MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

(PIS-PK)
Triwulan …..2.….. Tahun 2019
PKM KP.
JABI
SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP. JABI 6172 - 9 53 53 32 8 - - - - - - 1 1 0 3 13

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas Mengetahui
4 diisi total jumlah individu binaan Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan (………LIZA ASTUTI, AMK………………..…………………….)
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Nov-19

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP.JABI 1347 - 6 6 6 - - - - - - - - 1 1 0 3 13

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Perkesmas

dr. Ade Safitri Andayani Amran LIZA ASTUTI, AMK

NIP. 19751007 200801 2 011 NR. 53.02.4.0615
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Dec-19

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP.JABI 1117 - - - - - - - - - - - - 1 1 0 3 13

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Perkesmas

dr. Ade Safitri Andayani Amran LIZA ASTUTI, AMK

NIP. 19751007 200801 2 011 NR. 53.02.4.0615
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Triwulan …...….. Tahun 2019

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas Mengetahui
4 diisi total jumlah individu binaan Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan (………………………..…………………….)
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Triwulan …..1.….. Tahun 2019
PKM KP.
JABI
SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP. JABI 2687 - 2 28 28 7 - - - - - - - 1 1 0 3 13

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas Mengetahui
4 diisi total jumlah individu binaan Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan (………LIZA ASTUTI, AMK………………..…………………….)
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
Sep-19

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KOTA YANG TINDAK YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP.JABI 1247 - - - - - - - - - - - - 1 1 0 3 13

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas Mengetahui
4 diisi total jumlah individu binaan Penanggung jawab Perkesmas / PIS-PK
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III (………………………..…LIZA ASTUTI, AMK………………….)
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
 MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
ÁPRIL 2021

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELURAHAN

NAMA JUMLAH
NAMA TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN/ JUMLAH JUMLAH DESA/KEL JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS INDIVIDU YANG TINDAK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
YANG TOTAL IKS IKS PRA IKS TIDAK
KOTA MENDAPAT KELUARGA KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III KM-IV DESA/KEL
TERATASI LANJUT COVERAGE SEHAT SEHAT SEHAT
ASKEP BINAAN BINAAN BINAAN
PISPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 BATAM KP.JABI 788 - - 17 - 17 - - 42 - - - - 1 1 0 0 1

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanakan PIS-PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS pra Sehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Kampung Jabi Penanggung jawab Perkesmas

dr. Ade Safitri Andayani Amran Inayati Irsyad,AMK

NIP. 19751007 200801 2 011 NIP. 197511272005022002