DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/ Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamat : Tahun :
Desa/ Kelurahan :

Jenis Berat
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Anak Nama Anak Tanggal Kelamin ( Badan Nama Ortu NIK Ayah No. Tlp/HP Alamat RT RW
Kependudukan) Ke Lahir (BB) (ayah) Ortu
L/P ) Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
SARAN BALITA

Cara ASI
Panjang Ukur IMD Vitamin A Vitamin A
Eklusif Februari Agustus
Tgl Badan/
Pengukura BB Tinggi 1=Telent TB LAHIR
(CM)
(Kg)
n Badan ang 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
(cm)
2 = Berdiri2 = Tidak 2 = Tdk 2 = Tidak 2 = Tidak
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
 Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
Panjang IMD
Berat ASI Eklusif Februari Agustus
Jenis Badan/
NIK (Nomor Induk Anak Badan Nama Ortu No. Tlp/HP Tgl BB
No No Kartu Keluarga Nama Anak Tanggal Lahir Kelamin ( NIK Ayah Alamat RT RW Tinggi 1=Telentan TB LAHIR (CM)
Kependudukan) Ke (BB) (ayah) Ortu Pengukuran (Kg)
L/P ) Lahir Badan g 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
(cm)
2 = Berdiri 2 = Tidak 2 = Tdk 2 = Tidak 2 = Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/ Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Desa/ Kelurahan :

Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A

IMD
Eklusif Februari Agustus
Jenis Berat Tgl Panjang
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Anak Nama Anak Tanggal Lahir Kelamin ( Badan (BB) Nama Ortu (ayah) NIK Ayah No. Tlp/HP Ortu Alamat RT RW Pengukura BB Badan/ 1=Telenta TB LAHIR
Kependudukan) Ke L/P ) Lahir n (Kg) Tinggi ng 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya (CM)
Badan (cm)

2 = Berdiri 2 = Tidak 2 = Tdk 2 = Tidak 2 = Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
 Jenis Berat
No No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Anak Nama Anak Tanggal Lahir Kelamin Badan (BB) Nama Ortu NIK Ayah No. Tlp/HP Alamat RT RW
Kependudukan) Ke ( L/P ) Lahir (ayah) Ortu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 Kepala Kampung …………………………….

________________________________
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A
Eklusif Februari Agustus
Tgl Panjang TB
Pengukur BB Badan/ 1=Telenta LAHIR
an (Kg) Tinggi ng 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya (CM)
Badan (cm)
2=
Berdiri 2 = Tidak 2 = Tdk 2 = Tidak 2 = Tidak
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Seputih Raman, ………………………………………………….
Petugas Operasi Timbang

______________________________