RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HERNIA

OLEH :
ARIN NASRIKHUSNA
20650194

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021

1
 KASUS: HERNIA

Seorang klien laki-laki usia 60 tahun, merasakan nyeri dan terdapat benjolan pada lipat paha kiri
sudah kurang lebih 3 tahun lalu. Setelah menjalani pemeriksaan yang intensif, klien tersebut di
diagnosa Hernia inguinal lateralis dan dianjurkan untuk segera operasi. Setelah operasi, pasien
dirawat di RR dengan observasi TTV : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi
20 x/menit, suhu 36,60C. Klien terapi Ringer Laktat(RL) 20 tpm. Saat dikaji, klien mengeluh
nyeri karena luka post operasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri pada lipat paha kiri, skala
nyeri 7, nyerinya dirasakan terus menerus. Karena nyeri yang dirasakan, klien mengatakan hanya
bisa tidur kurang lebih hanya 4 jam, sebentar-sebentar terbangun dan merasa kualitas tidurnya
kurang nyenyak. Pasien tidur malam pukul 23.00WIB – 04.00 WIB, dan siang harinya bisa tidur
walaupun hanya sebentar, kurang lebih 1-2 jam. Keadaan umum pasien lemah, meringis
kesakitan, kesadaran composmentis dengan respon mata 4, respon verbal 5, dan respon motorik 6
sehingga GCS 15, pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 115/80 mmHg,
nadi teraba 88 kali per menit, pernapasan dengan kedalaman 20 kali permenit, suhu 36.5ºC.
Program terapi yang diperoleh klien adalah infuse Ringer Laktat 20 tpm, Cefozolin 3x500

2
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A.   IDENTITAS PASIEN
NAMA :Tn. H
NO REG :61154
UMUR : 60 tahun
JENIS KELAMIN : laki-laki
SUKU : Jawa
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN :-
ALAMAT : Kota X

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN
a.       Keluhan utama : Klien mengeluh merasakan nyeri dan terdapat benjolan
pada lipat paha kiri sudah kurang lebih 3 tahun lalu dan
dianjurkan untuk segera operasi.

b.      Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan Merasakan nyeri dan terdapat

benjolan pada lipat paha kiri sudah kurang lebih 3 tahun
lalu. Setelah menjalani pemeriksaan yang intensif, klien
tersebut didiagnosa Hernia inguinal lateralis dan dianjurkan
untuk segera operasi. Setelah operasi, pasien dirawat di RR
dengan observasi TTV Saat dikaji, klien mengeluh nyeri
karena luka post operasi.

c.       Riwayat penyakit dahulu :Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya Klien tidak ada
riwayat penyakit dm,hipertensi.

.
d.      Riwayat kesehatan keluarga :Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat yang
sama dengan yang dialami pasien

3
C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)
a.       Keadaan umum : Lemah
b.      Pemeriksaan fisik: TTV; TD 115/80 mmHg, nadi 88 kali per menit, RR: 20 kali permenit,
suhu: 36.5ºC.

Breath Pergerakan dada √  Simetris               

(B1) o   Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas o   Ada
√   Tidak ada
Suara nafas √ Vesikuler
o  Wheezing
o   Ronki
o Lain-lain:
Lokasi :
Batuk o  Produktif
√    Tidak produktif
Sputum o   Coklat
o   Kental
o   Berdarah
o   Encer
√ Tidak ada
Alat bantu nafas √  Tidak ada
 o Ada.Jenis:.
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o   Tunggal
o   Gallop
o   Murmur
Irama jantung  √  Regular
  o  Irregular
CRT √ ≤ 3 detik
 o > 2 detik
JVP √   Normal
o   Meningkat
CVP o   Ada
√  Tidak ada
Nilai :

4
 Edema o   Ada
√   Tidak ada
Tempat :
Ictus Cordis
Perdarahan o   Ada
Jumlah…….
√   Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN
Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif 3
(B3)  Kuantitatif (GCS) kesadaran
compos mentis
 Meringis kesakitan, kesadaran
composmentis dengan respon mata
4, respon verbal 5, respon motorik 6
sehingga GCS 15

Reaksi pupil
o   Kanan √ Ada, pupil  isokor diameter 2/2
o   Tidak ada
o   Kiri √ Ada, Diameter 2/2
o   Tidak ada
Reflek fisiologis o  bisep o  trisep o  achiles
o patela
Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o
Gordon
o Gonda
lain-lain…….
Meningeal  sign o kernig o kaku kuduk o
BrudzinskiI
o Brudzinski II o Brudzinski III o
Brudzinski IV
o Laseque
Nervus Kranial NI: -
NII: -
NIII:
NIV:-
NVI:
NVII:
NVIII:

5
 NIX:-
NX:
NXI:
NXII:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin o   Jumlah
(B4)  Warna :
 Frekuensi :
Kateter o   Ada, hari ke…….
o   Jenis…………….
√   Tidak ada……
Kesulitan BAK o   Ya
√   Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Mukosa bibir  √   Kering o Lembab
Lidah o   Kotor
√   Bersih
Keadaan gigi √   Lengkap
o   Gigi palsu
Nyeri telan √    Tidak
o   Ya
Abdomen o   Distensi
√   Tidak distensi
Peristaltic usus √   Normal
o   Menurun
o   Meningkat
o   Nilai :
Diit
Mual √   Ya
o  Tidak
Muntah o   Ya
√   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Hematemesis o   Ya
√   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Melena o   Ya
√   Tidak
o   Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o   Ya
√    Tidak
Diare o   Ya

6
 √   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Konstipasi o   Ya
√   Tidak
o   Sejak
Asites o   Ya
√   Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bone Turgor  o  Jelek
(B6) √  Baik
Perdarahan kulit o   Ada
√   Tidak ada
o   Jenis
Icterus o   Ya
√    Tidak ada
Akral o Hangat
o kering
o   Merah
√  Dingin
o  Pucat
o   Basah
Pergerakan sendi √   Bebas
o Terbatas
o   Skala
Fraktur o   Ada
√   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Luka o   Ada
√   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Kekuatan otot

Aktivitas fisik dan kemampuan

perawatan diri
Lain-lain sulit tidur, dan merasa bingung.

MASALAH KEPERAWATAN

7
D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

E.    TERAPI
-

                                            Perawat

 (……………….)

ANALISIS DATA

Nama : Tn. H
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 61154

Tanggal/Jam Masalah/Proble
Kelompok Data Penyebab/Etiologi
m
20 April 2021 Ds: Nyeri akut Luka Post Op
jam 14.00 - klien mengeluh nyeri
WIB karena luka post operasi

P: nyeri karena luka post

operasi , klien mengatakan
hanya bisa tidur kurang lebih
hanya 4 jam

Q: nyeri seperti tertusuk-

tusuk jarum

R : nyeri pada lipat paha kiri

S: skala nyeri 7.

8
 T: nyeri nya dirasakan terus
menerus.

Do:- TTV TD 115/80 mmHg

-nadi 88 kali per menit
RR: 20 kali permenit
suhu: 36.5ºC.

20 April 2021 Ds: - Karena nyeri yang Gangguan Pola Hambatan Lingkungan
dirasakan, klien mengatakan
jam 14.00 Tidur
hanya bisa tidur kurang lebih
WIB hanya 4 jam.

Do: -Pasien tidur malam

pukul 23.00WIB – 04.00
WIB
-Siang harinya bisa tidur
walaupun hanya sebentar,
kurang lebih 1-2 jam

20 April 2021 Ds : Gangguan Rasa nyeri karena luka post

jam 14.00 Do :- sebentar-sebentar nyaman operasi
WIB terbangun dan merasa
kualitas tidurnya kurang
nyenyak.
- TTV TD 115/80 mmHg
-nadi 88 kali per menit
RR: 20 kali permenit
suhu: 36.5ºC.

9
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 61154

Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan TTD
Muncul Teratasi
1 20 April Nyeri akut b.d Luka Post Op
2021 jam
14.00 WIB
2 20 April Gangguan Pola Tidur b.d
2021 jam
Hambatan Lingkungan
14.00 WIB
3 20 April Gangguan Rasa
2021 jam
nyaman b.d nyeri karena luka
14.00 WIB
post operasi

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. H
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 61154

Diagnosa PerencanaanKeperawatan
Keperawatan Tujuan&KriteriaHasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri ManajemenNyeri
D.0077 Tujuan: Observasi:
Setelahdilakukantindakankeperawatan 3x24  Identifikasilokasi,
jam diharapkantingkatnyerimenurun karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : KriteriaHasil: kualitas, intensitasnyeri
Pengalamansen Memb Cuku Seda Cuku Mem  Identifikasiskalanyeri
sorikatauemosi uruk pMem ng pMe baik
onal yang buruk mbaik
berkaitandeng 1 Frekuensinadi
ankerusakanja   1 2 3 4 5
ringanaktualat 2 Polanafas
  1 2 3 4 5
aufungsional,
Menin Cuku Sed Cuku Menu
dengan onset
gkat pMeni ang pMen run
mendadakataul ngkat urun
ambatdanberin 3 Keluhannyeri
tensitasringanh   1 2 3 4 5
Diagnosa
inggaberat 4 Meringis PerencanaanKeperawatan
Keperawata
yang
n
  1 Tujuan&KriteriaHasil
2 3 4 5 Intervensi
berlangsungku
Gangguan 5 Gelisah
Polatidur DukunganTidur
rangdari
PolaTidur 3 1 2 3 4 5Observasi:
D.0055
bulan. 6 Kesulitantidur
Tujuan:  Identifikasipolaaktivitasdant
Setelahdilakukantindakankeperawatan
1 2 3 4 5 idur
3x24 jam diharapkanpolatidurmembaik  Identifikasifaktorpenggangg
Pengertian : KriteriaHasil: utidur
Gangguank Menur Cuku Sed Cuku Meni (fisikdan/ataupsikologis)
ualitasdank un pMen ang pMen ngkat
uantitaswa urun ingka
ktutidurakib t
at factor 1 Keluhansulittidur
eksternal   1 2 3 4 5
2 Keluhanseringterjaga
  1 2 3 4 5
3 Keluhantidakpuastidur
1 2 3 4 5
4 Keluhanpolatidurberubah 11
1 2 3 4 5
5 Keluhanistirahattidakcukup
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Status Kenyamanan TerapiRelaksasi
Rasa Nyaman Observasi:
D.0074 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan  Identifikasipenurunantingkaten
keperawatan 3x24 jamdiharapkan status ergi,
kenyamananmeningkat ketidakmampuanberkonsentrasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: ataugejala lain yang
Perasaankura Menin Cukup Seda Cukup Menur mengganggukemampuankognitif
ngsenang, gkat Menin ng Menur un
legadansempu gkat un
rnadalamdime 1 Keluhantidaknyaman
nsifisik,   1 2 3 4 5
psikospritual, 2 Gelisah
1 2 3 4 5
lingkungandan
3 Keluhansulittidur
sosial.
1 2 3 4 5
4 Lelah
1 2 3 4 5
Memb Cukup Seda Cukup Memb
uruk Memb ng Memb aik
uruk aik
5 Posturtubuh

12
  1 2 3 4 5

13