Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KAMALIAH
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarmasin/12 Januari 1963
Alamat : Komp. Banua Permai. Jl. Gunung Permai Barat
VII No. 271 RT. 039/RW,007
Kel. Sungai Besar Kec. Banjarbaru Selatan
Kota Banjarbaru

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak memiliki “Akta


Kelahiran”

Demikian surat pernyataan ini saya buat. Terima Kasih.

Banjarbaru 17 Februari 2021

(KAMALIAH)

Anda mungkin juga menyukai