t-

Iffnffitr Dn{mffi Fornffi ffiilffii fu f,fu W

Nomor '. 8464 I IP/I\/{PP- YY/B. I IIY -2021
Lampiran : 1 (satu) Lernbar
Perihal : Rekomendasi Santri Peserta PBSB

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Kementrian Agama
u.p.
Direktur Pendidikan Iliniyah dan Pondok Pesantren
Di - Jakarta

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami REKO SIKAN santri/ santriwati kami untuk menjadi
peserta Program Beasiswa Santri Agama Tahun Ajaran 2021 yang
berasal dari:

Nama Pesantren
Nomor Statistik
Alamat Lengkap Pe : Rejoso Peterongan
Provinsi : Jawa Timur

Atas Nama:

Tempat/ Tanggal Nomer

No Nama
Lahir Registrasi
I IFTAH CAMELIA DYAH APRILIYANTI Jombang 09t04t2003 21032435 I 8333
2 SAYIDATI NABILAH Malang 301a612002 2104023522162
J FIRDAUS Probolinggo 13t03t2002 2rc4Ans22ts8
4 LUSIAN NING THIYAS Tuban 28ntDAAL N04An522ts7
5 NURITA'AINI NURIL FADLILAH Ponorogo 27 t02t2003 2rc4023s221s6
6 AUDY CENDIKA MAYZAHRAM Surabaya 24t05t2002 2104023s221ss
7 UCI NURUL HIDAYATT IKHSANI Surabaya 0111012002 2104023s221s4
I BAHRIYATUL ILMIAH Gresik t5n0l2a02 21040235221s3
9 BAYU PURNOMO BAGASKORO Banyumas $la7l20a2 2104023s22152
10 MUHAMMAD EMIL SHOBIBAR RIZQI Tuban rst10t20a2 zrc4023s221s1
11 SOFWIL AINI FATIMATU ZAHRO Tuban, Kuta 1610612003 2rc4023s22150
t2 PUTRI NURIL HIDAYATI Jombang 241A8n002 2104023522149
13 SARIFAH Gresik ulau2a02 2104023s22148
14 SABRINA NAHIDAH RAHARJO Batam 27 t03t2003 2rc4}23522147
15 NARENDRA AHMAD KHATAMI Sidoarlo rurcg12002 2104023s2214s
t6 AHMAD DAVIN NAJWAN ADI{YASTA Gresik 2010s120a3 2104023s22144
t7 AHMAD RIZKY SAFTRUDIN Jombang 28108/20a2 2104023s22t43
t8 ISRON FARIKHUL FIRMANSYAH Jombang 30lasl2a03 2104023s22142
l9 AHMAD YUSRIL FIRMANSYAH Jombang 27102t2003 2104023s22r41
page
3 JOilBAI|G 614g1 JAWAITTUR Tetp, (032r) 3S86S6 fax. 8601?4, E-mail sekretarialdr.@gmail.com'l'lome
po" Box" : :
 2A AHMAD ABDILLAH RA'UF SYAM Madiun 1s10212002 2rc4Ans22t4A
2t AHMAD AROFI AZZUHRI Jombang 03108t2002 2104023s22139
22 AISHA AZARIA NISA'UL KHOIRO Jombang 19102t2003 2rc4A?3522137
23 AMAL YOUSIF TULBA Lamongan 0910y2003 2104023522136
24 DEFI LAILA FITRIAH Jombang 22nU2002 2t04023s22134
25 MUTZZAAL QORONI Jombang 2811U20A2 2104023522133
26 FINA RTZQIYAH Jombang 0s10712003 2104023522132
27 ELIA LAILATUSSYAFA"AH Tegal 20t08t2aa2 2104023s22r31
28 MUZAIYANAH Mojokerto 12106t2003 2104023s221.3A
79 YUNDA VANESSA NUR ROHMAH Gresik t3l06t?003 2104023522129
30 FARAH A'ISYA BELA Sidoarjo 16t0412003 21040235?2128
3t FATMA NUR LAILI Jombang 06t0 U2003 2104023522127
32 ICHKAMIL MAMhILN Mojokerto 04108D0a3 21040?3522t26
JJ ROBBI ARINI LITA ANJALI Jornbang 2U0212003 zrc4023s2212s
34 ILMA MAULIDATUZ ZAHRO Jombang 1710st2002 2104023s22124
35 IRA YUNIAR Ruteng 19106t2003 2104A2:s22123
36 AGHTS DWI SALSABILA Surabaya 30101t2004 2104023s22122
37 DIDA MAULIDYA AL AFSHANA Kediri ly0sl2a03 2104023s22120
38 AHMAD ULIL AZ}i4.T MAULIDY Surabaya 1810s,20a3 2144023s221r8
39 MUSDALIFAH VENA TAURESA Surabaya 20104t2003 2104043522738

Telah memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Santri/ Santriwati mukim minimal 3 (tiga) tahun;
2. Memenuhi batas usia yang ditentukan sebagai syarat mengikuti PBSB;
3. Memiliki prestasi akademik dan akhlak yang baik;
4. Berasal dari keluarga yang kurang mampu sebagai prioritas;
5. Mampu berbahasa Arab dengan baik, mampu membaca dan memahami kitab kuning dan
persyaratan umum dan khusus lainnya.

Terkait data tersebut kami bertanggung jawab apabila terdapat kekeliruan atau ketidaksesuaian di
kemudian hari.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

Jombang, l0 April202l
is Pimpinan Pondok
Ulum

OLIL e