HUB

JENIS ALAM
KK

. UMUR AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN FISIK

KEL AT
KK

SEKOLAHTIDAK

KERJATIDAK
POLRIABRI/
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
DAGANG
SWASTA

SEHAT
ISLAM

JAWA

SMA

SAKIT
SMP

PNS
TANI
SD

PT
TK
L P 0-12 1-5 6-17 18-25 26-55 56-60 > 60

L P L P L P L P L P L P L P
1 1 1 Jl. Dr. 1 1 2 2 2 1 1 2
Wahidi
n S. H.
Kec.
Kebom
as RT
01/RW
02 No.
13A
2 2 1 3 3 1 2 2 1 3
Jl. Dr. 1 1
Wahidi 1
n S. H.
Kec.
Kebom
as RT
01/RW
02 No.
14A
3 1 2 Jl. Dr. 1 2 3 3 1 2 1 2 3
Wahidi
n S. H.
Kec.
Kebom
as RT
01/RW
02 No.
15A
1 1 4
4 4 8 8 5 2 2 2 8
1 3 1
 < 500.000

500.000-1 JUTA

> 1JUTA

DATA EKONOMI
YA
MENABUNG
TIDAK ATAU PENGHASILAN

1
1
SEWA

NUMPANG
STATUS
RUMAH

2
1
1
SENDIRI

3
1
1
1
PEMANEN
TIPE

SEMI PER.

TDK PERM
1

TANAH

PAPAN
LANTAI

SEMEN
3
1
1
1

KERAMIK
1

3
1
1

YA
JEN-
ADA

DELA

TIDAK
1

3
1
1

YA
TIAP
HARI
BUKA

TIDAK
1

3
1
1

TERANG
PEN

REMANG
CAHAYAAN

GELAP
LINGKUNGAN

BERSATU
1

3
1

DEKAT
JARAK
FISIK

TETANGGA
RUMAH DG

TERPISAH
1

3
1
1

ADA
MAN
HALA

TDK ADA
1

3
1
1

DEPAN
1

BELAKANG
LOKASI

SAMPING
3
1
1
1

KEBUN
1
1

KOLAM
MANFAAT

KANDANG
1

3
1
1

PAM

SUMUR

MINERAL
& DIMINUM
UNTUK DIMASAK

LAIN-LAIN
SUMBER AIR

DI MASAK
1
JIKA
PAM,

3
1
1
SUMUR

TIDAK
 3
1
1
1
PAM

SUMUR

SUNGAI

MANDI MENCUCI
LAIN-LAIN

< 10 M
DG

3
TANK
JARAK

SEPTIC

1
1
1
> 10M

1
1
1

3
BAK

GENTONG

EMBER
SUMBER AIR

AIR SEMENTARA
TEMPAT TAMPUNG

LAIN-LAIN

TERBUKA

3
1
1
1
KONDISI
TEMPAT

TERTUTUP

BERWARNA

BAU

BERASA
TAMPUNGAN

3
1
1
1
KONDISI AIR DLM

TDK BERASA

SUNGAI

TIMBUN

BAKAR
BUANG SAMPAH

SEMBARANGAN
DIMANA KELUARGA

3
1
1
1

LAIN-LAIN
1
1
1

ADA
N

TARA
SEMEN
PUNGA
PENAM

TDK ADA
PEMBUANGAN SAMPAH

TERBUKA
KEADAAN
3
1
1
1

TERTUTUP
3
1
1
1

<5M JARAK DG
RUMAH
>5M
3
1
1
1

WC/JAMBAN
BAB

SUNGAI
TEMPAT

SEMBARANG

CEMPLUNG
JENIS

PLENGSENGAN
JAMBAN

3
1
1
1

LEHER ANGSA

RESAPAN
PEMBUANGAN LIMBAH

3
1
1
1
SPAL

GOT

SEMBARANGAN
3
1
1
1

LANCAR
SPALKONDISI
TERSUMBAT
 KANDANG TERNAK KONDISI KESEHATAN U M U M
PUNYA LETAK KONDISI PELAYANAN KESEHATAN KESH. KHUSUS
KEBIASAAN JARAK RMH
PENYAKIT YG
SARANA KESH KEBIASAAN BEROBAT SUMBER DANA SARANA DG
DALAM RUMAH

TDK TERAWAT SERING, SBLM

LUAR RUMAH

TERDEKAT BEROBAT SBLM KESEHATAN TRANSPOTASI SARANA

TERAWAT

6 BULAN TERAKHIR
NA-KES KESEHATAN
TIDAK

YA

PRIBADIKEND
DANA SEHAT
TABUN GAN

JALAN KAKI
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

OBAT BBS

TDK ADA

ANGKOT
DOKTER

DOKTER

THYPUS
1-2 KM

2-5 KM
< 1 KM
BECAK

> 5KM
ASKES

ASMA
JAMU
PKM

PKM

DBD

TBC
FLU
JPS
BP

BP
RS

RS
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

3 3 3 3
3 3 3
 3
1
1
1
YA

PUS
TIDAK
TIDAK AKSEPTOR

3
1
1

YA

1
1
IUD
SUNTIK

1
1

PIL
SUSUK

1
1

KONDOM
ALAT KONTRASEPSI

TUBECTOMY
1 PASANGAN USIA SUBUR

VASECTOMY
SUAMI
AGAMA
TDK KB
ALASAN

TDK TAHU
LAIN-LAIN
TIDAK IBU HAMIL
YA
2
1
1

0 – 3 BLN
4 – 6 BLN
UMUR
HAMIL

1
1

7 - 9 BLN
1

1
2
1
1

2
HAMIL
YANG KE

3
>3
< 20 TAHUN
2
1
1
USIA

20-35 THN
BUMIL

1
1

> 35 THN
TIDAK HAMILPERIKSA
3
1
1
1

YA
1
1
1

2X
1
1
KALI

3X
BERAPA

1
IBU HAMIL

4X
BIAYA
TDK TAHU
TDK
ALASAN

PERIKSA

TDK SEMPAT
LAIN-LAIN
3
1
1
1

YA
TIDAK
TT

3
1
1
1

2X
1X
1
1

HIPERTENSI
1
1

RENDAHTEK.DARAH
ANEMIA
KELUHAN

2
1
1

BENGKAK
2
1
1

MUAL MUNTAH
3
1
1
1
TIDAK

ADA
BUTEKI
YA

3
1
1
1
TIDAK

TEKI
MENE
YA

< 1 BULAN

1-4 BLN
LAMA
MENETEKI

5-12 BLN
IBU MENYUSUI

> 12 BLN

PEKER JAAN

TDK TAHU
MENETEKI

PENYAKIT
ALASAN TDK

LAIN-LAIN

TIDAK
ADA
BALITA

YA

TIDAK
U
/ BULAN
POSYAND

YA

JAUH

WAKTUTDK ADA
TIDAK
ALASAN

LAIN-LAIN

TIDAK
SASI
IMUNI

YA

POLIO

BCG

DPT
BALITA

YG DIDAPAT
JENIS IMUNISASI

HB

CAMPAK

TIDAK TAHU

WAKTU
TIDAK
ALASAN

LAIN-LAIN

TIDAK
KMS
PUNYA

YA

GARIS HIJAU

KUYNINGGARIS
BB KMS
SAAT INI

BGT

BGM
 ANAK DAN REMAJA
ADA ANAK USIAN ANAK PENDIDIKAN KEGIATAN ADA ANAK SUDAH WAKTU KEBIASAAN
KEMANA
SEKOLAH SEKOLAH ANAK SAAT INI LUAR SEKOLAH SAKIT BEROBAT LUANG ANAK ANAK

TARUNAKARANG

KEAGAMAAN
NON MEDIS
OLAH RAGA

OLAH RAGA

MEROKOK
MUSIK/TV
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
NARKOBA
ALKOHOL
REKREASI
AGAMA

BELUM
SUDAH
11 - 15

16 - 21

MEDIS
TIDAK

TIDAK
6 - 10

YA
YA

SD SMP SMA PT

1 1 1 1 1
1 1 1
1 1
1
1
1 2 1
1 1 1 3 2
3
1
1
1
TIDAK

ADA USILA
ADA

TIDAK
KELUHAN
PENYAKIT

YA

ASMA

TBC

HIPER TENSI

DM

RA

KATARAK
JENIS PENYAKIT

OSTEO

KULIT

JANTUNG

LIVER

KESHBEROBAT
USIA LANJUT

NON KESHBEROBAT
UPAYA

SENDIRIOBAT

LAIN-LAIN

BERKEBUN

JALAN-JALAN
WAKTU

SENAM
SENGGANG

LAIN-LAIN

TIDAK ADA
LANSIA

ADA
POSYANDU

TIDAK

YA
APA LANSIA
IKUT POSYANDU

TIDAK TAHU
 NAMA KK/RT/DUSUN/DESA NAMA KK/RT/DUSUN/DESA NAMA KK/RT/DUSUN/DESA NAMA KK/RT/DUSUN/DESA NAMA KK/RT/DUSUN/DESA

Tn. S Tn. E Tn. A