1.

Analisa data

No Data – data Masalah Etiologi

1 Ds : Ketidakefektifan Peningkatan tekanan
- Pasien mengatakan napasnya pola nafas pada diafragma
terasa sesak
- Pasien mengatakan sulit
bernapas karena perutnya
terasa penuh
Do :
- Pasien tampak sesak
- Frekuensi napas 26x/menit
- Perut pasien tampak asites
- Pasien tampak sulit bernafas
jika berbaring
- Klien terpasang 02 sampel
mask
- Adanya retraksi dinding dada

2 Ds : Kelebihan volume Penurunan tekanan

- pasien mengatakan bengkak cairan osmotik koloid
pada perut dan kedua kaki

Do :
- Pasien tampak asites
- Intake outpout cairan pasien
inbalance :

IVFD :
- NS 500 cc /8 TPM/24 Jam
- Injeksi Furosemide : 5mg/jam

Balance cairan
- Input : Infus : 500 cc
Makan/minum : 900

- Outpout : urine : 6250

Iwl : 800

Balance cairan : -5650

3 Ds : Intoleransi aktivitas Kelelahan

- Pasien mengatakan badanya
terasa letih
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk beraktivitas
Do :
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak sesak napas
 bila beraktifitas
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat ruangan
- TTV
TD : 110/72 mmHg
Nadi : 125x/menit
Rr : 28x/menit
S : 36,8⁰c

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan peningkatan tekanan pada diafragama
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotic koloid
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
 4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Ketidakefektifan pola napas a. Status Pernafasan : Ventilasi
berhubungan dengan Indikator :
peningkatan tekanan pada 1. Respiratory rate dalam rentang normal
diafragma 2. Tidak ada retraksi dinding dada
3. Tidak mengalami dispnea saat istirahat
4. Tidak ditemukan orthopnea
5. Tidak ditemukan atelektasis
b. Status Pernafasan : Kepatenan Jalan
Nafas
Indikator :
1. Respiratory rate dalam rentang normal
2. Pasien tidak cemas
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten
4. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih.
NIC
Manajemen Jalan Nafas
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi; posisi semi fowler.
b. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya
bunyinapas tambahan.
c. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
d. monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
e. Informasikan teknik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas
f. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana
batuk efektif
Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
b. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan
humadifier
c. Monitor respirasi dan status O2
d. Monitor pola nafas
e. Pastikan penggantian masker atau kanul
sesuai kebutuhan
f. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
g. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor TTV
a. Monitor vital sign.

Kelebihan volume cairan
2.. berhubungan dengan penurunan
tekanan osmotik koloid
a. Keseimbangan Elektrolit dan Asam
Basa
Indikator :
1. Serum albumin, kreatinin,
hematokrit, Blood Urea Nitrogen
(BUN), dalam rentang normal.
2. pH urine, urine sodium, urine
creatinin,urine osmolarity, dalam
rentang normal.
3. tidak terjadi kelemahan otot.
4. tidak terjadi disritmia.
b. Identifikasi perubahan status vital sign.
c. Monitor frekuensi nafas dan irama
pernapasan.
Manajemen Cairan
a. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
b. Pasang urin kateter jika diperlukan
c. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
d. Monitor vital sign
e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
f. Kaji luas dan lokasi edema
g. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori
h. Monitor status nutrisi

b.Keseimbangan Cairan
Indikator :
a. Tidak terjadi asites
b. Ekstremitas tidak edema
c. Tidak terjadi distensi vena Monitor Cairan
jugularis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan a. Energy conservation
dengan kelelahan Indikator :
1. Menunjukkan keseimbangan antara
aktivitas dengan istirahat
2. Menggunakan teknik
3. Mengenali keterbatasan energi
4. Menyesuaikan gaya hidup sesuai d. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang
tingkat energi
5. Mempertahankan gizi yang cukup
6. Melaporkan aktivitas yang sesuai
dengan energi
b. Activity tolerance
o. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuks
p. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, HR dan RR
e. Monitor perubahan irama jantung
f. Catat secara akurat intake dan output
g. Monitor tanda dan gejala edema
h. Beri cairan sesuai keperluan
i. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Energy Management
a. Tentukan keterbatasan pasien terhadap
aktivitas
b. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keterbatasannya
adekuat
e. Observasi respon jantung-paru terhadap
aktivitas (misalnya takikardia, disritmia
, dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan)
f. Batasi stimulus lingkungan (misalnya
pencahayaan, dan kegaduhan)
Indikator :
a. Saturasi oksigen saat melakukan
aktivitas membaik/dalam rentang
normal
b. nadi saat melakukan aktivitas
dalam rentang normal\
c. tidak sesak napas saat melakukan
aktivitas
d. tekanan darah saat melakukan
aktivitas dalam rentang normal
g. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat
pasien memiliki banyak tenaga.
h. Rencanakan periode aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga
i. Hindari aktivitas selama periode istirahat
j. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
sesuai sumebr energi
k. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas.
beraktifitas
l. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
m. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
 5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Medis Jam Implementasi Paraf Evaluasi

.
1. Senin, 26 Ketidakefektifan 08.00 1. Memposisikan 13.00 WIB
April 2021 pola napas klien untuk
WIB
berhubungan memaksimalkan S:
dengan 08.30 ventilasi - Klien mengatakan
peningkatan 2. Mengauskultasi sesak saat banyak
08.35
tekanan pada suara nafas, catat bergerak saat
diafragama adanya suara berbalik,
08.40 tambahan menunduk dan
3. Memonitor duduk.
09.00 respirasi dan status O:
O2 - Klien terlihat
09.10 4. Mempertahankan sesak saat
10.00 jalan nafas yang berbalik dan
paten menunduk
10.05 5. Mengobservasi - Terpasang
adanya tanda tanda oksigen 2 lpm
10.10 hipoventilasi - Tanda-tanda
10.30 6. Memonitor vital Vital :
Memonitor pola TD:125/81mmHg,
nafas N: 130x/menit
10.35 RR : 20x/menit
10.40 S : 36,0oC
A:
Masalah
Ketidakefektifan
Pola Nafas belum
teratasi
P:
Intervensi di
lanjutkan
2. Senin, 26 Kelebihan 09.00 1. Memonitor intake 13.00 WIB
April 2021 volume cairan dan output pasien
berhubungan 09.15 yang akurat S:
dengan 2. Memonitor jumlah - Klien
penurunan 09.30 urine yang di mengatakan
tekanan osmotic keluarkan lewat perut dan kedua
koloid 09.35 kateter kakinya
3. Memonitor hasil lab membesar
10.00 yang sesuai dengan - Klien
retensi cairan. mengatakan
10.30 4. Memonitor vital merasa penuh
sign pada begian
5. Memonitor indikasi perut.
retensi / kelebihan O:
cairan. - Perut dan kaki
6. Memonitor klien tampak
 masukan makanan / membesar
cairan - Perut dan kaki
7. Berkolaborasi klien tampak
dalam pemberian mengandung
diuretik sesuai cairan berlebih
interuksi dokter. - Terdapat pitting
8. Memonitor tanda edema pada saat
dan gejala dari melakukan
odema penekanan pada
kaki dan perut
A:
Masalah Kelebihan
Volume Cairan
belum teratasi

P:
Intervensi di
lanjutkan.
3 Senin, 26 Intoleransi 12.30 1. Mengobservasi 13.00 WIB
April 2021 aktivitas adanya pembatasan
berhubungan 12.35 klien dalam S:
dengan kelelahan melakukan aktivitas - Klien
12.40 2. Mengkaji adanya mengatakan
factor yang lemah dan letih
12.45 menyebabkan - Klien
kelelahan mengatakan
12.45 3. Memonitor nutrisi  aktifitas dibantu
dan sumber energi oleh keluarga
yang adekuat O:
4. Memonitor pasien - Klien tampak
akan adanya lemah dan selalu
kelelahan fisik dan berbaring
emosi secara terkadang duduk
berlebihan - Klien tampak
5. Memonitor pola dibantu oleh
tidur dan lamanya keluarga saat
tidur/istirahat beraktivitas
pasien A:
Masalah Intoleransi
Aktivitas
belum teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
1. Selasa, 27 Ketidakefektifan 08.30 1. Memposisikan klien 13.00 WIB
April 2021 pola napas untuk
08.35
berhubungan memaksimalkan S:
dengan ventilasi - Klien mengatakan
peningkatan 08.40 2. Mengauskultasi sesak nafas
 tekanan pada 09.00 suara nafas, catat berkurang.
diafragama 09.10 adanya suara O:
tambahan - Klien tampak sesak
10.00 3. Memonitor respirasi nafas sesekali
dan status O2 - Terpasang O2 1
10.05 4. Mempertahankan lpm
10.10 jalan nafas yang - Frekuensi napas :
paten 20 kali/mnt
5. Monitor adanya A:
10.35 kecemasan klien Masalah
10.40 terhadap oksigenasi ketidakefektifan
6. Memonitor vital pola nafas teratasi
sign sebagian
7. Memonitor pola
nafas P:
Intervensi dilanjutkan
2. Selasa, 27 Kelebihan 08.15 1. Memonitoring 13.00 WIB
April 2021 volume cairan intake dan output
berhubungan 08.20 yang akurat S:
dengan 2. Memonitor hasil lab - Klien
penurunan 10.10 yang sesuai dengan mengatakan
tekanan osmotic 10.15 retensi cairan. bengkak pada
koloid 12.00 3. Memonitor vital perut dan kedua
12.05 sign kakinya sudah
12.10 4. Memonitor indikasi berkurang
12.25 retensi / kelebihan - Klien
12.30 cairan. mengatakan rasa
5. Memonitor masukan penuh dalam
makanan / cairan perutnya
6. Memonitor status berkurang
nutrisi O:
7. Memberikan - Perut dan kedua
diuretik sesuai kaki klien
interuksi bengkaknya
8. Memonitor tanda tampak menurun
dan gejala dari - Tanda-tanda
odema Vital :
TD:129/93
mmHg,
N: 127x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,2 oC
A:
Masalah kelebihan
volume cairan
Teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
3. Selasa, 27 Intoleransi 12.30 1. Mengobservasi 13.00 WIB
 April 2021 aktivitas adanya pembatasan
berhubungan 12.35 klien dalam S:
dengan kelelahan melakukan aktivitas - Klien mengatakan
12.40 2. Mengkaji adanya masih lemas
factor yang - Klien mengatakan
12.45 menyebabkan saat beraktifitas
kelelahan masih di bantu
12.50 3. Memonitor nutrisi  keluarga
dan sumber energi O:
tangadekuat - Klien masih
4. Memonitor pasien tampak lemas
akan adanya - Klien tampak
kelelahan fisik dan mencoba makan
emosi secara secara mandiri
berlebihan A:
5. Memonitor pola Masalah
tidur dan lamanya Intoleransi
tidur/istirahat pasien Aktivitas belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
1. Rabu, 28 Ketidakefektifan 08.30 1. Memposisikan 13.00 WIB
April 2021 pola napas klien untuk
08.35
berhubungan memaksimalkan S:
dengan ventilasi - Klien mengatakan
peningkatan 08.40 2. Mengauskultasi sesak berkurang
tekanan pada suara nafas, catat O:
diafragama 09.00 adanya suara - Klien terlihat
tambahan tidak sesak lagi
09.10 3. Mempertahankan - O2 pasien sudah
10.00 jalan nafas yang dilepas dan
paten dilatih bernapas
10.05 4. Memonitor vital tanpa normal
sign tanpa O2
10.10 5. Monitor status - TTV :
10.30 respirasi TD :109/79 mmHg
N : 130 kali/mnt
RR : 20 kali/mnt
10.35 S : 36,2oC
10.40 A:
Masalah
Ketidakefektifan
Pola Nafas pada
pasien teratasi
sebagian
P:
Implemetasi
1,2,3,5,6,7,8,9,10
dan 11 dilanjutkan
2. Rabu, 28 Kelebihan 08.15 1. Memonitoring 13.00 WIB
April 2021 volume cairan intake dan output S:
berhubungan 08.20 yang akurat - Klien mengatakan
dengan 2. Memonitor hasil bengkak di perut
penurunan 10.10 lab yang sesuai dan kedua
tekanan osmotic 10.15 dengan retensi kakinya sudah
koloid 12.00 cairan. sedikit menurun
12.05 3. Memonitor vital O:
12.10 sign - Perut dan kaki
12.25 4. Memonitor indikasi klien sudah
12.30 retensi / kelebihan tampak lebih
cairan. mengecil dari
5. Memonitor sebelumnya
masukan makanan / - Perut dan kaki
cairan klien tampak
6. Memberikan kering dan
diuretik sesuai sedikit mengerut
interuksi A:
7. Memonitor tanda Masalah
dan gejala dari Kelebihan Volume
odema Cairan teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
3. Rabu, 28 Intoleransi 12.30 1. Mengobservasi 13.00 WIB
April 2021 aktivitas adanya pembatasan
12.35
berhubungan klien dalam S:
dengan kelelahan 12.40 melakukan aktivitas - Klien
2. Mengkaji adanya menyatakan
factor yang badan sudah
12.45 menyebabkan mulai bertenaga
kelelahan - Klien
3. Memonitor nutrisi  mengatakan
dan sumber energi klien sudah bisa
tangadekuat makan sendiri
4. Memonitor pasien O:
akan adanya - Klien tampak
kelelahan fisik dan makan secara
emosi secara mandiri
berlebihan - Klien tampak
5. Memonitor pola sudah bisa duduk
tidur dan lamanya dengan mandiri
tidur/istirahat pasien A:
Masalah
Intoleransi
Aktivitas
 Teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan