Pengkajian

no identitas pasien Kasus 2

1 nama pasien An. R
2 tanggal lahir, 1 oktober 2016, 2
umur tahun 4 bulan 23 hari
3 jenis kelamin laki-laki
4 alamat Jln. Ekonomi, gg.
Reformasi
5 tanggal MRS 24 februari 2020, 14.00
WITA
6 tanggal 26 februari 2020, jam
pengkajian 09.00 WITA
7 ruang rawat St. Theresia
inap
8 No. Registrasi 24022019162
9 diagnosa medis Bronchopneumonia
10 sumber orang tua, rekam
informasi medis, pemeriksaan
fisik, hasil laboratorium
11 nama orang tua
- Ayah Tn. M
- Ibu Ny. A
12 pekerjaan
- Ayah swasta
- Ibu IRT
13 pendidikan
- Ayah STM
- Ibu SMP

14 keluhan utama
- Saat MRS orang tua mengatakan
anak batuk berdahak
- Saat orang tua mengatakan
Pengkajian anak batuk berdahak
dan tidak nafsu makan,
anak menangis saat
melihat perawat/orang
asing
16 riwayat penyakit orang tua mengatakan
sekarang anak batuk berdahak ±
1 minggu, demam naik
turun ± 3 hari.
Sebelumnya pada
 tanggal 15 februari
anak pernah di rawat 2
hari di sulawesi
dengan keluhan batuk
berdahak dan sesak
napas, 5 hari
kemudian masuk RS
Dirgahayu
17 riwayat penyakit orang tua mengatakan
sebelumnya anak pernah terkena
demam, batuk pilek
dan kejang. Kejang 1
kali pada saat umur 7
bulan, kejang selama
1-2 menit. Tidak ada
riwayat operasi dan
tidak ada alergi.
18 riwayat imunisasi BCG, DPT 3x, Polio
4x, Campak, Hep B
19 riwayat kelahiran
- Pre natal Ibu pasien
mengatakan hamil 9
bulan dan An. R
merupakan anak ke 3
- Natal Ibu pasien
mengatakan selama
hamil An. R tidak ada
keluhan kesehatan
- Post natal Ibu pasien
mengatakan An. R
dilahirkan secara
normal dengan berat
3400 gram. Setelah
dilahirkan tidak ada
kekuningan pada kulit,
anak langsung
menangis
20 riwayat Ibu pasien
kesehatan mengatakan tidak ada
keluarga anggota keluarga yang
menderita panyakit
kronis dan tidak ada
anggota keluarga yg
merokok. Ibu pasien
mengatakan rumah
dekat pabrik kayu yang
 berjarak 100 meter dari
rumah. Orang tua
mengatakan hanya
sedikit mengetahui
tentang penyakit anak.
21 riwayat nutrisi ibu pasien mengatakan
sebelum sakit nafsu
makan anak baik
makan biasanya 1
porsi bahkan lebih,
pada saat sakit nafsu
makan berkurang
makan ½ porsi atau
beberapa sendok.
Anak banyak minum
air putih dan minum
susu. BB sekarang 10
kg, menu makan biasa
nasi, sayuran dan lauk
pauk.
22 riwayat Saat pengkajian berat
pertumbuhan badan Kasus 10 kg,
dan tinggi badan 62 cm,
perkembangan lingkar kepala 43 cm,
lingkar dada 49 cm,
lingkar lengan atas 13
cm. Pasien mampu
berjalan sendiri.
Pasien menggambar
pola-pola sederhana.
Dampak hospitalisasi
anak, anak menangis
jika melihat
perawat/orang asing
23 keadaan umum sedang
24 kesadaran compos mentis
25 Pemeriksaan S : 36,8oC
TTV N : 90 x/menit
RR : 29 x/menit
26 Pernapasan bentuk dada normal,
RR : 29 x/menit, irama
tidak teratur, bunyi
napas ronchi, tidak ada
retraksi otot dada,
tidak ada alat bantu
napas, batuk berdahak
27 kardiovaskuler irama jantung regular,
pulsasi lemah, CRT <3
detik, tidak ada
cyanosis, tidak ada
clubbing finger
28 persarafan kesadaran CM, GCS
E4M5V6, reflek-reflek
tidak diperiksa, tidak
ada kejang, tidak ada
kaku kuduk
29 genitourinaria bentuk kelamin normal,
uretrha normal, alat
kelamin bersih,
produksi urin ada,
30 pencernaan
- Mulut mukosa lembab, bibir
normal, rongga mulut
bersih, tidak ada caries
gigi, tida ada asesoris
gigi
- Tenggorokan tidak ada masalah
- Abdomen peristaltik usus 14
x/menit, BAB 1 x
konsistensi lembek
31 muskuloskeletal kemampuan ROM
dan integument tangan tidak bebas
karena terpasang IV
Line, tidak ada fraktur,
tidak ada diskolasi,
kulit normal, akral
hangat, turgor baik,
kelembaban baik, tidak
ada oedema
32 penginderaan
- Mata pupil isokor, reflek
cahaya positif,
konjungtiva pucat,
sklera tidak
ikterik,palpebra tidak
oedema, pergerakan
bola mat normal,tidak
ada alay bantu mata,
tidak ada secret mata
- Hidung septum ada, bentuk
hidung normal
- telinga bentuk telinga normal
33 endokrin tidak ada pembesaran
tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar
parotis, tidak ada
hiperglikemia, tidak
ada hipoglikemia

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tabel 4.2 Pemeriksaan Diagnostik

no parameter Kasus 2 Nilai rujukan Satuan

1 Hemoglobin 11,0 12,0 - 16,0 g/dL
2 Hematokrit 32 41,3 – 52,1 %
3 Eritrosit 4,12 3,69 – 5,46 x10˄6/uL
4 Lekosit 31.300 4.000 – 12.000 /uL
- Segmen 57 39,8 – 70,5 %
- Limfosit 26,6 23,1 – 49,9 %
- Monosit 16,4 4,3 – 10,0 %
5 Trombosit 460.000 150.000 – 400.000 /uL
6 MCV 77,7 80 – 100 fL
7 MCH 26,7 22 – 34 pg
8 MCHC 34,4 32 – 36 g/dL
9 PDW 15,6 9,6 – 15,2
10 MPV 9,0 6,5 – 12,0 fL
11 P-LCR 27,3 0,19 – 0,39 %
12 PCT 0,4 0,2 – 0,4 %
13 RDW_CV 15,5 12,2 – 14,8 %
14 RDW-SD 42,7 41,2 – 53,6 fL

THERAPY

Tabel 4.3 Terapi

Pelaksanaan terapi
Kasus 2
Ampicilin (IV) 3x300 mg
Cortidex (IV) 3x1,5 mg
Nebu Ventolin (inhalasi) 2x1 respul
Epexol syr (oral) 3 x ½ cth
Tremenza syr (oral) 3x ½ cth
Sanmol syr (oral) 4x ½ cth
DS ¼ Ns 12 tpm