FORMAT PENGKAJIAN

NO. KIS :
NAMA :
UMUR :
JK :
NO.HP :

KELUHAN :

: DO :

ANAMNESA

: DS :

RIWAYAT ALERGI MAKANAN Seafood Susu Sapi

Gandum Kacang-kacangan
UDARA Panas Kotor

Dingin Tidak Ada

OBAT-OBATAN Antibiotik Non Steroid

Antiinflamasi Aspirin

PEMERIKSAAN FISIK : TB: Cm LP : Cm

BB: Kg

TTV: TD: mmHg S: ◦c

N : x/m P: x/m

TERAPI NON OBAT :

Makanan Lain

Tidak Ada

Kortikosteroid Tidak Ada

Insulin