Sungai Raya, NOVEMBER 2020

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sungai Raya
di –
Sungai Raya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

JOKO PRIYONO bin NYONO Malang, `01/10/1976,

Umur : 44 Tahun
NIK : 6112060110760001
Agama : Islam
Pendidikan ; Tamat SD Sederajat
Tempat Tinggal di Jalan
Dusun: Bangun Rejo RT. 006/RW.003
Desa Jangkang Satu
Kecamatan Kubu
Kabupaten Kubu Raya,Sebagai Pemohon I;
YULIANA binti KUSNO Jangkang, 01/07/1983, Umur 37 Tahun,
NIK, 6112064107830234
Agama :Islam
Pendidikan : Tamat SD Sederajat
Tempat Tinggal di Jalan
Dusun, Bangun Rejo, RT,006/RW.003
Desa Jangkang Satu
Kecamatan, Kubu Kabupaten, Kubu Raya
Sebagai Pemohon II;
Selanjutnya disebut sebagai para Pemohon
Dengan hormat para Pemohon mengajukan permohonan dispensasi kawin untuk
menikahkan anak para Pemohon dengan alasan atau dalil – dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Para Pemohon telah menikah pada tanggal………………di hadapan Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ……….…...... Kabupaten
………….... pada tanggal ……………., sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta
Nikah Nomor: ………………, tanggal…………………… dengan status perawan dan
perjaka;
2. Bahwa dari pernikahan Para Pemohon tersebut telah dikaruniai 3 (Orang) anak,
bernama:
a. SELVIYANA
b. RANI AGUSTINA
c. SILVIA NUR ARISTA
3. Bahwa pada tanggal ...... Bulan ..... Tahun ......Pemohon I dan Pemohon II sudah
bercerai dengan No kutipan Akta Cerai ............... pada Tanggal ....... Bulan ......
Tahun ......
4. Bahwa Para Pemohon hendak menikahkan anak kandung Para Pemohon :
Nama : SELVIYANA binti JOKO PRIYONO
Tempat/Tanggal Lahir : Jangkang Satu, 12/05/2002
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
 Pendidikan : Tamat SMA Sederajat
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Kediaman di : Dusun Bangun Rejo,RT.006 /RW.003
Desa Jangkang Satu
Kecamatan, Kubu Kabupaten Kubu Raya.

Dengan calon suami :

Nama : GUNAWAN bin AHMAD SUJADI
Tempat/Tanggal Lahir : Jangkang Satu, 03/01/1994
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA Sederajat
Pekerjaan : Swasta
Tempat Kediaman di : Dusun Bangun Asri, RT.004/ RW.002
Desa , Jangkang Satu
Kecamatan Kubu, Kabupaten Kubu Raya

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah

Kantor Urusan Agama Kecamatan .................Kabupaten ..............
5. Bahwa, syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut
ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku
telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Para Pemohon yang belum
mencapai umur 19 tahun.
6. Bahwa, alasan para Pemohon mengajukan dispensasi kawin untuk anak Para
Pemohon karena................................................................................................
7. Bahwa, antara anak Para Pemohon dan calon suaminya tersebut tidak ada
larangan untuk melakukan pernikahan, tidak ada hubungan darah dan hubungan
sesusuan ;
8. Bahwa, anak Para Pemohon sudah siap untuk menjadi seorang istri dan sudah
bekerja/Tidak bekerja. Begitu juga calon suaminya sudah siap untuk menjadi
kepala keluarga serta telah bekerja sebagai ............. dengan penghasilan
sebesar Rp ....................; (...........)/bulan ;
9. Bahwa, Keluarga Para Pemohon dan orang tua calon suami anak anak para
Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak
lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut ;
10. Bahwa, Para Pemohon telah memberitahukan kehendak pernikahan antara
anak Para Pemohon dengan calon suaminya ke Kantor Urusan Agama
Kecamatan .......................... Kabupaten ................... namun ditolak Kepala KUA
tersebut dengan surat Nomor : ............................... tanggal ...................... dengan
alasan anak Para Pemohon belum mencapai umur 19 tahun;
11. Bahwa, Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini ;
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Para Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Sungai Raya segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ;
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;
2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepda anak Para Pemohon yang bernama
SELVIYANA binti JOKO PRIYONO untuk menikah dengan calon suaminya
bernama GUNAWAN bin AHMAD SUJADI.
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum ;
 Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya ;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Para Pemohon menyampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon I

JOKO PRIYONO bin NYONO

Pemohon II

YULIANA binti KUSNO