Lampiran

SISTEMATIKA PENYUSUNAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK) PERAWAT
KETERAMPILAN

1. Sistematika Penyusunan DUPAK Perawat Keterampilan dari Halaman Terdepan :

a. Surat Pengantar dari Pimpinan Unit Kerja
b. Cover DUPAK Perawat Keterampilan
2. Bagi yang baru naik pangkat/jabatan
a. SK Pangkat Terakhir
b. SK Jabatan Terakhir
c. SK PAK Terakhir
d. Form Lembar Penilaian
e. DUPAK Perawat Keterampilan : Diusulkan per periode/semester
f. Rekapitulasi Usulan Penilaian berdasarkan per bulan/periode (format terlampir)
g. Kertas berwarma sebagai pembatas
3. Pendidikan dan Pelatihan
a. Foto Copy Ijazah (bagi pengangkatan pertama)
b. Surat Perintah Tugas (SPT) …………… *
c. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Kegiatan (SPMK) Pendidikan dan Pelatihan
…… *
d. Sertifikat/STTPP yang dilegalisir
e. Kertas berwarna sebagai pembatas
4. Pengembangan Profesi
a. Surat Perintah Tugas (SPT) …………………………………. *
b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan (SPMK) Pengembangan Profesi ……….. *
c. Bukti Fisik (buku/makalah/naskah/foto prototipe/sertifikat)
d. Karya tulis/karya ilmiah/pedoman teknis dilampiri :
e. Surat Pengesahan min. Ketua Jurusan/Departemen (daftar hadir seminar)
f. Kertas berwarma sebagai pembatas
5. Penunjang Tugas Perawat Keterampilan
a. Surat Perintah Tugas (SPT) …………….. *
b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan (SPMK) Penunjang ………………………
*
c. Bukti Fisik (tanda jasa/laporan/surat permintaan mengajar
eksternal/sertifikat/jadwal mengajar dll)
6. Tambahan : Bukti Melakukan Kegiatan Di bawah/ Di Atas Satu Tingkat
a. Surat Perintah Tugas …………….. *
b. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan . . . . . . *

* : waktu dan jenis kegiatan yang jelas

Penjelasan Sistematika Penyusunan

1. Surat Pengantar dari Pimpinan Unit Kerja

a. Dupak Perawat Keterampilan akan dinilai bila dilengkapi dengan surat pengantar
dari pimpinan unit kerja;
b. Format Surat Pengantar diserahkan pada masing-masing unit kerja.
2. Cover DUPAK Perawat Keterampilan
a. Bersifat ekonomis
b. Halaman cover berisi : Nama Perawat Keterampilan, Periode Penilaian dan
Instansi Unit Kerja
3. Kertas berwarna sebagai pembatas
4. Bertujuan memisahkan lampiran per/antar unsur kegiatan
5. Bersifat ekonomis : kertas A4/F4, post it dll
6. Pada kertas pembatas, mencantumkan KODE Unsur Kegiatan :
a. I : Pendidikan
b. II : Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian masyarakat
c. III : Pengembangan Profesi
d. IV : Penunjang Tugas Perawat

Catatan : Perawat Keterampilan yang tidak mengumpulkan AK pada suatu unsur

kegiatan maka di kertas pembatas diberikan tulisan “NIHIL”

7. Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Usulan nilai AK diberikan penilaian bila dilengkapi SPT dari pimpinan unit kerja
b. Format SPT diserahkan pada unit kerja masing-masing
c. SPT berisi tentang (wajib) :
Nama / NIP : boleh per individu dan per kelompok/tim
Pangkat / Golongan : Jelas
Jabatan : Perawat Keterampilan ………..
Untuk :
Unsur Kegiatan : Pendidikan dan Pelatihan/Pengembangan
Profesi/Penunjang Perawat Keterampilan (pilih salah satu,
jangan dicampur)
Jenis Kegiatan : (misal Pendidikan dan Pelatihan) Mengikuti Pelatihan
Manajemen Bangsal pada tanggal 29 s.d. 30 Juni 2016
setara 45 JP.
Catatan : jenis kegiatan disesuaikan dengan Sub Unsur/Butir Kegiatan pada
lampiran Kepmen PAN Nomor 25 Tahun 2014.
Keterangan : konten/isi diserahkan pada unit kerja masing-masing
 Tanda Tangan Pimpinan Unit kerja (ttd SPT ditetapkan/dikeluarkan sebelum
pelaksanaan kegiatan, contoh : sebelum 29 Juni 2016)
8. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan (SPMK)
a. Usulan nilai AK yang diajukan akan diberikan penilaian bila SPT dilengkapi
dengan SPMK
b. Format SPMK terlampir pada Keputusan Bersama Menkes RI dan Kepala BKN
Nomor 5 Tahun 2015 dan Nomor 6 Tahun 2015 tentang Juklak Jabatan
Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya.
c. SPMK disesuaikan dengan SPT Unsur Kegiatan : Pendidikan dan
Pelatihan/Pengembangan Profesi/Penunjang Perawat Keterampilan (pilih salah
satu, jangan dicampur)
9. Pengesahan Bukti Fisik oleh atasan (Kepala Puskesmas)
10. Sertifikat, sertifikat yang akan diajukan penilaiannya dilegalisir di Sekretariat Dinkes
Sidoarjo dengan melampirkan Aslinya
11. Sertifikat yang telah diajukan untuk penilaian angka kreditnya tidak boleh
diusulkan/dilampirkan lagi termasuk serfikat kompetensi;
a. Data/Daftar;
b. Naskah;
c. Foto prototype;
d. Laporan;
e. Modul / Bahan Ajar / Buku Informasi;
f. Karya Tulis Ilmiah (daftar hadir seminar);
g. Terjemahan KTI dilampirkan sertifikat Bahasa (TOEFL kalau terjemahan dari
bahasa inggris).