SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ¡ni, saya:

Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat Sesuai KK/SKD* : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Nomor HP/Telepon : .....................................................................................................
adalah orang tua/wali dar¡ Calon Peserta Didik Baru :
Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
NISN : .....................................................................................................
SMP : .....................................................................................................
Alamat Sesuai KK/SKD* : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
Nomor HP/Telepon : .....................................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang merupakan Calon Peserta Didik Baru
tersebut:
a. Kondisi Penglihatan Mata |Buta Warna / Tidak Buta Warna) : ..................................................
b. Tinggi Badan Laki-laki 158 cm keatas : yaitu =...................................cm
c. Tinggi Badan Perempuan 153 cm keatas*** : yaitu =...................................cm
apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut
ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggungjawab untuk
diproses sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan anak saya yang merupakan Calon Peserta
Didlk Baru tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran PPDB SMA/SMK
Provinsi Jawa TimurTahun 2021.

……………………,……………………..2021
Yang menyatakan (Orang Tua/Wali)

Materai 6000

……………………………………………………..

* SKD = Surat Keterangan Domisili

**isilah sesuai dengan kondisi sesungguhnya (Buta Warna atau Tidak Buta Warna)
*** Isilah Tinggi Badan Anda (Calon Peserta Didik Baru) sesuai dengan kondisi sesungguhnya.