LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RESIKO HIPOTERMIA PERIOPERATIF
DENGAN TINDAKAN CAESAR DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Ners Keterampilan Dasar Profesi

Pembimbing Akademik:
Clinical Instructor:

Disusun oleh:
Sartika Rohmah
22020120210049

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXVI

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN RESIKO HIPOTERMIA PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN POST OPERASI

Tanggal pengkajian : 30 Desember 2020
Post operasi : 09.15 WIB
A. Biodata
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. L
TTL : 30 Mei 1979
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Pucung
Tanggal Masuk : 30 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2020
No. RM : 01xxxx
Ruang : Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Diagnosa medis : SCTP+MOW/G5P3A1 PEB
Tindakan operasi : operasi caesar

B. Keluhan utama
Ny.L mengatakan bahwa dirinya merasa kedinginan
C. Riwayat penyakit sekarang
Ny.L mengalami PEB pada kehamilan yang ke-5, dan usia beresiko yaitu 41 tahun.
D. Riwayat penyakit dahulu
Ny.L mengatakan pernah keguguran 1x pada kehamilan yang ke-3 saat umur
kandungan 3 bulan, dan pernah dioperasi kuretase.
E. Riwayat alergi
Ny.L mengatakan bahwa dirinya alergi terhadap seafood dan antalgin
F. Riwayat penyakit keluarga
 Ny.L mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi maupun DM.
G. Pengkajian Pola Fungsional
1) Pola persepsi kesehatan : tidak terkaji
2) Pola nutrisi metabolik : nutrisi via parenteral (infus RL 20 tpm)
3) Pola eliminasi : pasien terpasang DC kateter
4) Pola aktivitas-latihan : pasien bedrest
5) Pola istirahat-tidur : tidak terkaji
6) Pola kognitif perseptual : pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik.
7) Pola persepsi diri : tidak terkaji
8) Pola peran-hubungan : tidak terkaji
9) Pola seksualitas-reproduksi : tidak terkaji
10) Pola koping-toleransi stress : tidak terkaji
11) Pola nilai kepercayaan : tidak terkaji.

H. Pengkajian Fisik
1) KU : baik
2) Kesadaran
GCS E4M6V5 =15 (komposmentis)
3) Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
4) Kepala
 Inspeksi : bentuk mesochepal, rambut hitam, distribusi rambut merata.
 Palpasi : tidak terkaji
5) Mata
 Inspeksi : mata simetris, konjungtiva normal, sklera nonikterik.
 Palpasi : tidak terkaji
6) Hidung
 Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret
 Palpasi : tidak terkaji
7) Mulut
 Inspeksi : tidak ada lesi, warna pucat, membran mukosa lembab
 Palpasi : tidak terkaji
8) Telinga
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret
 Palpasi : tidak terkaji
9) Leher
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak terkaji
10) Paru-paru
 Inspeksi : pengembangan dada simetris kanan-kiri, tidak ada lesi, frekuensi
napas 20x/menit.
 Palpasi : tidak terkaji
 Perkusi : tidak terkaji
 Auskultasi : tidak terkaji
11) Jantung
 Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
 Palpasi : tidak terkaji
 Perkusi : tidak terkaji
 Auskultasi : tidak terkaji
12) Abdomen
 Inspeksi : terlihat balutan luka di abdomen klien
 Auskultasi : tidak terkaji
 Palpasi : tidak terkaji
 Perkusi : tidak terkaji
13) Genitalia
 Inspeksi : terpasang DC kateter
 Palpasi : (tidak terkaji)
14) Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak ada lesi, kanan-kiri simetris, tidak ada deformitas, terpasang
infus di tangan kiri.
 Palpasi : tidak terkaji
  Kekuatan otot : tidak terkaji
15) Ekstremitas bawah
 Inspeksi : tidak ada lesi, kanan-kiri simetris, tidak ada deformitas.
 Palpasi : tidak terkaji
 Kekuatan otot : tidak terkaji

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Tanggal 23 Desember 2020
Anti-SARS CoV- Reaktif Nonreaktif
2 IgM
Anti-SARS CoV- Non reaktif Nonreaktif
2 IgG
Hemoglobin 11.4 11.7 - 15.5 gr/dL
Leukosit 7.3 3.6 - 11.0 10˄3 uL
Trombosit 170 150 - 440 10˄3 uL
Hematokrit 34.3 35.0 – 45.0 %
Eritrosit 4.11 3.8 – 5.2 10 ˄ 6/Ul
MCV 83.5 80.0 – 100.0 fL
MCH 27.7 26.0 – 34.0 pg
MCHC 33.2 32.0 – 36.0 g/dL
RDW -CV 19.7 11.5 – 14.5 %
Eosinofil 0 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
Neutrofil batang 3 2–5 %
Neutrofil segmen 73 50 – 70 %
Limfosit 18 20 – 40 %
Monosit 6 1-6 %
SGPT 10 < 32 U/L
SGOT 16 < 31 U/L
Albumin 3.1 3.5 – 5.0 gr/dL
Ureum 18 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.9 0.6 – 1.3 mg/dL
GDS 79 70 - 115 mg/dL
Natrium 142 135 – 150 mmol/L
Kalium 3 3.5 – 5.5 mmol/L
Klorida 96 96 - 110 mmol/L
CRP <5 <10 mg/L
Hasil foto toraks : Gambaran Bronchopneumonia
Tanggal 28 Desember 2020
RT-PCR SARS Negatif Negatif
COV-2
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

N
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Data Subyektif : Resiko Hipotermia Perioperatif Prosedur Pembedahan, suhu lingkungan rendah
 Pasien mengatakan kedinginan
Data Obyektif:
 Suhu tubuh pasien 360C
 Suhu ruangan 180C
 Pasien pasca pembedahan Selma 1 jam

B. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko hipotermia perioperatif d.d prosedur pembedahan, suhu lingkungan rendah (D.0141)
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO TGL DX KEP TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) TTD

1. 30-12- Resiko hipotermia perioperatif d.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipotermia Sartika
2020 prosedur pembedahan, suhu keperawatan selama 1x15 menit, [l.14507] Rohmah
lingkungan rendah (D.0141) diharapkan masalah resiko Observasi
hipotermia perioperative teratasi, 1. Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi penyebab
NO TGL DX KEP TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) TTD

Termoregulasi [L.14134] hipotermia

1. Pasien tidak menggingil 3. Monitor tanda dan gejala
2. Suhu tubuh normal hipotermia
3. Suhu kulit normal Terapeutik
1. Ganti pakaian atau linen
yang basah
2. Lakukan penghangatan
aktif eksternal (seperti
selimut hangat dan berikan
penghangat)
Pemantauan tanda vital
[l.02060]
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernapasan
4. Monitor suhu
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DX KEP
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
1. Resiko 30-12-2020 Mengukur suhu, TD, S : pasien mengatakan kedinginan Sartika
hipotermia 09.15 WIB HR, RR O: Rohmah
perioperatif - Suhu pasien 360C
d.d prosedur - TD : 120/80 mmHg
pembedahan, - HR : 80 x/menit
suhu - RR : 20 x/menit
Menyelimuti pasien S : pasien mengatakan kedinginan Sartika
lingkungan
O: terpasang selimut pada pasien Rohmah
rendah
(D.0141)
09.16 WIB Memberikan S: pasien mengatakan lebih hangat Sartika
penghangat O : mesin penghangat diberikan dibawah selimut pasien Rohmah

09.30 WIB Mengukur suhu, TD, S: Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sedingin Sartika
HR, RR sebelumnya Rohmah
O:
- Suhu pasien 36,50C
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
5. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL / JAM DX KEP EVALUASI TTD

30-12-2020 / Resiko hipotermia perioperatif d.d
09.30 WIB prosedur pembedahan, suhu
lingkungan rendah (D.0141)
S: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu dingin Sartika
O: Rohmah
- Suhu pasien 36,50C
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
A: masalah resiko hipotermia perioperatif sudah teratasi
P: lanjutkan intervensi monitor tanda vital pasien dan selimuti
pasien dengan selimut tebal