SURAT PERNYATAAN TELAH NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahawa :

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Telah menikah kepada saudari

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ...............................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Pada hari _______________, ___________________________ telah melaksanakan akad nikah
di
____________________________________________________________________________

Oleh karena itu kepada yang bersangkutan dimohon untuk bisa memakluiminya. Karena surat
nikah yang asli masih dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat wal apiat, baik lahir maupun
batin.

.....................,..............................................
Yang membuat Pernyataan

_____________________ ________________________
Mempelai Laki-laki Mempelai Isteri

_________________________ ______________________
Penghulu Wali Nikah

Mengetahui,

___________________ ____________________ ____________________

Ketua RT/RW Saksi I Saksi II