PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN SINAR PENINJAUAN

DESA SRI MULYA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: 090/ 09 /SM/IV/2015

1. Pejabat berwenang yang memberi tugas : Kepala Desa Sri Mulya

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan : 1. MULAYIN
2. SUKIRNO
3. BUDIANTO
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut :
PP nomor 06 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :
4. Maksud perjalanan dinas : revisi Dana Rutin Triwulan I Tahun 2015
...........................................................................
5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a Tempat berangkat : Desa Sri Mulya
b. Tempat tujuan : Kantor Camat Sinar Peninjauan
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru :
8. Pengikut : Nama
1. ... :
2. ... :
3. ... :
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di Desa Sri Mulya

Pada Tanggal : 18 April 2015
KEPALA DESA RI MULYA

MULAYIN

KETERANGAN :

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH 1. Berangkat dari : Desa Sri Mulya

Ke (tempat tujuan) : Kantor Camat Sinar Peninjauan
Pada tanggal :
 MULAYIN
II. Tiba di : 2. Berangkat dari : Kantor Camat Sinar Peninjauan
Pada tanggal : Ke (tempat tujuan) :
Kepada : Pada tanggal :

(...........................................) (...........................................)
III. Tiba di :Desa Sri Mulya 3. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke (tempat tujuan) :
Kepada : Pada tanggal :

MULAYIN
IV. Tiba di : 4. Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke (tempat tujuan) :
Kepada : Pada tanggal :

V. Tiba di : 5. Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke (tempat tujuan) :
Kepada : Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas permintaan dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan dinas dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / pejabat lain yang Pejabat yang berwenang / pejabat lain yang di tunjuk.
ditunjuk

(...........................................) (.............................................)
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya.