KEPERAWATAN

KRITIS

“Asuhan Keperawatan Combustio”

Dosen pengampu :

Ns. Diah Tika Anggraeni, M.kep

Disusun oleh :

Riska hidayattullah 1710711044

Rani Mutrika 1710711045

Hillalia Nurseha 1710711046

Priskillia Marisa R 1710711047

Nur Fitriah Efendy 1710711049

Valery Oktavia 1710711051

Kandia Dwi S 1710711052

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”JAKARTA
 2020

A. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas
tinggi, yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal pada fase syok sampai fase
lanjut (Young, Dewey, and King 2019). Luka bakar merupakan luka yang unik di antara
bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Dengan cepat luka
bakar akan di diami oleh bakteri patogen, mengalami eksudasi dengan perembesan
sejumlah besar air, protein serta elektrolit, dan kerap kali memerlukan pencangkokan
kulit dari bagian tubuh untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen (Rittenhouse
et al. 2019).

B. Penyebab Luka Bakar

Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah :

1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald),
jilatanapi ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas, dan lain-lain)
2. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar bahan kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali
yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupun bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

Listrik menyebabkan kerusakan yang disebabkan karena arus, api dan

ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi
paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika
intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan
berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown.

4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan
terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. akibat terpapar sinar matahari
yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi.
C. Manifestasi Klinik
1. Grade I
 Jaringan yang rusak epidermis
 Terdapat nyeri, warna kemerahan, dan kulit kering
 Lama sembuh 7 hari
 Hasil kulit menjadi normal
2. Grade II
a. Grade II A
 Jaringan yang rusak sebagian dermis
 Rasa nyeri, warna merah pada lesi.
 Adanya bula
 Waktu sembuh 7-14 hari
b. Grade II B
 Jaringan yang rusak sampai dermis
 Eritema, kadang ada sikatrik
 Waktu sembuh 14-21 hari
3. Grade III
 Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis
 Kulit kering, kaku
 Luka merah keputihan dan hitam ke abu-abuan
 Tidak ada nyeri karna ujung saraf rusak
 Waktu sembuh lebih dari 21 hari

D. Patofisiologi Luka Bakar

 Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.Luka
bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein. Kulit dan mukosa saluran napas
atas merupakan lokasi destruksi jaringan.Jaringan yang dalam, termasuk organ visera,
dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan
agens penyebab (burning agent). Sensasi nyeri tidak hilang oleh karena luka bakar
sampai nekrosis yang cukup dalam untuk merusak akhiran saraf.
 Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan
dengan injuri akibat jilatan api. Biasanya ditandai dengan rambut hidung terbakar,
terdapat jelaga dalam sputum, batuk, dan takipnea. Lalu apabila berada di ruang yang
tertutup, dapat mengakibatkan keracunan karbon monoksida. Dengan terhirupnya
 CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan
hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan
dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran
oksigen dalam darah.
 Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi system yaitu terjadinya
kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler,
peningkatan ekstra fasasi cairan (H2O, elektrolitdan protein), sehingga
mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila hal
ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan
hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila
sudah terjadi gangguan perfusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan
sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi orang organ organ penting seperti :otak,
kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal danneurologi yang dapat
mengakibatkan kegagalan organ multi sistem.
E. Pemeriksaan Diagnostik

1. Hitung darah lengkap : Hemoglobin turun menunjukn adanya pengeluaran darah

yang banyak, sedangkan peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht ( hematocrit) yang meningkat menunjukan adanya kehilangan cairan
sedangkan ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
oanas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : leukositosis dpat terjadi karena danya infeksi atau
inflamasi
3. Gas darah arteri ( AGD) : untuk mengetahui adanya kecurigaan cedera inhalasi,
penurunan teknan oksigen ( PaO2) atau peningkatan tekanan karbon diaksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan.
5. Albumin serum : untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan
6. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
disritmia
7. Fotografi luka bakar : Memberikan Catatn untuk penyembuhan luka bakar

F. ALGORITMA DAN MANAJEMEN MASALAH KRITIS LUKA BAKAR

Tata laksana trauma inhalasi fokus pada 4 parameter penting yaitu:

1) Memastikan jalur napas tetap terbuka

2) Pemberian oksigen dengan aliran tinggi

3) Monitor kerusakan saluran pernapasan secara rutin

4) Mendiskusikan kemungkinan adanya intoksikasi sistemik (CO atau sianida)

 *Algoritma Tata laksana Trauma Inhalasi pada Luka Bakar

1) Tata laksana trauma inhalasi diatas laring

a) Pasien dengan suspek trauma inhalasi harus diobservasi ketat

b) Penilaian keadaan klinis pasien berulang sangat vital

c) Jika terdapat obstruksi pernapasan, intubasi endotrakeal harus dilakukan

Indikasi intubasi:

a) Untuk mempertahankan jalan napas tetap terbuka (obstruksi jalan napas, hilang
kesadaran, untuk pemindahan/ transfer pasien)

b) Jika membutuhkan bantuan ventilasi (oksigenasi menurun)

c) Jika pasien mengalami gawat napas tanpa obstruksi jalan napas dapat diberikan
terapi oksigen dan Non Invasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) jika
diperlukan.
 d) Pemasangan proteksi servikal

e) Elevasi kepala untuk mengurangi edema airway dengan memfasilitasi drainase

limfe dan vena

2) Tata laksana trauma inhalasi dibawah laring

a) Oksigen High Flow. Semua pasien luka bakar harus diberikan oksigen 15
L/menit (dewasa) dan 2 L/kg BB (anak) dengan Non-Re-Breathing Mask

b) Intubasi. Intubasi dilakukan agar sekret bronkus dapat dibersihkan dan untuk
membantu meningkatkan konsentrasi oksigen

c) Intermittent positive pressure ventilation (IPPV)

d) Pemberian AH2 untuk mencegah refluks dari lambung

3) Tata laksana trauma inhalasi dengan intoksikasi sistemi

a) Respiratory support dengan high flow oksigen menggunakan Non-Re-

Breathing Mask (15 L/per menit) b) Lakukan perlindungan terhadap pasien
dengan penurunan kesadaran:

(1) Left lateral coma position

(2) C-spine protection

b) Intubasi endotrakeal

c) Washout CO akan dipercepat dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi

Rekomendasi Tata laksana Luka Bakar dengan Trauma Inhalasi

No Derajat
.

1. Penilaian awal pada pasien luka bakar harus mengevaluasi pernapasan dan B
Jalan napas pasien

2. Diagnosa trauma inhalasi dilakukan berdasarkan riwayat trauma luka bakar

pada ruangan tertutup hingga trauma inhalasi yang disebabkan oleh produk
inkomplit dari pembakaran. Dengan hasil pemeriksaaan fisik hilangnya
kesadaran, jelaga di rongga mulut dan luka bakar pada wajah. Tanda klinis B
seperti suara serak, sputum yang mengandung karbon, wheeze, dan dispneu
merupakan tanda sugestif trauma inhalasi. Namun, hasil normal pada
pemeriksaan toraks dan oksigenasi tidak dapat dijadikan dasar untuk diagnosis
3. Pasien dengan kecurigaan intoksikasi karbon monoksida harus diberikan B
suplementasi oksigen high flow paling tidak selama 6 jam

4. Observasi dan monitoring harus dilakukan sebagai salah satu manajemen dari
trauma inhalasi diatas laring. Pasien dengan trauma inhalasi diatas laring
sebaiknya dirawat dalam posisi setengah tegak (semi upright) dengan sedikit
elevasi pada kepala. Pemasangan intubasi endotrakeal atau trakeostomi C
diindikasikan bila patensi pernapasan pada pasien terancam

5. Pasien trauma inhalasi yang membutuhkan ventilasi mekanik, harus diberikan C

dengan tekanan inflasi dan volum tidal yang paling rendah yang mencukupi
kebutuhan respiratorik pasien

6. Pemberian antibiotik dan kortikosteroid profilaksis tidak diindikasikan sebagai C

terapi trauma inhalasi
*Algoritma Tata laksana Trauma Luka Bakar Listrik Menurut Pelatihan Emergency
Management Of Severe Burn Oleh Asosiasi Luka Bakar Australia & New Zealand

Rekomendasi Tata Laksana Luka Bakar akibat Listrik

No. Derajat

1. Monitor EKG rutin harus dilakukan pada seluruh pasien luka bakar dengan B
 riwayat trauma listrik (baik voltase tinggi atau rendah)

2. Pasien anak atau dewasa yang mengalami trauma listrik voltase rendah,
tidak memiliki abnormalitas pada EKG, tidak ada riwayat penurunan
kesadaran dan tidak memilki indikasi lain untuk dirawat di rumah sakit B
dapat ditangani dengan rawat jalan

3. Pasien dengan riwayat penurunan kesadaran, dukumentasi disaritma

sebelum atau sesudah dirawat di IGD sebaiknya dirawat dirumah sakit
dengan telemetry monitor terpasang. Jika terdapat tanda iskemik pada C
EKG, pasien harus dirawat dengan kardiak monitor terpasang

4. Enzim Creatine Kinase (CK) dan fraksi MB bukan indicator yang pasti C
terjadinya trauma kardiak pada pasiein dengan trauma luka bakar listrik

5. Pasien dengan riwayat trauma listrik voltase tinggi pada ekstremitas atas B
harus dirujuk ke rumah sakit yang memiliki unit luka bakar

6. Indikasi dilakukannya operasi dekompresi pada pasien luka bakar adalah

pasien dengan disfungsi neurologis progresif, gangguan vascular, tekanan
kompartmen meningkat, perburukan klinis yang disebabkan oleh C
mionekrosis. Dekompresi dapat dilakukan dengan fasiotomi pada lengan
bawah dan evaluasi kompartemen pada otot

Rekomendasi Tata laksana Luka Bakar akibat Kimia

No. Derajat

1. Melepaskan semua pakaian pasien pada trauma luka bakar kimia penting C
dilakukan

2. Terapi dengan aliran air konstan pada 10 menit pertama trauma luka bakar B
karena kimia harus dilakukan kecuali pada trauma kimia elemen sodium,
potassium dan lithium.

Rekomendasi Tata laksana Luka Bakar pada Anak

No. Derajat

1. Pada pertolongan pertama pasien anak dengan luka bakar aplikasi air C
 dingin mengalir pada area luka bakar selama 20 menit untuk mencegah
terjadinya kerusakan jaringan yang lebih dalam

2. Pada anak yang mengalami trauma inhalasi dapat digunakan ETT cuffed C
ataupun uncuffed

3. Resusitasi cairan pada anak dengan luka bakar dimulai ketika luas luka B
bakar anak >10%

4. Resusitasi cairan pada anak dengan luka bakar harus dimulai ketika
ditemukan tanda-tanda takikardia, waktu pengisian kapiler >2 detik
(sternum), daerah perifer tampak pucat atau belang, dan disfungsi organ: B
takipneu, penurunan status mental.

5. Resusitasi cairan pada anak dengan luka bakar harus adekuat dengan target B
urine output 1 ml/kg/jam atau pada rentang 0.5-2 ml/kg/jam

6. Cairan rumatan pada anak dengan luka bakaar harus dihitung menggunakan
formula: 100ml/kg untuk 10kg pertama dari berat badan + 50ml/kg untuk
10kg kedua + 20ml/kg untuk 10kg berikutnya Dengan 5% dextrose B
(glukosa) dalam 0.45% NaCl.

7. Eskarotomi pada anak dengan luka bakar dilakukan berbeda dengan

dewasa yaitu insisi dibuat melintasi abdomen atas dan sejajar dengan tepi
iga, untuk membebaskan pergerakan dinding abdomen terpisah dari C
pergerakan dinding dada

G. PRINSIP PENDIDIKAN KESEHATAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

TERKAIT MASALAH YANG ADA

Menurut Notoatmodjo (2010) pendidikan kesehatan adalah upaya persuasi atau

pembelajaran kepada masyarakat agar masyarakat mau melakukan tindakan - tindakan
untuk memelihara, dan meningkatkan taraf kesehatannya.

Tujuan pendidikan kesehatan (Nursalam dan Efendi, 2008) yaitu : Terjadi perubahan
sikap dan tingkah laku individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat dalam
membina serta memelihara perilaku hidup sehat serta berperan aktif dalam upaya
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.

1. Edukasi Pasien
 Kebanyakan kasus luka bakar merupakan kasus ringan yang dapat ditangani di
rumah, namun pasien harus diedukasi kasus di mana harus mencari pertolongan medis:

 Luka bakar yang melibatkan wajah, tangan/jari, daerah genitalia, dada, dan leher
 Jika luka bakar melibatkan daerah persendian (contoh: lutut, bahu)
 Jika luka bakar dalam (kedalaman parsial atau penuh) atau luka bakar yang luas (>
7,5 cm)
 Jika pasien berusia <5 tahun atau >70 tahun
 Jika ada tanda-tanda infeksi sekunder seperti: demam (suhu > 38oC), daerah kulit
kemerahan, nyeri, bernanah.
Penatalaksanaan luka bakar di rumah pada luka bakar superfisial atau parsial sebagian
besar dapat ditangani sendiri pada pasien. Berikut hal-hal yang dapat dilakukan untuk
merawat luka:

 Bersihkan Area Luka

Jika ada pakaian yang masih menempel, buka dengan hati-hati, jika lengket ke kulit,
sebaiknya cari pertolongan medis. Membersihkan area luka cukup dengan air dingin
mengalir dan sabun, tidak perlu menggunakan cairan seperti alkohol 70% atau
iodine.
 Dinginkan Area Luka
Selanjutnya, untuk mencegah area luka bakar menyebar sekaligus untuk mengurangi
rasa sakit, alirkan air dingin (bukan air es) ke area luka. Jangan menggunakan es batu
untuk ditempel langsung karena akan menambah rasa sakit dan menambah kerusakan
jaringan.
 Cegah Infeksi
Krim antibakterial dapat dioleskan di sekitar daerah luka agar infeksi sekunder tidak
timbul. Luka harus dijaga bersih dengan dicuci dengan air dan sabun biasa setiap
hari.
 Penanganan Rasa Nyeri
Jika luka bakar nyeri, obat anti-nyeri over the counter dapat diminum. Untuk area di
tangan dan kaki, elevasi ekstremitas berkala dapat membantu mengurangi rasa nyeri
karena mencegah bengkak.
 Jangan Digaruk
Pada masa penyembuhan seringkali luka menjadi gatal, namun area luka tidak boleh
digaruk. Losio pelembab dapat digunakan di sekitar area untuk mengurangi rasa gatal
serta dapat ditambah dengan antihistamin over the counter jika diperlukan.
 Tindak Lanjut
Jika area luka bakar meluas, menjadi nyeri, atau kemerahan (tanda-tanda infeksi
sekunder), harap mencari pertolongan medis.
 2. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Terdapat beberapa langkah yang dapat diambil untuk mengurangi angka kejadian
luka bakar:

 Jauhkan lilin dan sumber api lainnya dari jangkauan anak-anak.

 Jangan merokok di dalam rumah dalam kondisi mengantuk atau mabuk.
 Hati-hati untuk tidak menyalakan korek atau merokok dekat gas oksigen atau
elpiji.
 Jauhkan alat-alat pemanas seperti setrika dari pinggir meja.
 Jangan memasak sambil menggendong anak, jika memasak arahkan gagang panci
ke arah dalam agar tidak terjangkau oleh anak.
 Jika memungkinkan, pasang pendeteksi asap di rumah.
 Pakai sunscreen secukupnya dan ditambah secara berkala jika berada di bawah
paparan matahari langsung.
 Cedera akibat listrik di rumah tangga dapat dihindari dengan peningkatan
kesadaran masyarakat terhadap cara penggunaan apliansi dengan hati-hati. Orang
tua dapat menjauhkan sumber listrik dari anak-anak dengan menaruh colokan di
tempat yang tinggi/tertutup.
 Cedera akibat listrik tegangan tinggi yang umumnya terkait pekerjaan dapat
dihindari dengan mematuhi aturan keselamatan kerja untuk pekerjaan-pekerjaan
berisiko tinggi.

H. TREND DAN ISU PERAWATAN COMBUSTIO

Kecenderungan Perawatan Combustio Saat ini

Pada tatanan pelayanan keperawatan, khususnya dalam perawatan luka, banyak
diteliti metode – metode penyembuhan luka, baik penyembuhan secara medis, maupun
secara komplementer dengan menggunakan media yang ada di alam untuk mempercepat
penyembuhan luka. Semua hasil penelitian memiliki evidence based yang cukup kuat dan
bisa dibuktikan. Namun pada prinsipnya, secara keilmuan seorang perawat professional
harus mengetahui bagaimana proses penyembuhan luka secara alami, kenapa terjadi luka,
proses apa yang terjadi pada luka, berapa lama luka akan sembuh dan kenapa luka
tersebut bisa sembuh dengan meninggalkan jaringan parut atau bahkan sembuh tanpa
meninggalkan jaringan parut. Hal ini akan mempengaruhi persepsi dan kemampuan
perawat dalam melaksanakan perawatan luka, semakin mengerti proses yang terjadi pada
luka, kualitas seorang perawat akan semakin baik dalam melakukan perawatan luka dan
outcomenya juga akan baik, kepuasan pasien meningkat.
Perawatan luka dewasa ini, cenderung menggunakan metode balutan kasa ”wet-
to-dry”, digunakan khusus untuk debridemen pada dasar luka, normal salin digunakan
untuk melembabkan kasa, kemudian dibalut dengan kasa kering. Ketika kasa lembab
 menjadi kering, akan menekan permukaan jaringan, yang berarti segera harus diganti
dengan balutan kering berikutnya. Hal ini mengakibatkan tidak hanya pertumbuhan
jaringan sehat yang terganggu, tetapi juga menimbulkan rasa nyeri yang berlebihan,
metode wet to dry dianggap sebagai metode debridemen mekanik dan diindikasikan bila
ada sejumlah jaringan nekrotik pada luka.
Dari metode perawatan luka saat ini, banyak prinsip-prinsip yang terlupakan atau
tidak menjadi pertimbangan bagi perawat dalam merawat luka, seperti proses fisiologis
pertumbuhan jaringan luka, bagaimana mengoptimalkan perbaikan jaringan,
meningkatkan aliran darah ke permukaan luka, bagaimana cara balutan ideal, jenis
balutan yang dipakai tanpa merusak jaringan yang sehat, tidak menimbulkan
nyeri/trauma baru serta bagaimana agar dapat mempercepat proses penyembuhan luka
hingga dapat menekan biaya perawatan. Karena itulah perlu dilakukan metode perawatan
luka yang telah mempertimbangkan berbagai aspek tersebut demi mencapai perawatan
luka yang efektif, proses penyembuhan yang cepat, outcome yang berkualitas dan biaya
yang lebih murah.

I. Discharge Planning
Tujuan dari dilakukannya discharge planning sangat baik untuk kesembuhan dan
pemulihan pasien pasca pulang dari rumah sakit. Tujuan discharge planning/perencanaan
pulang antara lain sebagai berikut :
1. Menyiapkan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan sosial.
2. Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga.
3. Meningkatkan keperawatan yang berkelanjutan pada pasien.
4. Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan yang lain
5. Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan serta sikap
dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien
6. Melaksanakan rentang keperawatan antara rumah sakit dan masyarakat.

Di dalam perencanaan pulang, terdapat pemberian edukasi atau discharge teaching

dari tim kesehatan. Discharge teaching harus melibatkan keluarga pasien atau perawat
lainnya untuk memastikan bahwa pasien mendapatkan home care yang tepat. Discharge
teaching bertujuan agar pasien :
1. Memahami mengenai penyakitnya
2. Melakukan terapi obat secara efektif
3. Mengikuti aturan diet secara hati-hati
4. Mengatur level aktivitasnya
5. Mengetahui tentang perawatan yang dilakukan
6. Mengenali kebutuhan istirahatnya
7. Mengetahui komplikasi yang mungkin dialami
8. Mengetahui kapan mencari follow up care
 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Ny. K (30 tahun) dirawat di Ruang ICU dikarenakan menjadi korban ledakan gas. Riwayat
masuk RS : Pasien datang ke IGD karena sesak dan terdapat luka bakr pada wajah serta
ekstrimitas kiri atas dan dada. Pada saat pengkajian di IGD, ditemukan rambut hidung
hangus, jelaga hitam di hidung dan mulut, GCS 15 pada saat datang ke RS, SpO2 : 82%,
terdengar suara stridor, kemudian pasien diintubasi di IGD. Kemudian pasien dipindahkan ke
ICU untuk mendapatkan support ventilasi mekanik. Diketahui BB pasien : 50 kg.

TTV : TD: 112/58 mmHg, HR: 90-134x/menit, RR: 14-36x/menit, SpO2 : 97% on ventilasi
mekanik dengan FiO2 70%. GCS saat ini E3M5V ETT. Pupil : +2/+2. Pengkajian didapatkan :
2% TBSA luka bakar ketebalan parsial superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka bakar
superfisial di dada bagian atas, luka bakar wajah superfisial di anterior dengan pengelupasan
kulit serta telinga. Pasien direncanakan akan dilakukan bronkoskopi.

Data tambahan :

 Pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka

 Pasien mengatakan ekstremitas kiri memerah
 Pengkajian nyeri dengan CPOT: 7
 Karakteristik luka: Kemerahan beberapa terdapat bercak-bercak putih, adanya bulae
 Mukosa bibir kering
 Mata Cekung
 CRT: 2 detik
Hasil AGD :
PH : 7,30
PCO2 : 55 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
PO2: 89 mmHg
SpO2 : 87%%
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Kramat Jaya 5 No. 2
Suku/ Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 3 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2020
No Rekam Medis : 10202718
Diagnosa Medis : Combustio grade I-II 2% et causa api

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 34 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami

Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama
Pasien sesak dan terdapat luka bakar pada wajah serta ekstrimitas kiri atas dan dada. Pasien
mengeluh nyeri di area luka dan mengatakan ekstremitas kiri atas memerah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
 Riwayat Penyakit sekarang
Pasien menjadi korban ledakan gas sehingga mengalami luka bakar
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

2. Primary Survey
Airway
Pernafasan : pernafasan cuping hidung
Benda asing di jalan Nafas : Jelaga hitam di hidung dan di mulut. Rambut hidung
ditemukan hangus
Hembusan Nafas :+
Breathing
Jenis pernafasan : snoring (-), Gurgling (-), Stridor (+)
Frekuensi pernafasan : 36x/menit, SpO2 82%
Hembusan Nafas :+
Pasien dipasangkan intubasi di IGD
Circulation
 Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) :-
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Pulse : 100x/menit
Blood Preasure : 110/70mmHg
Disability & Exposure
Pemeriksaan Neurologis
GCS : 15
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,5 ̊ C
Luka bakar : di area wajah, esktremiats atas dan dada. Nyeri (+)
Karakteristik luka : Kemerahan beberapa terdapat bercak-bercak putih,
adanya bulae

3. Pemeriksaan Fisik di ICU

a. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 112 mmHg
Diastolik : 58 mmHg
2) Herat Rate : 90-134x/menit
3) Respirasi : 14-36x/menit
4) Suhu : 37 ̊ C
5) GCS : E3M5VETT
6) Nilai CPOT : Pasien mengeluh nyeri sangat berat. Nilai = 7

No Indikator Skala pengukuran Sko Hasil

r Penilaian

1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0

Tegang 1 2

Meringis 2

2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0

Perlindungan 1 1

Gelisah 2

3 Kesesuaian dengan Dapat mentoleransi 0 2

 ventilasi mekanik Batuk, tapi dapat 1
mentoleransi

Fighting ventilator 2

4 Ketegangan otot Rileks 0

Tegang dan kaku 1 2

Sangat tegang /kaku 2

Total skor 7

b. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori : mata cekung, pupil : Kanan 2+/ Kiri 2+
2) Sistem Pernapasan
Sebelumnya di IGD didadapatkan jelaga hitam di saluran pernapasan. Pasien terpasang
ETT dan menerima support dari ventilasi mekanik. SpO2 97%.
Auskultasi : Ronchi +/+
3) Sistem Kardiovaskuler : bunyi tambahan (-), Hr 90-134x/menit, TD : 112/58 mmHg
4) Sistem Pencernaan : BB: 50
Abdomen
a) Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma,
tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen.
b) Palpasi : nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak
ada
c) Perkusi : suara abdomen tympani
d) Auskultasi : terdengar bising usus 8x/menit
5) Sistem Perkemihan : Frekuensi berkemih lebih sedikit daripada sebelum di rumah sakit
6) Sistem Integumen : CRT<2 detik, turgor kulit elastic. 2% TBSA luka bakar ketebalan
parsial superfisial ke ekstremitas kiri atas, luka bakar superfisial di dada bagian atas, luka
bakar wajah superfisial di anterior dengan pengelupasan kulit serta telinga. Mukosa bibir
kering.

 Aspek Psikologis : Sumai mengatakan pasien dalam kesehariannya bersikap santai

dan tidak pernah berperilaku aneh.
 Aspek Sosial : Suami mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungan sekitar baik dan sering bersosialisasi.
 Asek Spiritual : Suami mengatakan pasien rajin sholat 5 waktu dan
mengaji
 4. Data Penunjang

a. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intrepretasi

AGD PH : 7,30 7,35 – 745 Asidosis Resoiratorik

PCO2 : 55 murni
mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3: 26 22-26 mmol/L
mmol/L
PO2: 89
mmHg
80-100 mmHg
SpO2 : 87%
% >95 - 99 %

b. Pemeriksaan Penunjang
Bronkoskopi : Hasil menunjukkan adanya cedera inhalasi

5. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : SIMV/PS
FiO2 : 70%
SIMV : 12
PS : 10
PEEP : 5 cm
I:E Rasio :1:2
b. Obat Obatan dan Cairan

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Side effects

 Pemberian
NaCl 0,9% 4 x 50 kg x 2% IV Sebagai Resiko
= 400 cc/24 resusitasi terjadinya
jam cairan oedem paru
Untuk 8 jam (dalam jumlah
pertama 400/2 besar)
= 200cc
16 jam
berikutnya = IV
200cc
Sebagai Diare, mual,
3x1 gr IV antibiotic muntah
Co Amoxiclav
Sebagai pereda Sakit perut,
3x30 mg nyeri dan mual muntah,
peradangan peningkatan
IV tekanan darah,
Ketorolac mulut kering,
sariawan
2x400 mg Nutrisi
pembentuk Sakit perut,
Oral kolage untuk diare, mual
memperbaiki muntah, nyeri
kulit ulu hati, reaksi
Vit. C 1x1 tablet alergi
Suplemen
untuk
memenuhi Mual, muntah,
kebutuhan kelemahan, sakit
vitamin A,C,E, kepala, diare,
Seloxy zinc, dan nyeri perut
seleniumn
untuk
membantu
berbagai reaksi
metabolisme
 c. Nutrisi diberikan melalui NGT

B. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan luka yang  Pasien datang ke IGD karena sesak

didapatkan akibat adanya
ledakan gas  Terdapat luka bakar pada wajah serta ekstrimitas kiri
atas dan dada

Pengkajian di IGD:
Data Tambahan :
 Ditemukan rambut hidung hangus
 Pasien mengeluh nyeri
di sekitar area luka  Adanya jelaga hitam di hidung dan mulut
 Pasien mengatakan
ekstremitas kiri  GCS 15 pada saat datang ke IGD RS 
memerah
 SpO2 : 82%

 Terdengar suara stridor

 Pasien di intubasi di IGD

 Pasien dipindahkan ke ICU untuk mendapatkan support

ventilasi mekanik

 BB pasien : 50 kg

Kondisi di ICU:

 TD: 112/58 mmHg

 HR: 90-134x/menit

 RR: 14-36x/menit

 SpO2 : 97% on ventilasi mekanik

 FiO2 70%
 GCS E3M5VETT
 Pupil : +2/+2
 2% TBSA luka bakar ketebalan parsial superfisial ke
ekstremitas kiri atas
 Luka bakar superfisial di dada bagian atas
  Luka bakar wajah superfisial di anterior dengan
pengelupasan kulit serta telinga
 Pasien direncanakan akan dilakukan bronkoskopi

Hasil pemeriksaan AGD:

 PH : 7,30
 PCO2 : 55 mmHg
 HCO3: 26 mmol/L
 PO2: 89 mmHg
 SpO2 : 87%

Data Tambahan:
  Pengkajian nyeri dengan CPOT: 7
  Karakteristik luka: Kemerahan beberapa terdapat
bercak-bercak putih, adanya bulae
  Mukosa bibir kering
  Mata Cekung
  CRT: 2 detik

C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS :
 Pasien mengatakan luka yang
didapatkan akibat adanya ledakan
gas
Obstruksi Jalan Nafas Ketidakefektifan
DO :
(Trauma Inhalasi) Bersihan Jalan
 Pasien datang ke IGD karena sesak
 Terdapat luka bakar pada wajah Nafas
serta ekstrimitas kiri atas dan dada
 Ditemukan rambut hidung hangus
 Adanya jelaga hitam di hidung dan
mulut
 Terdengar suara stridor
 Pasien di intubasi di IGD
 HR: 90-134x/menit
  RR: 14-36x/menit
 SpO2 : 97% on ventilasi mekanik
 FiO2 70%
 GCS E3M5VETT
 Pasien direncanakan akan dilakukan
bronkoskopi
DS :
 Pasien mengatakan luka yang
didapatkan akibat adanya ledakan
gas
Kehilangan Cairan Resiko Kehilangan
Aktif (Evaporasi Volume Cairan
DO :
Cairan)
 Terdapat luka bakar pada wajah
serta ekstrimitas kiri atas dan dada
 Mukosa bibir kering
 Mata Cekung
 CRT: 2 detik
DS :
 Pasien mengatakan luka yang
didapatkan akibat adanya ledakan
gas
 Pasien mengatakan ekstremitas kiri Cedera Kimiawi Kulit Kerusakan Integritas
memerah (Luka Bakar) Kulit

DO :
 Terdapat luka bakar pada wajah
serta ekstrimitas kiri atas dan dada
 2% TBSA luka bakar ketebalan
parsial superfisial ke ekstremitas
kiri atas
 Luka bakar superfisial di dada
bagian atas
 Luka bakar wajah superfisial di
anterior dengan pengelupasan kulit
serta telinga
 Karakteristik luka: Kemerahan
beberapa terdapat bercak-bercak
putih, adanya bullae
DS :
 Pasien mengatakan luka yang
 didapatkan akibat adanya ledakan
gas
 Pasien mengeluh nyeri di sekitar
area luka Agen Cedera Kimiawi Nyeri Akut
DO : (Ledakan Gas)

 TD: 112/58 mmHg

 HR: 90-134x/menit
 Pengkajian nyeri dengan CPOT: 7

DS : -

DO :

 Terdapat luka bakar pada wajah

serta ekstrimitas kiri atas dan dada
 2% TBSA luka bakar ketebalan
parsial superfisial ke ekstremitas Gangguan Integritas Resiko Infeksi
kiri atas Kulit
 Luka bakar superfisial di dada
bagian atas
 Luka bakar wajah superfisial di
anterior dengan pengelupasan kulit
serta telinga
 Karakteristik luka: Kemerahan
beberapa terdapat bercak-bercak
putih, adanya bulae

D. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Obstruksi Jalan Nafas

(Trauma Inhalasi)
2. Resiko Kehilangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif
(Evaporasi Cairan)
3. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Cedera Kimiawi Kulit (Luka Bakar)
4. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Kimiawi (Ledakan Gas)
5. Resiko Infeksi berhubungan dengan Gangguan Integritas Kulit
 E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Suction jalan nafas

an bersihan selama 3 x 24 jam, diharapkan Auskultasi suara
jalan nafas ketidakefektifan bersihan jalan nafas pernafasan sebelum dan
berhubungan pasien dapat teratasi dengan kriteria: setelah suction
dengan Status pernafasan: ventilasi Jelaskan kepada pasien
obstruksi jalan skala dan keluarga tentang
No Indikator
nafas (trauma awal tujuan suction
inhalasi) 1 Ritme 2 3 Perintahkan pasien untuk
pernafasan santai dan bernafas
2 Suara perkusi: 2 4 seperti biasa
hiperresonan Menggunakan prinsip
3 Sesak nafas 2 4 steril dalam suction
4 Akumulasi 2 3
Catat tipe dan jumlah
sputum
sekret
5 Suara 2 4
Monitor status oksigen
auskultasi
pasien
abnormal:
Anjurkan pasien
whezing dan
menggunakan pernafasan
krekels
Keterangan: diafragma
Keluhan ekstrim Ajarkan pasien
Keluhan berat menggunakan pernafasan
Keluhan sedang diafragma
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

2 Risiko Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Distribusikan asupan

kehilangan selama 3 x 24 jam, diharapkan risiko cairan selama 24 jam
volume cairan kehilangan volume cairan pasien dapat 2. Monitor kepatenan IV
berhubungan teratasi dengan kriteria: sebelum memberikan
dengan Keseimbangan Cairan : pengobatan IV
kehilangan 3. Berikan pengobatan IV,
cairan aktif 1. Tekanan darah normal sesuai yang diresepkan,
(evaporasi 2. Tekanan arteri rata-rata normal dan monitor hasilnya
cairan) 3. Keseimbangan intake dan output 4. Monitor tanda vital
dalam 24 jam 5. Catat asupan dan output
dengan tepat
 Hidrasi

1. Turgor kulit tidak terganggu

2. Bola mata cekung dan lunak tidak
ada
3. Nadi cepat dan lemah tidak ada
4.
3 Kerusakan Setelah dilakukan intervensi keperawatan PERAWATAN LUKA :
Integritas Kulit selama 3 x 24 jam, diharapkan kerusakan LUKA BAKAR
berhubungan integritas kulit pasien dapat teratasi
dengan Cedera dengan kriteria: 1. Dinginkan luka bakar
Kimiawi Kulit dengan normal saline atau
(Luka Bakar) PENYEMBUHAN LUKA BAKAR air mengalir selama 20-30
skala menit
No Indikator 2. Pertahankan kepatenan
awal tujuan
1 Nyeri 1 3 jalan napas
2 Kulit melepuh 2 4 3. Berikan tetanus toxoid
3 Perfusi 4 3 4. Lakukan debridemen luka
Jaringan area sesuai kondisi
luka bakar 5. Aplikasikan obat topical
4 Persentase 4 2 pada luka
kesembuhan 6. Berikan analgesic
7. Berikan gamma-globulin
Keterangan :  untuk menghindari
1. Sangat Besar perpindahan cairan
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Terbatas
3. Sedang
4. Berat
5. Sangat berat

4 Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan MANAJEMEN NYERI

berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri akut
dengan Agen pasien dapat teratasi dengan kriteria: 1. Gunakan metode
Cedera penilaian nyeri yang
sesuatu (CPOT)
Kimiawi TINGKAT NYERI 2. Kolaborasikan dengan
(Ledakan Gas) skala dokter pemberian
No Indikator
awal tujuan penurun nyeri atau
1 Nyeri yang 1 3 analgesik
dilaporkan 3. Kendalikan faktor
2 Ekspresi nyeri 2 4 lingkungan yang dapat
wajah mempengaruhi nyeri
3 Ketegangan 2 3 (suara bising, suhu
otot ruangan , pencahayaan)
4 Denyut nadi 2 3 4. Dukung waktu istirahat
radial dan tidur klien untuk
5 Tekanan darah 2 4 penurunan nyeri
5. Evaluasi pengaruh
Keterangan:
analgesik dan
kolaborasikan dengan
1. Berat
dokter jika analgesic
2. Cukup berat
tidak bekerja
3. Sedang
4. Ringan
PEMBERIAN
5. Tidak ada
ANALGESIK

1. Diskusikan dan
tentukan pilihan obat
analgesik (NSAID,
narkotik, non –
narkotik)
2. Berikan analgesik
dengan rute intravena
(IV)

DAFTAR PUSTAKA
Rittenhouse, Bradley A., Julie A. Rizzo, Beth A. Shields, Matthew P. Rowan, James
K. Aden, José Salinas, Craig A. Fenrich, Sarah K. Shingleton, Maria Serio-Melvin,
David M. Burmeister, and Leopoldo C. Cancio. 2019. “Predicting Wound Healing
Rates and Survival with the Use of Automated Serial Evaluations of Burn Wounds.”
Burns : Journal of the International Society for Burn Injuries 45(1):48–53.

Young, Alan W., William Scott Dewey, and Booker T. King. 2019. “Rehabilitation of
Burn Injuries: An Update.” Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North
America 30(1):111–32.