NAMA : FITRI ALPIA

NIM : 2018011

PRODI : DIII KEBIDANAN , TINGKAT 1

MATA KLIAH : KETERAMPILAN KLINIK PRAKTIK KEBIDANAN

SOAP GANTI BALUTAN

Seorang ibu usia 30 tahun datang ke klinik dengan keluhan nyeri pada bekas luka operasi
dibagian panggul serta ibu ingin mengganti balutan pada lukanya, hasil anamnesis : ibu merasa
nyeri pada bekas luka dan balitan belum pernah diganti ,Hasil pemeriksaan fisik TTV : TD :
110 / 70 mmHg , S: 37 C , R: 24x/ menit , N : 74 x / menit
 TINJAUAN KASUS

1)      DATA SUBYEKTIF

A.    Identitas

Nama : NY. Irma

Umur : 30Tahun
Agama: Islam
Alamat: Bandar Lampung

B.     Keluhan utama

Ibu mengatakan nyeri pada bekas luka serta belum pernah ganti balutan

C.     Data Kesehatan

1)      Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan ingin mengganti balutan pada bekas
lukanya serta ibu merasakan nyeri pada bekas lukanya

2)      Riwayat penyakit dahulu : ibu mengatakan tidak pernah mengalami ini sebelumnya
3)      Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak menderita
penyakit menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada
berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan
darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa
(Epilepsi) dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
D.     Kebutuhan dasar

Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

# Pola Makan
Frekuensi 3 – 4 x sehari 3 h 4x sehari
Porsi
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
disukai
Makanan yang tidak Bubur , sayur Bubur, sayur
disukai Tidak Tidak
Jenis makanan Tidak Tidak
Keluhan
Pantangan

# Istirahat
Lama Tidur 8 jam/hari 5 jam/hari
Keluhan Tidak ada Sulit tidur
# Personal Hygiene
Mandi 2xsehari 2xsehari
Keramas 3x seminggu 3x seminggu
Sikat Gigi 2x sehari 2x sehari
Ganti Pakaian 2 x sehari 2 x sehari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
# Eliminasi
Frekuensi BAK 4-6x sehari 1- 2 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah
Keluhan Tidak ada Sulit keluar
Frekuensi BAB 1 - 2x sehari 4-5 x sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
 Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2)      DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan umum
a.       Keadaan umum : Nyeri pada bekas luka kesadaran : composmetis
b.      Vital sign
TD : 110 / 70 menit
RR : 24 x / menit
S : 390C
N : 74 x / menit

2.      Kepala dan wajah

a.   Rambut
Warna : hitam
Pertumbuhan : rata / normal
Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
Oedema : tidak ada
b.      Mata
Conjungtiva : anemis
Sclera : merah
Sekret : tidak ada
Bentuk : cekung
Tanda infeksi : kemershan
Kelainan : tidak ada
c.       Hidung
 Sekret : tidak ada
Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
d.      Mulut
luka : tidak ada
Lidah : bersih
Gigi : lengkap
Gusi : kemerahan, tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada stomatitis
e.       Leher
Bentuk : Normal
Massa : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
Kel. Parotis : tidak ada pembengkakan
f.       Dada
Bentuk : simetris
Type pernafasan : normal
Perkusi dada : normal
Auskultasi suara : normal
Pernafasan : normal
KGB axila : tidak ada pembesaran
g.      Abdoment
Bentuk : simetris
Meteorismus : tidak ada
Bekas luka op : tidak ada
Resistensi : tidak ada
Peristaltik usus : normal
Tumor/masa : tidak ada
Palpasi hepar : normal / tidak ada pembesran
Palpasi lien : normal / tidak ada pembesaran
Palpasi mc. burney : normal / tidak ada nyeri tekan
 Kandung kemih : penuh

h.      Genetalia :
Oedem : tidak ada
Secret : tidak ada
Kelainan : tidak ada
i.        Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Turgor Kulit : normal

3. Prosedur

1. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Dekatkan alat-alat ke pasien
3. Pasang sampiran
4. Perawat cuci tangan
5. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
6. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
7. Letakkan pengalas dibawah area luka
8. Letakkan nierbeken didekat pasien
9. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan menggunakan pinset
anatomi, buang balutan bekas kedalam nierbeken. Jika menggunakan plester lepaskan plester
dengan cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit dibawahnya, setelah itu tarik secara
perlahan sejajar dengan kulit dan kearah balutan. (Bila masih terdapat sisa perekat dikulit, dapat
dihilangkan dengan aceton/ bensin)
10. Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan dibasahi, tapi angkat balutan dengan
berlahan
11. Letakkan balutan kotor ke neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi
dengan permukaan luar wadah
 12 Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
13. Membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan pencuci luka dan obat luka dengan
memperhatikan tehnik aseptic
14. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
15. Membersihkan luka dengan sabun anti septic atau NaCl 9%
16. Memberikan obat atau antikbiotik pada area luka (disesuaikan dengan terapi)
17. Menutup luka
18. Plester dengan rapi
19. Buka sarung tangan dan masukan kedalam nierbeken.
20. Lepaskan masker
21. Atur dan rapikan posisi pasien 22. Buka sampiran
23. Evaluasi keadaan umum pasien
24. Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan bersih, kering dan rapi
25. perawat cuci tangan
26. Dokumentasikan tindakan dalam catatan keperawatan

4.      Pengobatan yang telah didapat

Ibu mengatakan pernah mendapatkan pengobatan namun sudah lama tidak mengganti balutan
lukanya

ASSASSEMENT
Ny . tika dengan nyeri pada bekas luka serta belum pernah mengganti balutan lukanya

PERENCANAAN

a. Memberitahu ibu tindakan yang akan di lakukan

b. Berikan ibu pendidikan kesehatan tentang nyeri pada bekas luka serta pentingnya mengganti
balutan bekas luka.
c. Persiapan alat
d. Melakukan ganti balutan
 SOAP PEMERIKSAAN FISIK

Ny M.Y Usia Kehamilan 39 Minggu G1P0A0AH0, dengan Janin Tunggal , Letak Kepala
Intrauterin datang ke Puskesmas bertujuan untuk pemeriksaan berkelanjutan.
 TINJAUAN KASUS

Pengkajian

1. DATA SUBJEKTIF

 Biodata/identitas

Nama : Ny M.Y
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sikka/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Guru

Nama Suami : Tn. V.N.A

Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sikka/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Guru

1) Kunjungan saat ini : ibu mengatakan ini adalah kunjungan ulang ke 10 untuk
pemeriksaan kehamilan.

2) Keluhan utama: Ibu mengatakan sering buang air kecil pada malam hari sejak usia
kehamilan 9 bulan.

3) Riwayat perkawinan: Ibu mengatakan belum menikah syah dengan suaminya,

kawin pertama umur 25 tahun.
4) Riwayat Menstruasi: Menarche 13 tahun, Siklus 28 hari, teratur, lamanya 4 hari,
sifat darah encer,bau khas darah,keputihan saat menjelang haid tidak ada, nyeri
haid, kadang–kadang nyeri pada perut dan pinggang,banyaknya ± 2 – 3 x ganti
pembalut.

5) Riwayat kehamilan ini: Hari pertama haid terakhir: 28 Juli 2018 Pada trimester
satu ibu melakukan pemeriksaan kehamilan. Trimester kedua ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan di Puskesmas Nita sebanyak 3 kali, tidak ada keluhan
yang luar biasa, ibu mendapatkan ferum xxx tab 1x1, vitamin C 1x1 tab, kalak
1x1 tab, mendapatkan suntikan imunisasi tetanus satu (TT1) pada tanggal 24
November 2018, Tetanus dua (TT2) pada tanggal 15Desember 2018. Trimester
tiga ibu melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali, keluhan yang
dirasakan adalah rasa sering buang air kecil pada malam hari, nyeri perut bawah
menjalar ke pinggang, ibu masih melanjutkan multivitamin. Ibu merasakan
pergerakan janin pada umur kehamilan empat bulan dan di rasakan ± 10 kali
dalam sehari.

6) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : tidak ada.

7) Riwayat Kontrasepsi yang digunakan: tidak ada.

8) Riwayat Kesehatan ibu mengatakan sebelum hamil dan pada saat hamil tidak
pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit kronis
seperti hipertensi, ginjal dan jantung. Dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit kronis dan menular seperti TBC, hepatitis, hipertensi, diabetes, jantung
dan ginjal serta tidak ada riwayat keturunan kembar.

9) Keadaan psiko sosial spiritual.

Kehamilan ini sebenarnya tidak dinginkan, awalnya ibu tidak menerima

kehamilan ini, karena ibu sedang kuliah tapi lama kelamaan ibu semakin
menerima karena ada dukungan keluarga dan suami. Pengambil keputusan dalam
keluarga: suami dan ibu sendiri. Ibu dan suami selalu ke gereja setiap hari minggu
dan mempunyai hubungan baik dengan para tetangga.
Pola kebiasaan sehari-hari.

TabelTabel 4.1 Pola Kebiasaan Sehari – hari

Sebelum hamil Sesudah hamil

Nutrisi (pola makan) Makan: Makan:
Frekuensi: 2 x sehari Frekuensi:3 – 4x sehari Jenis:
Jenis : nasi, sayur, lauk, tempe dan nasi, sayur, Lauk, tempe dan
telur. telur.
Jumlah:1porsi dihabiskan Jumlah : 1 porsi dihabiskan.
Keluhan: tidak ada
Minum:
Minum: Frekuensi:10-12gelas/hari.
Frekuensi: 3-4gelas/hari Jenis: air putih, the dan air es
Jenis: air putih, teh.
Keluhan: tidak ada
Eliminasi BAB: Keluhan: tidak ada
Frekuensi: 1 kali sehari
BAB:
Warna: kuning
Frekuensi: 1 kali sehari
Bau: khas feses
Warna: kuning
Konsistensi: lunak
Bau: khas feses
Keluhan: tidak ada
Konsistensi: lunak
Keluhan: tidak ada
BAK:
Frekuensi: 3x kali sehari
BAK:
Warna: kuning jernih
Frekuensi: 6x kali sehari
Bau: khas urin
Warna: kuning jernih
Konsistensi: cair
Bau: khas urin
Keluhan: tidak ada
Konsistensi: cair
Keluhan: tidak ada
Personal Hygiene Mandi: 2x/hari Mandi: 2x/hari
Sikat gigi: 2x/hari Sikat gigi: 2x/hari
 Keramas : 3x/minggu Keramas : 2x/minggu
Ganti pakaian: 2x/ hari Ganti pakaian : 2x/hari
Istirahat dan Tidur Istrahat siang: ±1 jam Istrahat siang: ±1-2jam
Tidur malam: 7 jam Tidur malam:8 jam
Seksualitas Kadang 1 x seminggu kadang tidak Jarang
pernah
Aktivitas Ibu mengatakan sehari-hari Ibu mengatakan selama hamil
aktivitasnya sebagai pelajar. bekerja sebagai ibu RT yakni
memasak, mencuci dan
mengepel

2. DATA OBJEKTIF

Tanggal: 27 April 2019 , Pukul: 10.00 WITA

Tafsiran persalinan: 4 Mei 2019

I. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

b) Tinggi badan : 155 cm

Berat badan sekarang : 60 kg.

Berat Badan sebelum hamil: 45 kg.
Lila : 24 cm

c) Tanda vital :

TD: 110/60 mmhg,

S : 36,80°C
N. : 80x/menit
RR : 18 x /menit

d) Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : Rambut bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak oedema, tidak pucat, tidak tampak Chloasmagravidarum
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah
Hidung : Bersih dan tidak polip
Mulut. : Bibir merah muda, tidak tampak caries
Telinga : Bersih,tidak ada serumen
Leher : Tidak teraba pembendungan kelenjar tiroid dan vena jugularis serta limfe
Payudara : bentuk simetris, areola mengalami hiperpigmentasi, putting susu menonjol
dan bersih, ada pengeluaran colostrum sedikit
Abdomen : Membesar, sesuai dengan usia kehamilan, bekas luka tidak ada,
Striaegravidarum ,Linea Alba
Palpasi Leopold :
(1) Leopold I : Tfu 3 jari dibawahprosesusxifoideus, teraba bagian bulat dan kurang
melenting (bokong)
(2) Leopold II : teraba bagian datar keras seperti papan, dan tahanan kuat pada sebelah
kanan, ekstremitas atau bagian kecil disebelah kiri.
(3) Leopold III: presentasi terendah teraba bulat dan keras(kepala) dan sudah masuk PAP
(4 /5 )
(4) Leopold IV: konvergen
TFU MC Donald: 29 cm
TBBJ: 2790 gram.
Auskultasi DJJ: punctum maksimum dibawah pusat sebelah kanan, Frekuensi DJJ:
142x/m teratur dan kuat.
Ekstremitas atas dan bawah :

 Gerak aktif, Oedema ,tidak ada Varices ,tidak ada Reflex Patela: +/+, Kuku
:pendek

 Genitalia luar : Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

 Anus : tidak ada haemoroid

e) Pemeriksaan penunjang : HB 12gr %

PROSEDUR

1. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien

2. Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan

3. Cuci tangan

4. Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum klien

5. Lakukan pemeriksaan tanda vital

- Suhu tubuh

- Denyut nadi

- Pernafasan

- Tekanan darah

6. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan

7. Lakukan pemeriksaan kepala dan leher :

a. Kepala :

- Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, keadaan rambut dan wajah

- Rada ubun-ubun (bila umur < 2 tahun) dan adanya benjolan

- Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil (ukuran, bentuk, respon terhadap
cahaya), kornea, konjungtiva, warna sklera.

b. Mata :

- Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil, kornea, konjungtiva, sklera

- Amati dan palpasi kelopak mata/palpebra

c. Hidung :
- Amati posisi septum nasi

- Amati lubang hidung seperti kelembaban, mukosa, sekret dan adanya polip, kalau
perlu gunakan spekulum.

d. Telinga

- Amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga dan ketegangan daun telinga

- Amati lubang telinga : adanya serumen, benda asing, membran timpani

e. Mulut dan faring :

- Amati keadaan bibir

- Amati warna bibir

f. Leher :

- Amati dan raba posisi trakea

- Amati dan raba pembesaran kelenjar tiroid

8. Lakukan pemeriksaan kulit/integumen dan kuku

- Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan

- Amati warna kulit

- Raba kehangatan kulit, kelembaban, tekstur dan turgor

9. Lakukan pemeriksaan ketiak dan payudara (kalau perlu

- Amati ukuran, bentuk dan posisi, adanya perubahan warna, pembengkakan dan
luka

- Raba adanya benjolan, nyeri tekan dan sekret

- Raba pembesaran kelenjar limfe di ketiak

10. Lakukan pemeriksaan genetalia dan daerah sekitarnya (bila perlu) :

- Genetalia luar
 - Anus
Amati adanya lubang anus (pada bayi baru lahir), kelainan pada anus, perineum,
benjolan, pembengkakan
11. Lakukan pemeriksaan Leopold
12. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)
13. Rapikan klien
14. Bersihkan alat dan rapikan kembali tempat pemeriksaan
15. Cuci tangan
16. Catat hasil pemeriksaan

ASSASSEMENT

Ny M.Y mengatakan ingin memeriksa berkelanjutan

PERENCANAAN

i. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu

ii. Jelaskan ketidaknyamanan pada trimester III yang dialami ibu

iii. Jelaskan tanda bahaya pada kehamilan trimester III

iv. Jelaskan tanda-tanda persalinan seperti perut mules secara teratur dan semakin lama
kontraksi semakin kuat, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar air ketuban
dari jalan lahir.

v. Diskusikan persiapan persalinannya seperti memilih tempat persalinan, transportasi untuk

ke tempat persalinan, pendamping persalinan, biaya persalinan dan perlengkapan yang
dibutuhkan untuk persalinan (pembalut, kain, perlengkapan bayi, dll).

vi. Motivasi ibu untuk kontrol ulang dan jadwalkan kunjungan rumah.