juga membantu untuk pasien yang obesitas.
Saline sonohysterography dapat mengindentifikasi leiomioma submukosa yang
mungkin tidak terlihat melalui USG.(18)
Universitas Sumatera Utara
18
E. Pemeriksaan lain
Histeroskopi dapat digunakan untuk identifikasi dan pembedahan
leiomioma submukosa. Laparoskopi digunakan untuk identifikasi pasti leiomioma
dan sering digunakan untuk miomektomi.(18)
Gambar 2.5 Gambaran Histeroskopi Fibroid Submukosa
2.3.9 Tatalaksana
Prinsip terapi mioma uteri adalah operasi. Batas dilakukan tindakan
konservatif atau tindakan operatif bila mioma uteri sebesar kehamilan 14 minggu,
dipalpasi mencapai sekitar 2 jari diatas simpisis. Mioma sebesar 14 minggu umur
kehamilan dipergunakan sebagai batas melakukan transvaginal histerektomi.
Histerektomi merupakan terapi definitif untuk mioma uteri.(20) Bila ukuran lebih
besar daripada umur kehamilan 14 minggu, operasi transvaginal miomektomi
diperlakukan dengan teknik khusus.(21)
Universitas Sumatera Utara
19
Universitas Sumatera Utara
20
2.3.10 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi tergantung pada jumlah, ukuran, dan posisi
mioma dalam uterus, yaitu(19):
• Anemia berat
• Infeksi (peritonitis, septikemia)
• Keganasan (sarkoma)
• Torsi tangkai fibroid subserosa
• Perdarahan
o Intrakapsular
o Intraperitoneal karena ruptur vena fibroid subserosa
• Polisitemia
Universitas Sumatera Utara