Anda di halaman 1dari 2

Nomor FORM FORM-FITK.

4d-014

Tanggal Pembuatan 12 Mei 2017


KEMENTERIAN AGAMA
IAIN AMBON Nomor/Tanggal Revisi 09 November 2017

Jl. Dr. Tarmizi Taher Kebun Cengkeh Tanggal Efektif 10 November 2017

Batu Merah Atas Ambon


Disahkan Oleh Ketua Jurusan

FORM PENGUSULAN PENGGANTIAN PEMBIMBING


JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA

NO. SURAT : ………………....(diisi oleh petugas)


TGL. PENGUSULAN : ………………….(hari, gg/bb/tttt)

NAMA : ……………………………………..
NIM : ……………………………………..

PEMBIMBING 1 :
………………………………..…..(diisi oleh petugas)

PEMBIMBING 2 :
………………………………..…..(diisi oleh petugas)
PEMB. PENGGANTI : ………………………………..…..(diisi oleh petugas)
JUDUL SKRIPSI : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Catatan:
- Membawa Surat Penunjukan Sebelumnya.
- Cek list pembimbing yang akan diganti.

Anda mungkin juga menyukai