pengantar

Selam scuba rekreasional adalah olahraga dengan jumlah peserta yang terus meningkat. Saat ini ada

antara 2,5 dan 3,7 juta penyelam scuba aktif di Amerika Serikat, dengan lebih dari enam juta
penyelam aktif

secara global. Untungnya, tingkat penyakit dekompresi (DCI) di antara penyelam scuba rendah. Pada
2015, satu

organisasi, Divers Alert Network (DAN), mencatat 250 kasus DCI dari 11.500 pertanyaan medis.

Sayangnya, DCI membawa morbiditas dan mortalitas yang signifikan, dengan kematian akibat DCI
diperkirakan

sekitar 10%. Meskipun DCI adalah penyakit yang sangat tidak sehat, penduduk pengobatan darurat
(EM)

tidak sedang dilatih dalam diagnosis dan manajemennya di sebagian besar Amerika Serikat. Kami
bertujuan

menggunakan simulasi sebagai modalitas untuk mengajar warga EM tentang DCI.

Penyelam rekreasi menderita cedera yang terkait dengan menyelam pada tingkat perkiraan antara
lima dan 152

cedera per 100.000 penyelaman. Cedera terkait menyelam dibagi menjadi dua kategori (Gambar).
Yang pertama adalah

barotrauma, merujuk pada penyakit dan cedera akibat ekspansi dan kontraksi gas. Itu

kedua, DCI, mewakili baik penyakit dekompresi (DCS) dan emboli gas arteri (AGE), yang merupakan

penyakit yang dihasilkan dari pembentukan gelembung gas di jaringan tubuh. Semakin umum

ini adalah DCS, juga dikenal sebagai tikungan. DCS awalnya disebut penyakit caisson, sebuah istilah
yang diciptakan untuk

menggambarkan konstelasi gejala yang mempengaruhi pekerja caisson membangun Jembatan

Brooklyn di

1873. Julukan yang ditekuk berasal dari postur bungkuk para pekerja yang terkena rasa sakit

terkait dengan DCS.

AGE adalah penyebab utama kematian kedua dari kecelakaan penyelaman bawah air setelah
tenggelam dan terjadi di

tingkat yang diperkirakan kurang dari satu per 100.000 penyelaman. Sekitar 4% pasien mengalami
kemajuan

kolaps, kehilangan kesadaran, kejang, dan / atau henti jantung. Hasil AGE dari satu dari tiga

mekanisme: embolisasi gelembung langsung setelah barotrauma paru menyebabkan ruptur alveolar,
kanan ke kiri
pintas melalui foramen ovale paten, atau karena beban gelembung vena begitu tinggi sehingga paru

lapisan kapiler tidak dapat membersihkan gas ke dalam alveoli dengan cukup cepat. Gejala AGE
muncul dalam beberapa menit

dari permukaan dari menyelam. Sementara penelitian terbaru menunjukkan bahwa gelembung gas
arteri terdistribusi secara merata

di seluruh tubuh, organ-organ yang paling sensitif terhadap gelembung adalah mereka yang memiliki
tanda-tanda yang paling jelas

dan gejala, yaitu, sistem saraf pusat dan arteri koroner. Akibatnya, AGE sering menyebabkan

gejala yang mirip dengan sindrom koroner akut dan sindrom stroke.

Manajemen darurat untuk semua bentuk DCI adalah pemberian oksigen melalui masker
nonrebreather 100% dan

cairan intravena diikuti dengan transfer ke terapi oksigen hiperbarik (HBOT). Meskipun ada gejala

yang dapat meniru berbagai kondisi lain seperti stroke, infark miokard, vertigo, dan mialgia,

terapi khas untuk kondisi ini tidak ada gunanya di DCI. Satu-satunya terapi definitif untuk DCI adalah
HBOT.

Pasien yang menderita AGE mencapai hasil terbaik jika HBOT dimulai dengan cepat, meskipun ada
kasus

melaporkan hasil yang baik dengan inisiasi HBOT selama 6 hari setelah cedera. Dokter darurat

perlu mengetahui sumber daya lokal untuk penyelam yang terluka serta DAN
(www.diversalertnetwork.org),

yang merupakan organisasi nirlaba yang berbasis di Amerika Serikat dibuat untuk mempromosikan
keselamatan dan dukungan penyelaman

penyelam yang membutuhkan melalui asuransi, penelitian, keahlian medis, dan bantuan evakuasi.
DAN adalah

organisasi terbesar dari jenisnya dalam industri penyelaman, dengan sumber daya untuk evakuasi
dan perawatan

penyelam meliputi dunia.

Cedera selam scuba tidak terbatas pada tempat-tempat dengan tingkat rekreasi yang tinggi.
Penyelaman profesional

kegiatan terjadi di seluruh pantai Amerika, saluran air dan akuarium, menempatkan orang pada
risiko untuk menyelam-

cedera terkait bahkan di lingkungan yang terkurung daratan. Selain itu, pekerja terowongan,
penerbang ketinggian tinggi, dan astronot semuanya berisiko untuk pengembangan DCI. Ini
membuat pengetahuan tentang penyakit yang berhubungan dengan menyelam

penting untuk pelatihan dokter darurat, terlepas dari geografi.

Akhirnya, AGE tidak terbatas pada pasien yang telah mengalami stres dekompresi yang signifikan.
Iatrogenik

AGE dimungkinkan dalam pengaturan perawatan kesehatan dan telah dilaporkan paling umum
dalam prosedur yang melibatkan

bypass kardiopulmoner, meskipun dapat terjadi dengan prosedur apa pun yang melibatkan akses
vaskular. Dengan baru-baru ini

kemajuan dalam ketersediaan oksigenasi membran ekstrakorporeal samping tempat tidur sebagai
modalitas pengobatan untuk

pasien yang sakit kritis, kejadian AGE iatrogenik dapat meningkat. Seperti halnya cedera menyelam,
perawatan untuk

iatrogenik AGE juga muncul HBOT.

Diagnosis cepat AGE bergantung pada memperoleh dan mensintesis riwayat terkait dan temuan
pemeriksaan,

yang dapat dipraktikkan di lingkungan simulasi. Ulasan menyeluruh dari MedEdPORTAL tidak

mengungkapkan kasus atau modul pendidikan tentang diagnosis dan manajemen barotrauma paru
atau

USIA di penyelam scuba. Sebagai hasilnya, kami menyajikan kasus simulasi fiksi yang digunakan
untuk mengajar warga EM a

presentasi klasik dari barotrauma paru yang mengarah ke AGE yang mengharuskan peserta untuk
melakukan beberapa

tingkat intervensi dan konsultasi. Kasus ini memenuhi banyak Dewan Akreditasi untuk Lulusan

Tonggak EM Pendidikan Kedokteran, termasuk (tetapi tidak terbatas pada) Kinerja Sejarah yang
Berfokus dan

Ujian Fisik, Stabilisasi Darurat, Observasi dan Penilaian Ulang, Prosedur, Diagnosis,

Disposisi, Pengetahuan Medis, Komunikasi Berpusat pada Pasien, dan Manajemen Tim.

Metode

Pengembangan

Kasus simulasi fiksi (Lampiran A) ditulis untuk penduduk EM untuk belajar tentang diagnosis dan

manajemen dua cedera yang berhubungan dengan penyelaman yang mengancam jiwa: barotrauma
paru dan AGE. Kasusnya adalah

dikembangkan oleh panel dengan tiga pertemuan EM (direktur simulasi dan dua mentor fakultas)
dan PGY

4 penduduk EM. Tujuan utama dari simulasi ini adalah untuk melatih penghuni EM dalam penilaian
cepat dan tenang

dari seorang pasien dengan cedera dan defisit neurologis dari paparan yang tidak biasa yang
diharapkan oleh penghuni
untuk memiliki sedikit pengetahuan tentang, jika ada. Simulasi sepenuhnya disajikan dalam lampiran
simulasi,

termasuk hasil laboratorium yang disimulasikan, sinar-X, dan EKG.

Peralatan / Lingkungan

Kasing ini paling baik dijalankan di pusat simulasi yang diatur sebagai ruang resusitasi ruang gawat
darurat di dataran rendah atau

negara berpenghasilan menengah. Baik manikin atau aktor live dapat digunakan. Kami menggunakan
manikin yang memiliki darah

manset tekanan, pulse oximeter, dan EKG lima-lead yang terpasang pada monitor. Ruang resusitasi
sudah siap

tersedia oksigen dengan berbagai modalitas pemberian: kanula hidung, masker sederhana dan

masker nonrebreather, masker katup bag, laringoskop dan pilihan tabung endotrakeal, pisau bedah,
dan

baki penyisipan tabung dada dan tabung dada. Peralatan ruang resusitasi tambahan tersedia sebagai

gangguan, tetapi kasing memerlukan penggunaan peralatan yang disebutkan di atas. Akhirnya,
sebelum dan sesudah dada

tabung EKG dan rontgen dada tersedia untuk ditinjau oleh tim (Lampiran B).

Personil

Tim simulasi kami terdiri dari teknisi simulasi untuk menjalankan manikin, seorang aktor untuk
memainkan peran

selam teman, dan pengawas yang hadir memainkan peran perawat terdaftar (RN) dan konsultasi

dokter. Aktor hidup dapat digunakan sebagai pengganti manikin untuk pasien yang disimulasikan,
dan tambahan

Aktor dapat memainkan peran layanan konsultan, jika sumber daya tersedia.

Pelaksanaan

Simulasi kami dilakukan sebagai bagian dari hari pendidikan multi-simulasi yang berfokus pada
lingkungan

keadaan darurat. Target audiens hari simulasi ini adalah penghuni EM dari tingkat PGY 1 hingga PGY
4.

Pelajar tamu dari subinternship EM, residensi asisten dokter EM, dan residensi EM RN

juga hadir. Setiap tim simulasi terdiri dari campuran peserta didik di atas. Kasus ini dijalankan oleh
seorang teknisi simulasi, residen senior EM, dan mengajar dokter yang hadir. Daftar periksa tindakan
kritis

digunakan untuk mengevaluasi kinerja masing-masing tim selama sesi simulasi (Lampiran C).
Pembelajar kami berpartisipasi dalam kegiatan dengan memainkan peran yang biasanya mereka
lakukan. Misalnya, EM RN

penduduk memainkan peran RN, penduduk MD memainkan peran MDs, dan sebagainya. Selain
simulasi

Teknisi, kami menggunakan dua konfederasi, seorang teman menyelam (residen EM senior) dan
seorang konsultan (EM

menghadiri). Kami menggunakan manikin dengan kesetiaan tinggi, dan tim kami dapat melakukan
penempatan tabung dada

prosedur. Tanda-tanda vital diubah secara real time sesuai dengan kinerja tindakan kritis.

Temuan pemeriksaan fisik yang kami tidak dapat mensimulasikan pada manikin, seperti wajah
terkulai atau

hemiparesis, dijelaskan bersamaan dengan pemeriksaan tim pasien. Setelah perkembangan

kasus simulasi terhenti, masing-masing kelompok diizinkan untuk menunjuk satu atau dua anggota
resusitasi

tim yang dapat menggunakan ponsel mereka untuk mengakses internet untuk informasi lebih lanjut.

Tanya jawab

Pembekalan dipisahkan menjadi dua komponen utama. Yang pertama adalah pembekalan di tempat
tidur, dan yang kedua

adalah tanya jawab utama semua peserta pada akhir hari simulasi. Pembicaraan samping tempat
tidur

segera setelah penyelesaian kasus ini memakan waktu sekitar 5-10 menit. Fokus dari debrief singkat
ini

adalah keterampilan kerja tim, keterampilan resusitasi tim (mis., komunikasi loop tertutup,
penetapan peran yang jelas,

penilaian ulang secara verbal, dll.), dan meninjau daftar periksa tindakan kritis. Beberapa pertanyaan
individual

berkaitan dengan kasus dan diagnosis ditangani dalam pembekalan di tempat tidur, tetapi sebagian
besar ditahan untuk

tanya jawab pusat pada akhir hari.

Pada akhir sesi pendidikan multi-simulasi, semua kelompok simulasi dari hari itu berkumpul

tanya jawab bersama tentang proses penyakit dan modalitas manajemen yang dibahas dalam semua
kasus hari itu. Untuk

kasus ini, presentasi PowerPoint digunakan untuk meninjau fisika, patofisiologi, dan primer

pengelolaan disbarisme, dengan penekanan khusus pada DCI, barotrauma, dan AGE (Lampiran D). Ini

waktu, setiap dan semua pertanyaan yang berkaitan dengan diagnosis dan manajemen kasus ini
diatasi.
Penilaian

Peserta didik dinilai secara individual berdasarkan partisipasi aktif mereka dalam kasus dan tanya
jawab. Itu

Tim dinilai menggunakan daftar periksa tindakan kritis. Survei sukarela warga dilakukan

sekitar 1 tahun setelah sesi simulasi untuk mengevaluasi retensi tujuan pembelajaran (Lampiran E).

Hasil

Simulasi ini diselesaikan oleh empat tim simulasi terpisah selama hari multisimulasi bertema pada

keadaan darurat lingkungan. Peserta didik adalah kelompok campuran dari sekitar 20 penduduk EM
dari PGY 1

ke tingkat PGY 4, enam subinterns mahasiswa kedokteran EM tahun keempat, empat warga EM RN,
dan empat EM PA

penghuni. Setiap tim simulasi dirancang untuk memiliki inti penghuni EM, dengan pengunjung yang
merata

didistribusikan sebanyak mungkin (mis., tidak ada tim yang hanya terdiri dari pengunjung).

Kami mengamati bahwa penghuni EM di semua tingkat pelatihan (PGY 1-PGY 4) dengan mudah
mengidentifikasi dan mengobati ketegangan

pneumothorax pada awal kasus. Setelah pasien stabil, penghuni dapat mengidentifikasi bahwa

penyakit pasien kemungkinan berhubungan dengan menyelam, tetapi mereka tidak dapat
merumuskan diagnosis banding untuk

penyakit terkait menyelam. Dengan menggunakan pencarian internet real-time, tim dapat
mendiagnosis AGE dengan benar.

Sayangnya, pencarian web singkat tidak mengarahkan grup ke DAN Emergency Hotline untuk
bantuan transfer.

Beberapa kelompok menghubungi ruang hiperbarik lokal, yang menerima pasien dan kemudian
merujuk

pelajar ke DAN untuk bantuan evakuasi. Kelompok lain diminta oleh perawat untuk memanggil DAN.

Sekitar 1 tahun setelah simulasi, warga dari program diminta untuk menanggapi dua papan

Ulasan-gaya pertanyaan tentang diagnosis dan manajemen barotrauma paru juga

USIA. Sebanyak 13 warga menjawab pertanyaan itu, delapan di antaranya telah menjadi peserta
dalam

simulasi 1 tahun sebelumnya. Dari delapan peserta, tujuh mampu mengidentifikasi dan mengobati
pneumotoraks tension dengan benar sebagai contoh cedera ekspansi, sedangkan hanya satu dari
lima peserta yang mampu.

untuk melakukan hal yang sama (p = .03). Enam dari delapan peserta simulasi mampu mendiagnosis
AGE dengan benar

dan waspada DAN. Dari lima responden yang tidak menghadiri simulasi, tiga mampu dengan benar
mendiagnosis AGE dan mengingatkan DAN (p = .5).

Diskusi

Program kami terletak di pusat akademik kota besar tanpa rekreasi lokal yang signifikan

menyelam dan tanpa ruang hiperbarik multiplace. Warga tidak menerima paparan terkait menyelam

cedera kecuali di lingkungan simulasi. Setidaknya pengetahuan dasar tentang darurat menyelam dan
bagaimana caranya

mendapatkan bantuan adalah bagian penting dari pendidikan setiap penduduk EM. Kasus simulasi
ini bertujuan untuk menggambarkan a

penyelaman darurat klasik untuk mengajar manajemen dan konsultasi warga dengan DAN atau
penduduk setempat

tim hiperbarik.

Kurangnya pengetahuan dasar warga tentang keadaan darurat penyelaman terbukti merupakan
tantangan yang signifikan

selama implementasi. Kasus kami pada awalnya tidak direncanakan dengan menggunakan ponsel
untuk data real-time

pencarian. Ketika tim simulasi pertama terhenti setelah stabilisasi pasien tetapi tanpa

berhasil mendiagnosis AGE atau memulai konsultasi dan transfer yang sesuai, keputusan dibuat
untuk

memungkinkan pencarian internet real-time pada smartphone. Ini diizinkan karena lingkungan
simulasi kami

tidak memiliki stasiun komputer dan kemampuan untuk melakukan pencarian internet cepat
berkualitas tinggi untuk dilakukan

keputusan perawatan pasien telah menjadi keterampilan yang diperlukan untuk dokter di abad ke-
21. Selanjutnya, masing-masing

kelompok diizinkan untuk maju sejauh mungkin sebelum diberi tahu bahwa anggota kelompok dapat
menggunakan sel mereka

telepon. Versi kasus yang akan datang mungkin termasuk modul pembelajaran prebriefing tentang
diagnosis dan

pengelolaan keadaan darurat selam scuba, menampilkan sumber daya lokal dan internasional
seperti DAN, jadi

bahwa waktu simulasi dapat dihabiskan untuk memperkuat materi ini.

Hasil kami menunjukkan bahwa peserta simulasi secara signifikan lebih banyak daripada yang dapat
peserta non-stimulasi

untuk mendiagnosis pneumotoraks dengan benar karena barotrauma pada penyelam yang terluka;
Namun, ukuran sampel kami jauh
terlalu kecil untuk menarik kesimpulan yang bertahan lama mengenai dampak pendidikan dari
simulasi ini. Tidak ada

perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok pada survei retensi pengetahuan
mengenai

konsultasi dengan DAN. Sebagian besar peserta menjawab pertanyaan ini dengan benar
dibandingkan

untuk non-peserta. Kurangnya perbedaan yang signifikan mungkin karena ukuran sampel yang kecil
tetapi juga mungkin disebabkan

sesuatu yang melekat dalam praktik medis — ketika Anda tidak tahu apa yang harus dilakukan,
teleponlah seorang teman yang melakukannya.

Memegang sesi simulasi lebih lanjut untuk menghasilkan ukuran sampel yang lebih besar akan
diperlukan untuk menjawab ini

pertanyaan.

Sumber daya kami mengandung sejumlah batasan. Pengalaman kami hanya dengan peserta didik
EM dari satu

lembaga dengan satu hari menjalankan simulasi. Kami tidak secara formal mengumpulkan
pembelajaran waktu nyata

tayangan simulasi, tetapi umpan balik informal positif. Selain itu, retensi pengetahuan kita

pertanyaan hanya ditujukan pada apa yang kami anggap sebagai dua tujuan pembelajaran paling
signifikan dari

kasus, khususnya, diagnosis barotrauma mengarah ke AGE dan konsultasi dengan DAN. Karena ini
adalah

survei sukarela diberikan secara tertunda, ukuran sampel untuk retensi pengetahuan

evaluasi sangat kecil — lebih kecil dari jumlah peserta dalam simulasi — yang mencegah kuat

kesimpulan statistik dari ditarik. Idealnya, kami harus memodifikasi case dan menjalankannya lagi
sebelum

publikasi, tetapi siklus kurikulum residensi tidak akan kembali ke menyelam dan hiperbarik selama 3
tahun.

Keterbatasan lebih lanjut terbukti karena kasus ini disajikan sebagai bagian dari sesi multisimulasi
bertema pada

topik keadaan darurat lingkungan, sehingga peserta didik bersiap untuk berasumsi bahwa sejarah
terkini

scuba diving sangat relevan dengan kasus ini. Kami mengundang setiap pembaca yang memilih
untuk menggunakan simulasi

beri kami umpan balik pada informasi kontak yang disediakan.

Secara keseluruhan, kami merasa bahwa kasus ini dapat digeneralisasikan ke lembaga tanpa layanan
hiperbarik sebagai pendidikan
alat untuk mengajar tentang presentasi umum dan manajemen darurat menyelam dengan tinggi

morbiditas dan mortalitas. Lingkungan simulasi terbukti menjadi alat yang berguna untuk mengajar
tentang keadaan darurat penyelaman, dan pekerjaan lebih lanjut dapat dilakukan di bidang ini untuk
mengajarkan aspek-aspek lain dari penyakit yang berhubungan dengan penyelaman.

dan cedera atau envenomasi laut.

Abstrak

Pendahuluan: Emboli gas arteri (AGE) adalah komplikasi scuba diving yang jarang namun parah.
Sementara AGE adalah

paling sering ditemui di daerah pantai dengan penyelam rekreasi bervolume tinggi, populasi yang
berisiko

ada di seluruh Amerika Serikat, membuat pengetahuan dasar tentang penyakit ini penting untuk
semua keadaan darurat

dokter pengobatan (EM). Metode: Kami menggunakan kasus simulasi hipotetis untuk melatih
penghuni EM

diagnosis dan manajemen AGE. Seorang laki-laki berusia 32 tahun mengalami sesak napas dan
unilateral

defisit neurologis segera setelah scuba diving. Warga ditantang untuk mendiagnosis secara darurat

dan mengobati tension pneumothorax diikuti dengan diagnosis dan pengobatan AGE. Seorang
penduduk, yang menghadiri, dan

teknisi simulasi menjalankan kasing untuk empat tim simulasi terpisah di pusat simulasi dengan

penambahan pasokan tabung dada ke pemasangan dasar resusitasi. Tim diizinkan menggunakan

internet secara real time sebagai alat referensi. Hasil: Sebagian besar tim tiba pada diagnosis yang
benar menggunakan real-

pencarian waktu internet, tetapi tidak ada yang menemukan Hotline Darurat Jaringan Penyelam
Alert. Pembelajar adalah

berdiskusi baik segera maupun dalam kuliah formal. Survei tindak lanjut menunjukkan retensi yang
baik

pengetahuan. Diskusi: Kasus ini mengisi kesenjangan pengetahuan dan pelatihan yang signifikan bagi
banyak dokter EM.

AGE adalah komplikasi penyelaman yang jarang namun sangat tidak wajar, dan penghuni EM harus
memiliki pengetahuan tentang itu

penyakit dan sumber daya konsultasi yang tersedia. Sebagian besar penghuni EM tidak akan
memiliki kesempatan untuk mengobati a

penyelam selama pelatihan, dan lingkungan simulasi menyediakan sarana untuk mengajar dan
melatih keterampilan ini.
Kata kunci

Simulasi, Ketegangan Pneumotoraks, Obat Darurat, Pneumotoraks, Penyakit Dekompresi,

Embolisme Gas Arteri, Selam Scuba, Hiperbarik, Oksigen Hiperbarik, Penyakit Dekompresi

Tujuan Pendidikan

Pada akhir kegiatan ini, peserta didik akan dapat:

1. Identifikasi gejala barotrauma paru dan emboli gas arteri pada penyelam.

2. Menjalankan manajemen yang sesuai untuk emboli gas arteri.

3. Ingat penggunaan Hotline Darurat Jejaring Jaringan Siaga untuk konsultasi dan manajemen

penyelam yang sakit atau terluka.

4. Menjalankan manajemen yang sesuai untuk tension pneumothorax.

Barotrauma dan Embolisme Gas Arteri: Menyelam

Kasus Simulasi Keadaan Darurat untuk Pengobatan Darurat

Warga