APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Fastabiq Sehat

2. Nama Pimpinan Faskes : dr.Imron Rosyadi

3. Tipe Praktek : Perorangan v Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : ………………………………………………………………………………………………..
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Jalan Raya Pati Tayu Km 3
b. Kelurahan - Kecamatan Tambaharjo ……………………………………………
c. Kecamatan - Kabupaten Pati ……………………………………………
d. Propinsi - Kode Pos Jawa Tengah ……………………………………………
6. Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………..

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP …………………………………

Faks. …………………………………
8. NPWP : ………………………………………………………………………………………………..

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Imron Rosyadi No. SIP ……………………
2. dr. Eirna Syam Fitri, MMR No. SIP ……………………
3. dr. Hiszom Ashary No. SIP ……………………
4 dr. Ayu Yuanita No. SIP ……………………
5 dr. Retno Ayu Megawati No. SIP ……………………
6 dr. Afrina Lusia No. SIP ……………………
7 dr. Zico Yusuf Al Farizi No. SIP ……………………
8 dr. Reisya Tiara Kandita No. SIP ……………………
9 dr. Mardhika Maharani No. SIP ……………………
10 dr. Retno Ayu Megawati No. SIP ……………………
11 dr. Jihan Fadlila Gubia No. SIP ……………………
2. Nama Dokter Gigi No. SIP ……………………
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP ……………………
2. ……………………………………………………….. No. SIP ……………………
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat .. 5 2. Apoteker ..... 4
 3. Bidan .... 1 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ..........

5. Tenaga Administrasi .... Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ........ Jam, Pagi Jam .....07.00 s/d 14.00 sore jam 14.00 s/d 21.00

b. Hari Minggu/Libur : 9 Jam, Pagi Jam 07.00 S.D 14.00, Sore/Malam Jam 14.00 S.d. 21.00

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
v Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) v Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang say
berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untu
menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian ha
ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

…………Pati 4-Oct-18

Materai
Rp.6.000
 Materai
Rp.6.000

dr. Imron Rosyadi

Nama Dokter / Pimpinan Faskes
……..

……………….
……………….
……………….
……..

……………….

……..

……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
utkan ...................

si yang saya
hatan untuk
mudian hari