GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN DAMAR WULAN –

DEWI SARTIKA
GUDEP 13077 -13078
PANGKALAN SMA NEGERI 1 CILIMUS
Selasa, 14 Januari 2020
Nomor : 02/13077-13078/K
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth,
Orang tua siswa/ wali siswa
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubung dengan diadakannya Kegiatan Gladian Pinsa yang diselenggarakan oleh Pramuka
SMAN 1 Cilimus. Yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu- Minggu

Tanggal : 18–19 Januari 2020
Tempat : Kampus SMAN 1 Cilimus

Kami meminta kesediaan Orang tua/Wali siswa agar memberikan izin kepada siswa untuk
mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas partisipasi dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Mengetahui
Kak Mabigus Ketua Gudep

H. Tri Suknaedi, S.Pd. M.Pd Drs. H. Sukadi

NIP. 19650123 198803 1002 NIP. 196410131991031005

--------------------------------------------------- Potong disini -------------------------------------------------

Kami Orang tua/Wali dari siswa yang bernama dibawah ini:

Nama :
Kelas :
No.Tlpn Orang tua :
Mengizinkan/Tidak mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Mengetahui,
Orang tua/Wali siswa