SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertan datangan di bawah ini :

JOKO PRIYONO bin NYONO Malang, 01/10/1976, 44 Tahun,

NIK. 6112060110760001
Agama, Islam
Pendidikan, Tamat SD Sederajat
Tempat Tinggal di Jalan Dusun Bangun Rejo,
RT, 006,RW, 003, Desa Jangkang Satu,
Kecamatan, Kubu Kabupaten Kubu Raya,
Sebagai Pemohon I;
YULIANA binti KUSNO Jangkang, 01/07/1983, Umur 37 Tahun,
NIK, 6112064107830234
Agama :Islam
Pendidikan : Tamat SD Sederajat
Tempat Tinggal di Jalan Dusun, Bangun Rejo,
RT,006/RW.003 Desa Jangkang Satu
Kecamatan, Kubu Kabupaten, Kubu Raya
Sebagai Pemohon II;

Menerangkan :
1. Bahwa kami memang benar merupakan orang tua kandung dari anak yang bernama,
SELVIYANA binti JOKO PRIYONO
2. Bahwa kami memang benar tanpa ada unsur paksaaan dari pihak manapun bersedia
untuk menikahkan anak kami yang bernama, SELVIYANA binti JOKO PRIYONO
dengan calon suami yang bernama, GUNAWAN bin AHMAD SUJADI
3. Bahwa alasan kami untuk menikahkan SILVIYANA binti JOKO PRIYONO dikarenakan,
4. Bahwa kami siap untuk ikut bertanggung jawab terkait masalah ekonomi, sosial,
kesehatan, dan pendidikan anak.
5. Bahwa kami siap menanggung segala sesuatunya akibat dari pernikahan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya, apa bila
dikemudian hari adahal-hal yang timbul akibat pernyataan ini, saya siap menanggung
segalanya.

Jumat, 13 November 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(............................) (..................................)