PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATANBANYUATES
Jalan Pramuka No.29 Banyuates Telp. [0323] 823250
S A M P A N G

SURAT IJIN BELAJAR

NO. 800 / / 434. 101. 109/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMAR JAYA, S. Pd. M. Pd.

NIP : 19600416 198010 1 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Banyuates

Dengan ini menyatakan:

Nama : PURNIK NURSIANTI, SA.g

NIP : 19750404 200801 2 019
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Kepala TK
Unit kerja : Tk Nurul Huda Kecamatan Banyuates

Pada prinsipnya kami tidak keberatan / memberi ijin untuk kuliah pada program studi PG PAUD
Fakultas Keguruan dan ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember tahun ajaran
2013/2014 Program guru dalam jabatan di kabupaten sampang dengan ketentuan :
1. Kegiatan di luar jam dinas
2. Tidak meningglkan tugas pokoknya sebagai kepala TK
3. Biaya kuliah ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala TK Nurul Huda
Kecamatan Banyuates Kecamatan Banyuates

H. AMAR JAYA, S.Pd. M. Pd PURNIK NURSIANTI, S.Ag

NIP. 19600416 198010 1 001 NIP. 19750404 200801 2 019
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PURNIK NURSIANTI, SA.g

NIP : 19750404 200801 2 019

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I, III/b

Jabatan : Kepala TK

Unit kerja : Tk Nurul Huda Kecamatan Banyuates

Akan mengikuti pendidikan pada program studi PG PAUD Fakultas Keguruan dan ilmu

Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember ( UNMUH ) tahun ajaran 2013/2014 Program

Guru dalam jabatan di Kabupaten Sampang.

Selama mengikuti perkuliahan saya menyatakan :

1. Kegiatan di luar jam dinas

2. Tidak meningglkan tugas pokoknya sebagai kepala TK

3. Biaya kuliah ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala TK Nurul Huda
Kecamatan Banyuates Kecamatan Banyuates

H. AMAR JAYA, S.Pd. M. Pd PURNIK NURSIANTI, S.Ag

NIP. 19600416 198010 1 001 NIP. 19750404 200801 2 019
 Kepada

Perihal : Permohonan ijin belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Sampang
Di-
SAMPANG

Dengan Hormat,
Bersama ini kami :
Nama : PURNIK NURSIANTI, SA.g
NIP : 19750404 200801 2 019
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Kepala TK
Unit kerja : TK Nurul Huda Kecamatan Banyuates
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar / kuliah di luar jam dinas di Program
Studi PG PAUD Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember
Tahun Ajaran 2013/2014 Program guru dalam jabatan di Kabupaten Sampang.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat ijin Ijin Belajar dari Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Banyuates.
2. Surat keterangan dari kampus.
3. Surat pernyataan diri.
4. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CAPEG).
5. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS).
6. Foto copy SK Pangkat Terakhir.
7. Foto copy Ijazah Terakhir.
8. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun 2013.
9. Jadwal mata kuliah yang di tempuh.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan penuh harapan, atas perhatian serta
Kebijakan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala TK Nurul Huda
Kecamatan Banyuates

PURNIK NURSIANTI, S.Ag

NIP. 19750404 200801 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATANBANYUATES
Jalan Pramuka No.29 Banyuates Telp. [0323] 823250
S A M P A N G

SURAT IJIN BELAJAR

NO. 800 / / 434. 101. 109/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. AMAR JAYA, S. Pd. M. Pd.

NIP : 19600416 198010 1 001
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Banyuates

Dengan ini menyatakan:

Nama : IDA FATMAWATI, S.Pd.SD

NIP : 19620306 198112 2 003
Pangkat/Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala TK
Unit kerja : TK Dharma Wanita Persatuan I

Pada prinsipnya kami tidak keberatan / memberi ijin untuk kuliah pada program studi PG PAUD
Fakultas Keguruan dan ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember tahun ajaran
2013/2014 Program guru dalam jabatan di kabupaten sampang dengan ketentuan :
1. Kegiatan di luar jam dinas
2. Tidak meningglkan tugas pokoknya sebagai kepala TK
3. Biaya kuliah ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala TK Dharma Wanita Persatuan I
Kecamatan Banyuates Kecamatan Banyuates

H. AMAR JAYA, S.Pd. M. Pd IDA FATMAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19600416 198010 1 001 NIP. 19620306 198112 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA FATMAWATI, S.Pd.SD

NIP : 19620306 198112 2 003

Pangkat/Gol : Pembina , IV/a

Jabatan : Kepala TK

Unit kerja : TK Dharma Wanita Persatuan I

Akan mengikuti pendidikan pada program studi PG PAUD Fakultas Keguruan dan ilmu

Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember ( UNMUH ) tahun ajaran 2013/2014 Program

Guru dalam jabatan di Kabupaten Sampang.

Selama mengikuti perkuliahan saya menyatakan :

1. Kegiatan di luar jam dinas

2. Tidak meningglkan tugas pokoknya sebagai kepala TK

3. Biaya kuliah ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala TK Dharma Wanita Persatuan I
Kecamatan Banyuates Kecamatan Banyuates

H. AMAR JAYA, S.Pd. M. Pd IDA FATMAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19600416 198010 1 001 NIP. 19620306 198112 2 003
 Kepada

Perihal : Permohonan ijin belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Sampang
Di-
SAMPANG
Dengan Hormat,
Bersama ini kami :
Nama : IDA FATMAWATI, S.Pd.SD
NIP : 19620306 198112 2 003
Pangkat/Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Kepala TK
Unit kerja : TK Dharma Wanita Persatuan I

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar / kuliah di luar jam dinas di Program
Studi PG PAUD Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Jember
Tahun Ajaran 2013/2014 Program guru dalam jabatan di Kabupaten Sampang.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
4. Surat ijin Ijin Belajar dari Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Banyuates.
5. Surat keterangan dari kampus.
6. Surat pernyataan diri.
7. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CAPEG).
8. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS).
9. Foto copy SK Pangkat Terakhir.
10. Foto copy Ijazah Terakhir.
11. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun 2013.
12. Jadwal mata kuliah yang di tempuh.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan penuh harapan, atas perhatian serta
Kebijakan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Banyuates, 21 Pebruari 2015

Kepala TK Dharma Wanita Persatuan I
Kecamatan Banyuates

IDA FATMAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19620306 198112 2 003