Laporan Kasus Kecil

Hipertensi Urgensi

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Adi, Sp.PD

Disusun oleh :

Stella Nadia Sura

112016339

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE : 16 OKTOBER– 23 DESEMBER 2017
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

1
 SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Stella Nadia Sura Tanda Tangan

NIM : 112013339
Pembimbing : dr. Bambang Adi, Sp.PD ............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 76 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa :Jawa
Alamat : Ngetuk, Nalumsari, Jepara
Tgl. Masuk RS : 7 November 2017 pkl 06.30 WIB
No. RM : 483107
Ruang : Bethesda

 ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 7 November 2017 pukul 14.00 WIB di

Bethesda)
 Keluhan Utama
Lemas sejak 1 hari yang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu pada tanggal 7 November 2017
dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu. Lemas yang dirasakan yaitu tidak kuat
melakukan aktivitas seperti berjalan, jika berjalan pasien merasa ingin terjatuh.
Keluhan yang juga dirasakan yaitu kepala pusing, kepala pusing dirasakan cekot-
cekot dan juga berat. Kepala pusing berputar disangkal. Pasien merasa mual tapi tidak
muntah. Pasien tidak mengeluhkan sesak.

2
 2 minggu SMRS pasien mengatakan nafsu makan menurun. Lemas yang dirasakan
juga tidak berkurang. Aktivitas pasien juga menjadi terbatas karena lemas yang dirasakan.
Pasien mengatakan ada batuk tapi dahak sulit keluar.
1 bulan SMRS pasien mengeluhkan susah tidur malam, pasien mengatakan sering ke
kamar mandi sekitar 2-3 kali. Pasien mengatakan keluhan lemas mulai dirasakan. Keluhan
demam dan kaki bengkak disangkal pasien. BAK lancar, air kencing warna kuning jernih,
tidak ada darah, tidak keruh dan tidak dirasakan sakit ketika BAK. BAB tidak ada keluhan,
konsistensi lunak, tidak ada darah maupun lendir. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak
dan nyeri dada seperti tertindih dan menjalar ke leher dan lengan. Pasien juga mengaku tidak
mengalami kelemahan pada anggota geraknya.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Riwayat kencing
manis disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat penyakit darah tinggi (+)
- Riwayat penyakit kencing manis (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Biaya perawatan selama di rumah sakit dengan BPJS kelas 2
Kesan : sosial ekonomi menengah

 Riwayat Kebiasaan
1. Makan 3x/hari. Menu makan bervariasi
2. Merokok (-)
3. Minum minuman beralkohol (-)
4. Minum obat/jamu-jamuan (-)

3
  Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin.
III. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum (7 November 2017)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 106 kali/menit reguler, teraba kuat
Pernafasan : 20kali/menit
Saturasi O2 : 97%
Suhu aksila : 37,1oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 21
Keadaan gizi : normal

Pemeriksaan fisik (7 November 2017)

Kulit
 Warna kulit : sawo matang, ptechiae (-) pucat (-) sianosis (-), ikterik (-)
 Kelembapan : lembab (normal), kering (-), berminyak (-)
 Temperatur : hangat
 Tekstur : kasar
 Mobilitas : pada daerah lipatan kulit dapat mudah digerakkan
 Lesi : tidak tampak adanya lesi

Kepala
Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak teraba benjolan, tidak tampak
alopesia, tidak mudah rontok, turgor kulit dahi baik.

Mata

4
 Alis mata mata hitam (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+).

Telinga
Normotia, tidak terdapat fistula pre dan retro aurikula, nyeri tekan tragus (-), nyeri saat
menggerakkan aurikula keatas dan kebawah, liang telinga lapang, serumen (-) sekret (-)

Hidung
Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan
sinus paranasal (-).

Mulut
Kedudukan : simetris
Bibir : sianosis (-), bibir pucat (-) bibir kering (-)
Gusi : gingivitis (-), perdarahan gusi (-)
Lidah : tampak simetris, atrofi papil lidah (-), lesi (-)
Faring : tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid (-), jaringan parut (-), benjolan (-),
retraksi suprasternal (-), hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), deviasi trakea (-),
JVP 5-2 cmH2O pada posisi 30o

Thorax
Inspeksi
Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tipe
pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga(-),spider nevi (-), vena kolateral (-), tidak
ada benjolan.
Palpasi
Nyeri tekan (-),massa/benjolan (-), pelebaran sela iga (-)

Pulmo

5
 Anterior Posterior

Pergerakan dinding dada Pergerakan dinding dada

Inspeksi simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis, jejas trauma (-). dinamis.

Sela iga tidak melebar, Sela iga tidak melebar,

Palpasi fremitus taktil simetris, fremitus taktil simetris,
nyeri tekan (-). nyeri tekan (-).

Sonor di lapang paru

kanan dan kiri, batas paru
Sonor di lapang paru kanan
Perkusi hati: ICS V, batas
dan kiri.
peranjakan hati: 2 cm ke
distal dari batas paru hati.

Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan:
Auskultas rhonki basah halus(-/-) di
i basal paru, wheezing (-/-)
di seluruh lapang paru
kanan dan kiri.
Suara nafas tambahan:
rhonki basah halus (-/-)di
basal paru, wheezing (-/-)
di seluruh lapang paru
kanan dan kiri.

Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat 2 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra ICS V
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 2 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra
ICS V, kuat angkat, diameter > 2 jari.
Perkusi : Batas kanan (redup) : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas (redup) : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang (redup) : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri (redup) : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Katup aorta : A2 > A1, murmur (-) gallop (-)
Katup pulmonal : P2 > P1, murmur (-) gallop (-)
Katup trikuspid : T1> T2, murmur (-) gallop (-)
Katup mitral : M1> M2, murmur (-) gallop (-)

6
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi,
tidak tampak adanya pelebaran vena.
Auskultasi : Bising usus (+)normoperistaltic
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi
o Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), benjolan (-),defense muscular (-)
o Hati : teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi
tumpul, tidak ada nodul/benjolan, nyeri tekan (-).
o Limpa : tidak teraba pembesaran limpa
o Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Colok Dubur (atas indikasi) :Tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Otot Normotonus Normotonus

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

7
 Kekuatan +4 / +4 +4 / +4

Luka -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN LAB

7 November 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Paket Darah Rutin

Hemoglobin 11,2 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 6,78 10^3/uL 3,6 – 11.0
Hematokrit 34,10 % 36 - 46
Trombosit 241 10^3/uL 150 - 400
Kimia
Gula Darah Sewaktu 99 mg/dL 75-110
Ureum 18,8 mg/dL 21-43
Creatinin 0,95 mg/dL 0,6-1,1
Natrium 137,8 mmol/dL 135-147
Kalium 3,94 mmol/dL 3,5-5,1

V. PEMERIKSAAN EKG (7 Juni 2017)

8
Rate : 106 per min
Rhythm : sinus takikardi
P wave : normal
PR interval : normal
ORS complex : Width : normal
Axis : normal
ST segment : normal
T wave : normal
Comments :
Conclusions :
- Sinus Takikardi
- LVH

9
 VI. PEMERIKSAAN X FOTO THORAX (7 November 2017)

Cor : cardiomegali (suspek gambaran pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri)
Elongation aorta dengan kalsifikasi arcus aorta
Pulmo : aspek tenang

Daftar Abnormalitas
1. Lemas
2. Pusing
3. Nafsu makan menurun
4. Susah tidur malam
5. Tekanan darah 180/90 mmHg

10
6. Nadi 114 kali/menit reguler, teraba kuat
7. Kardiomegali
8. Hasil EKG
= Sinus Takikardi, LVH
9. Hasil Foto Thorax
= Cor : cardiomegali (suspek gambaran pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri)
Elongation arcus aorta
= Pulmo : aspek tenang

PROBLEM
1. Hipertensi urgensi
Assesment
a. Mencari faktor risiko kardiovaskular : diabetes melitus, dislipidemia,
hiperurisemia
b. Mencari komplikasi : HHD, stroke, gagal jantung, gagal ginjal
 IPDx
- Pemeriksaan Enzim jantung (NT-pro BNP)
- Pemeriksaan Echocardiografi untuk melihat adanya kelainan fungsional dan
anatomi jantung
- Pemeriksaan Kimia darah (GDS, GDP, GD2PP, HbA1c, kolesterol total, TG,
LDL, HDL, asam urat, ureum, creatinin)
- Pemeriksaan foto thorax
 IPTx
- Diet rendah garam
- Captopril 3x25 mg
- Amlodipin 5mg 1x1
 IPMx
- Monitoring keadaan umum, kesadaran pasien dan TTV
- Pemeriksaan kolesterol total, HDL, LDL, TG, GDS
 IPEx
- Menjelaskan penyakit serta komplikasi Hipertensi kepada pasien dan
keluarganya
- Rajin berolahraga

11
 - Hindari makan makanan yang mengandung garam tinggi dan tinggi lemak
- Rajin kontrol/check up 3 bulan sekali ke RS
- Obat hipertensi harus diminum secara teratur
- Pasien harus diobservasi selama 2 minggu untuk melihat keberhasilan target
terapi.

Kesimpulan
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien diketahui menderita,
Hipertensi urgensi dan HHD

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

12
PROGRESS NOTE
Tanggal 8 November 2017
S: pusing (+), badan masih lemas, tidak ada keluhan sesak.

O: Kesadaran: Compos mentis

KU: Tampak sakit sedang
TD: 210/140 mmHg
N: 122x/m
Suhu: 36,5 C
RR: 20x/m
Leher
Hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)
JVP 5-23 cmH2O pada posisi 30o
Pulmo
Ronki basah halus pada basal paru (+/+).
Cor
Kardiomegali
Abdomen
Supel , nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Extremitas
Inferior pitting edema (-)
A: Hipertensi urgensi dan HHD
P: amlodipin 10mg 1x1
Captopril 25mg/6 jam
Spironolakton tab 25 mg 1 x 1

Tanggal 9 Oktober 2017

S: pusing berkurang, badan lemas. Sesak (-)

O: Kesadaran: Compos mentis

KU: Tampak sakit sedang

13
 TD: 130/90 mmHg
N: 97x/m
Suhu: 36,5 C
RR: 20x/m
Leher
Hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)
JVP 5-2 cmH2O pada posisi 30o
Pulmo
Ronki basah halus pada basal paru (-/-).
Cor
Kardiomegali
Abdomen
Supel , nyeri tekan kuadran kiri bawah (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Extremitas
Inferior pitting edema (-)
A: Hipertensi urgensi

P: amlodipin 10mg 1x1

Captopril 3x25mg

Tanggal 10 November 2017

S:agak sesak , pusing berkurang, lemas,

O: Kesadaran: Compos mentis

KU: Tampak sakit ringan
TD: 130/80 mmHg
N: 65x/m
Suhu: 37 C
RR: 20x/m
Leher

14
 Hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)
JVP 5-2 cmH2O pada posisi 30o
Pulmo
Ronki basah halus pada basal paru (-/-).
Cor
Kardiomegali
Abdomen
Supel , nyeri tekan kuadran kiri bawah (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Extremitas
Inferiorpitting edema (-)

A: Hipertensi urgensi, HHD

P: amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25mg 3x1
Digoxin tab 0,25 mcg 1 x 1/2

Tanggal 11 November 2017

S:sesak berkurang , pusing berkurang, lemas.

O: Kesadaran: Compos mentis

KU: Tampak sakit ringan
TD: 140/80 mmHg
N: 80x/m
Suhu: 36,6 C
RR: 20x/m
SaO2 : 97%
Leher
Hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)
JVP 5-2 cmH2O pada posisi 30o
Pulmo
Ronki basah halus pada basal paru (-/-).

15
 Cor
Kardiomegali
Abdomen
Supel , nyeri tekan kuadran kiri bawah (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Extremitas
Inferiorpitting edema (-)

A: Hipertensi urgensi, HHD

P: Amlodipin 10 mg 1x1
Captropril 25mg 3x1
Ramipril tab 10 mg 1 x 1
Digoxin tab 0,25 mcg 1 x 1/2
Concor 1x5mg

Tanggal 12 November 2017

S: keluhan berkurang.

O: Kesadaran: Compos mentis

KU: Tampak sakit ringan
TD: 140/70mmHg
N: 85x/m
Suhu: 36,6 C
RR: 20x/m
SaO2 : 98%
Leher
Hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)
JVP 5-2 cmH2O pada posisi 30o
Pulmo
Ronki basah halus pada basal paru (-/-).
Cor

16
 Kardiomegali
Abdomen
Supel , nyeri tekan kuadran kiri bawah (-)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Extremitas
Inferiorpitting edema (-)

A: Hipertensi urgensi, HHD

P: amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25mg 3x1
Ramipril tab 10 mg 1 x 1
Digoxin tab 0,25 mcg 1 x 1/2
Concor 1x5mg

17