Nama:

Usia:

Pekerjaan:

Pendidikan terakhir:

Jenis kelamin:

Pernahkah mendapatkan informasi tentang covid 19? Y/T

Jika Pernah dari mana? Petugas kesehatan, medsos. Lain-lain...........

Kuesioner Pengetahuan

1. Covid 19 dapat menular melalui percikan ludah (B)

2. Covid 19 dapat bertahan di logam selama lebih dari 10 jam (S)
3. Orang tanpa gejala (OTG) adalah orang yang confirm covid 19 namun tidak menunjukan
gejala (B)
4. Anak-anak dan ibu hamil bukanlah kelompok beresiko terinfeksi covid 19 (S)
5. Suhu tubuh ≥ 38 derajat celcius, batuk pilek kadang mual dan diare merupakan gejala dari
infeksi covid 19 (B)
6. 1 meter adalah jarak aman untuk menghindari tertularnya covid 19 (S)
7. Masker kain tidak dapat digunakan lebih dari 4 jam (B)
8. Berjemur pada jam 12 merupakan salah satu cara untuk meningkatkan imunitas tubuh kita
(B)
9. Menghindari berita negatif , memposting hal-hal yang lucu dan berpikir positif pada sesuatu
merupakan cara untuk membuat diri kita bahagia (B)
10. Orang dapat dikatakan konfirmasi positif covid 19, apa bila tes rapid orang tersebut
dinyatakan positif (S)

Kuesioner perilaku pencegahan penularan

Satu minggu terakhir (Selalu. Sering , kadang2 , Tidak pernah)

1. Keluar rumah memakai masker

2. Selalu berjarak > 1 meter jika berada di luar rumah
3. Mengganti pakaian dan mandi jika baru keluar rumah
4. Mencuci tangan setelah memegang uang
5. Mencuci tangan setelah memegang logam di tempat umum
6. Handpone selalu di cuci setiap hari
7. Tidak menghindari kerumunan jika sudah menggunakan masker
8. Tidak keluar rumah jika tidak ada keperluan yang sangat mendesak
9. Mengganti masker kain yang digunakan setiap 4 jam
10. Mengajak anak/orang tua untuk mencegah kebosanan di rumah
11. Makan makanan bergizi
12. Minum ± 2 liter
13. Berjemur di jam 9-11 WIB
14. Melakukan peregangan otot/olah raga
15. Tidur ± 7 jam sehari
16. Perpikir positif pada semua masalah
17. Menghindari berita negatif
18. Memposting berita lucu
19. Melakukan hobi yang membuat gembira
20. Mendoakan supaya covid 19 segera hilang dari bumi.
 SRQ

 Bacalah petunjuk ini sebelum mengisi

 Pertanyaan berikut mungkin pernah anda alami selama 30 hari setelah mendengar
ada warga Blitar ada yang confirm covid 19.
 Apabila anda mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari setelah mendengar
ada warga Blitar yang confrim covid 19 beri tanda (√) pada kolom Y
 Sebaliknya, jika anda tidak mengalami beri tanda (√) pada kolom T

No Dalam 30 hari setelah mendengar ada warga Blitar yang confirm Y N

caovid 19. (pasien covid pertama di Blitar)
1 Apakah anda sering merasakan sakit kepala?
2 Apakah anda kehilangan nafsu makan?
4 Apakah tidur anda tidak nyenyak?
5 Apakah anda mudah menjadi takut?
6 Apakah anda merasa cemas, tegang dan kwatir?
7 Apakah tangan anda gemetaran?
8 Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
9 Apakah anda merasa sulit berfikir jernih?
10 Apakah anda merasa tidak bahagia?
11 Apakah anda lebih sering menangis?
12 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
13 Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
14 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari anda terbengkalai?
15 Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
16 Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
17 Apakah anda merasa tidak berharga?
18 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda?
19 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
20 Apakah anda merasa tidak enak di perut atau merasa demam, sakit
saat menelan, susah bernafas?