Askep Diabetic Foot DM TIPE 2
Askep Diabetic Foot DM TIPE 2
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama (Inisial) : Ny. H.
- Jenis Kelamin : Perempuan.
- Umur : 53 Tahun.
- Alamat : Jl.Anjir subarjo
- Pendidikan : SD.
- Pekerjaan : IRT.
- Status Perkawinan : Menikah.
- Agama : Islam.
- Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.
- Tanggal Masuk : 20 Februari 2021.
- Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2021.
- Diagnosa Medik : Diabetic Foot.
- No. Medical Record : 440XXX.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA:
Klien mengatakan memiliki penyakit gula darah tinggi, klien mengatakan kebas pada
kedua kaki, pada kaki kanan terdapat luka yang sangat nyeri perih dan gatal-gatal.
P: Istirahat dan beraktivitas.
Q: Seperti berdenyut.
R: kaki kanan.
S: Skala 8 (skala 0-10).
T: Tidak menentu.
Keterangan :
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien mengalami luka diabetik pada kaki kiri dengan panjang sekitar 4-5 cm,
kedalaman luka pada kaki sekitar 2 cm, panjang kassa untuk menutupi luka sekitar 30
cm, ada terdapat pus, ada jaringan nekrotik, jari kelingking kaki sebelah kanan klien
sudah putus, luka masuk grade 4. GCS: E3 (membuka mata dengan rangsang suara),
V5 (orientasi baik, bisa menyatakan nama, waktu dan tempat), M6 (menuruti sesuai
perintah), kesadaran composmentis.
Tanda-Tanda Vital:
- Suhu : 36,1 0C.
- Nadi : 97 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit.
- Tekanan darah : 88/41 mmHg.
- SPO2 : 99%
2. Kulit
Keadaan umum kulit kering terdapat luka gangren pada kaki kanan di sebagian
punggung dan telapak kaki dengan panjang sekitar 4-5 cm, kedalaman luka pada kaki
sekitar 2 cm, panjang kassa untuk menutupi luka sekitar 30 cm, ada terdapat pus, ada
jaringan nekrotik, luka masuk grade 4.
3. Kepala dan Leher
Kepala simetris. Tidak ada perbesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak ada
perbesaran kelenjar limfe dan terlihat seperti ada pembengkakan.
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi sistem penglihatan kurang baik, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata
normal dan klien tidak menggunakan kacamata.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk normal dan simetris, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik, tidak ada
sumbatan dan tidak ada kesulitan bernafas.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga normal dan simetris, pendengaran normal dan tidak menggunakan alat bantu
dengar.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut bersih dan normal, tidak ada gangguan menelan, tidak ada peradangan
mulut, klien menggunakan gigi palsu dibagian depan.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Dada tampak simetris pada bagian kiri dan kanan, dada mengembang sempurna baik
kiri ataupun kanan, tidak ada penumpukan cairan, suara nafas normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan. Bibir tampak kering, warna kuku normal, CRT < 2 detik. Frekuesi
napas 18x/menit, irama napas regular.
9. Abdomen
Tidak ada terdapat lesi, tidak ada benjolan, warna kulit kemerahan, bising usus
8x/menit.
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Klien mampu menggerakkan tangannya, namun kedua kaki klien tidak bisa
digerakkan setelah klien mengalami stroke 4 tahun lalu. skala aktivitas klien 2
(memerluka bantuan atau pengawasan dari orang lain). Skala otot klien:
5 5
5: Kekuatan otot normal pada bagian ekstremitas atas.
1 1
1: Terdapat kontraksi otot namun tidak ada gerakan
(Dekstra) (Sinistra)
sama sekali.
2. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 22 Februari Ds: Agens cedera Nyeri Akut
2021 / 14.00 - Klien mengatakan nyeri Fisik.
WITA. pada bagian kaki sebelah
kanan.
P: Istirahat dan beraktivitas.
Q: Seperti berdenyut.
R: Bagian kaki sebelah
kanan.
S: Skala 8 (skala 0-10).
T: Tidak menentu
Do:
- Klien mengalami luka
diabetik pada kaki kiri
dengan panjang sekitar 4-5
cm, kedalaman luka pada
kaki sekitar 2 cm, panjang
kassa untuk menutupi luka
sekitar 30 cm, ada terdapat
pus, ada jaringan nekrotik,
jari kelingking kaki sebelah
kanan klien sudah putus,
luka masuk grade 4 .
- TTV: Suhu: 36,1 0C , Nadi :
97 x/menit, Pernafasan : 18
x/menit,Tekanan darah :
88/41 mmHg, SPO2: 99%.
- Terapi:
2. 22 Februari Ds: Gangrene Kerusakan
2021/ 14.15 - Klien mengatakan terdapat atau ulkus. Integritas
WITA. luka pada kaki dibagian Jaringan
sebelah kanan tepatnya pada
punggung dan telapak kaki.
Do:
- Klien mengalami luka
diabetik pada kaki kiri
dengan panjang sekitar 4-5
cm, kedalaman luka pada
kaki sekitar 2 cm, panjang
kassa untuk menutupi luka
sekitar 30 cm, ada terdapat
pus, ada jaringan nekrotik,
jari kelingking kaki sebelah
kanan klien sudah putus,
luka masuk grade 4.