LAPORAN KASUS

GINEKOLOGI

Disusun oleh
Nama : Yoriska
NIM : 01073200024

Penguji:
dr. Dyana Safitri Velies, Sp. OG (K), M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE JANUARI 2021 – MARET 2021
TANGERANG
 BAB I
STATUS LENGKAP

I. Identitas Pasien
i. Nama : Ibu S
ii. Jenis Kelamin : Perempuan
iii. Usia : 44 tahun
iv. Status Perkawinan : Sudah kawin
v. Agama : Islam
vi. Alamat : Puri Nusa
vii. Pekerjaan : Guru
viii. Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2021 (jam 08.00)
ix. Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2021 (jam 10.00)

Anamnesis
i. Cara Anamnesis : Autoanamnesis

II. Riwayat Klinis

i. Keluhan Utama
Menstruasi 2 kali dalam sebulan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

ii. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan menstruasi terjadi sebanyak dua kali dalam
sebulan. Keluhan sudah terjadi sebanyak 3 kali siklus menstruasi sejak 3 bulan
terakhir. Dua minggu lalu selesai siklus menstruasi pertama dalam bulan ini,
durasi menstruasi selama 5 hari. Pasien mengatakan mengganti pembalut
sebanyak 3-4 kali dalam sehari dan darah dalam pembalut penuh. Flek/bercak
darah kembali muncul 2 hari yang lalu dan pasien mengganti pembalut
sebanyak 2-3 kali dalam sehari, tapi darah dalam pembalut tidak penuh, hanya
nampak flek/bercak dan tidak ada darah yang menggumpal. Pasien saat ini
menggunakan Alat Kontrasespi Dalam Rahim (AKDR) sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien tidak mengeluhkan adanya keputihan yang berwarna, berbau, atau gatal.
Namun, pasien mengaku menggunakan obat Miconazole kalau kulit di bagian
 kelamin terasa lembab. Pasien tidak mengeluhkan masalah pada BAK dan
BAB, serta tidak ada keluhan nyeri pada bagian perut.

iii. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa belum pernah mengalami keluhan yang serupa
sebelum 3 bulan terakhir ini. Pasien memiliki riwayat epikondilitis sejak 5 bulan
yang lalu dan rutin kontrol 4-5 kali dalam seminggu ke dokter saraf. Pasien
mengonsumsi obat Pregabalin dan Clofenac. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes, alergi obat, dan tidak ada riwayat operasi sebelumnya atau
riwayat transfusi darah.

iv. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Ayah pasien
memiliki riwayat hipertensi. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan
Diabetes Mellitus.

v. Riwayat Sosial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

vi. Riwayat Haid

i. Menarche : Pasien tidak mengingat kapan menstruasi pertama
ii. Siklus : Sebelumnya siklus menstruasi pasien adalah 28 hari
sekali, siklus menjadi tidak teratur selama 3 bulan terakhir, yaitu dua
kali dalam sebulan. Dengan jeda 14 hari dari menstruasi terakhir ke
menstruasi yang kedua dalam bulan tersebut.
iii. Durasi : 5-7 hari
iv. Pembalut : 3-4x sehari, jumlah darah sedang, tidak disertai
gumpalan
v. Dismenorrha : Tidak ada rasa nyeri pada saat menstruasi yang
mengganggu aktivitas.
vi. Riwayat Perdarahan Abnormal: Siklus menstruasi tidak teratur sejak 3
bulan terakhir. Setelah selesai menstruasi pada minggu pertama,
menstruasi berhenti selama satu minggu. Kemudian, menstruasi
kembali dengan jumlah yang lebih sedikit berupa flek/bercak dari
 minggu ketiga hingga minggu keempat sebelum menstruasi sesuai
siklus yang seharusnya.

vii. Riwayat pemeriksaan Pap Smear:

Terakhir dilakukan 3 tahun yang lalu, hasilnya baik.

viii. Riwayat Obstetrik

P1A0
Tahun Cara Usia Jenis Berat Kondisi
Gravida Komplikasi
persalinan persalinan kehamilan kelamin lahir
Sehat
Tidak Tidak Tidak Tidak
G1 2000 Normal (21
ditanyakan ditanyakan ditanyakan ditanyakan
Tahun)

ix. Riwayat Seksual & Marital

i. Cointarche : Usia 21 tahun
ii. Dispareunia : Tidak ada
iii. Post Coital Bleeding : Tidak ada
iv. Jumlah Pasangan Seksual : Satu
v. Usia Pernikahan : 21 tahun
vi. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengatakan pernah menggunakan metode kontrasepsi pil
dan AKDR sebelumnya. Namun, pasien tidak nyaman
menggunakan metode pil karena menyebabkan perut terasa tidak
nyaman sehingga berhenti dan berganti dengan metode AKDR.
Pada pemakaian AKDR yang pertama, pasien mengeluhkan
adanya iritasi dan infeksi. Setelah diobati iritasi dan infeksinya,
pasien menggunakan AKDR yang kedua kali hingga saat ini.
III. Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
• Tanda – Tanda Vital
o Tekanan Darah : 130/90 mmHg
o Denyut Nadi : 86 kali per menit
o Suhu : 36.5 derajat celcius
o Pernapasan : 18 kali per menit
• Tinggi / Berat Badan : 156 cm / 82.8 kg
o BMI : 34 kg/m2

Kepala Normosefali, deformitas(-), rambut hitam, rata, dan tidak mudah

dicabut.
Wajah Kulit wajah tampak normal.
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher Tidak dilakukan
Mammae • Simetri : Tidak dilakukan
• Perubahan Kulit Payudara : Tidak dilakukan
• Massa : Tidak dilakukan
• Nipple : Tidak dilakukan
• KGB Aksila : Tidak dilakukan
Abdomen • Inspeksi
Distensi (-), bekas SC (-), bekas operasi (-), massa (-), spider
naevi (-), caput medusa (-), striae (-), ascites (-)
• Auskultasi
Bising usus (+) 10x / menit, metallic sound (-), bruit (-)
• Perkusi
Timpani pada seluruh regio abdomen
• Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
IV. Pemeriksaan Pelvis
i. Inspeksi Genitalia
- Mons pubis tidak terdapat massa, radang, gatal, lesi kulit
- Vulva tidak ada radang dan tidak ada perbesaran kelenjar
Bartholin
- Labia mayora tidak terdapat radang pembesaran, tidak ada
eksoriasi
- Labia minor tidak terdapat radang
- Klitoris tidak terdapat hipertrofi
- Vestibulum tidak terlihat radang dan massa
- Orificium Urethra Externa tidak terdapat eritema, nanah
- Intoitus terlihat darah
- Himen tidak intak
- Pangkal paha tampak tinea kruris
- Perineum dan anus tidak ada massa
ii. Inspekulo
- Portio terlihat licin, warna merah muda, terdapat darah dari
canalis servikalis, tidak ada benjolan atau massa
- Benang AKDR terlihat
- Tidak ada massa pada dinding vagina, dinding vagina tampak
licin berwarna merah muda, tampak darah di sekitar vagina,
tidak tampak fluor albus
iii. Pemeriksaan Bimanual
- Dinding vagina licin, tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan
massa
- Portio teraba licin, ukuran normal ±3 cm, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri tekan/nyeri goyang, tidak ditemukan
massa
- Uterus pada posisi antefleksi, ukuran normal ±7 cm, kenyal,
permukaan halus, tidak berbenjol, pergerakan bisa ke semua
arah
- Tidak ada nyeri tekan dan tidak ditemukan massa pada adnexa,
ovarium kanan dan kiri tidak teraba
- Teraba benang AKDR
 V. Pemeriksaan Penunjang
i. Laboratorium : Tidak dilakukan
ii. Pemeriksaan Darah Lengkap : Tidak dilakukan
iii. Pemeriksaan Darah Lain : Tidak dilakukan
iv. Ultrasonografi Transvaginal
- Uterus Antefleksi, ukuran normal
- Tidak ditemukan massa, mioma, polip

VI. Diagnosa Kerja

Ibu S, usia 44 tahun dengan Abnormal Uterine & Vaginal Bleeding suspek ec
Intrauterine Contraceptive Device

VII. Rencana Terapi

i. Diagnostik
i. Pap Smear

ii. Terapeutik
i. Asam traneksamat 3x1 gram/hari
iii. Edukasi
i. Mengedukasi pasien mengenai kondisi yang sedang dialami oleh pasien
- Penggunaan AKDR seperti pada pasien dapat menyebabkan efek
samping seperti durasi menstruasi yang lebih lama dari biasanya,
nyeri pada menstruasi meningkat, jumlah darah menstruasi
meningkat, dan terjadi spotting atau keluarnya flek. Hal ini dapat
menjadi alasan dari menstruasi berkepanjangan serta bercak
darah yang dikeluhkan oleh pasien. Kondisi ini wajar dan tidak
berbahaya. Pasien dapat melakukan cek berkala setiap enam
bulan untuk memastikan AKDR masih berada pada posisi yang
tepat dan melihat apakah keluhan bercak masih berlanjut.
Apabila keluhan mengganggu keseharian pasien dan bercak
serta menstruasi berkepanjangan masih berlanjut, pasien dapat
mempertimbangkan untuk melepas AKDR dan berganti dengan
metode KB lainnya.
ii. Mengedukasi pasien untuk metode KB lainnya yang dapat digunakan
oleh pasien apabila pasien memutuskan mengganti metode KB. Pasien
tidak merasa nyaman dengan metode pil, sehingga untuk metode pil
progestin dan kombinasi disingkirkan. Metode lainnya yang dapat
dipertimbangkan adalah AKDR hormonal, implan, suntik tiap bulan,
suntik tiap 3 bulan, kondom, coitus interruptus, menghitung masa subur,
dan steril.
- AKDR Hormonal (Mirena)
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Hormonal atau dikenal dengan
Mirena bekerja dengan melepaskan hormone progestin sehingga
menekan ovulasi, mengentalkan lendir serviks, dan menipiskan
dinding rahim. Metode ini dapat menekan jumlah perdarahan
saat menstruasi. Namun, efek sampingnya adalah dapat
menyebabkan komplikasi seperti kehamilan ektopik, perforasi
dinding uterus atau serviks, dan penyakit radang panggul.
- Implan
Implan adalah metode kontrasepsi berbentuk batang kecil yang
akan dimasukkan ke bawah kulit, sehingga dikenal dengan
sebutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK). Implan dapat
bertahan selama 3 tahun dan berfungsi untuk menekan ovulasi
dengan cara menekan LH, serta meningkatkan lendir serviks
agar sperma tidak dapat memasuki rahim. Proses tersebut terjadi
karena kandungan hormon progestin dalam metode implan ini.
Metode ini dapat digunakan untuk pasien apabila menginginkan
metode kontrasepsi yang dapat bertahan selama beberapa tahun
menjelang menopause. Efek sampingnya adalah perubahan pola
menstruasi bulanan, sakit kepala, nyeri kepala, dan rasa tidak
nyaman pada payudara.
- Suntik 3 bulan (Progestin)
Metode ini bekerja dengan menekan ovulasi dan mengentalkan
lendir serviks untuk mencegah sperma bertemu dengan sel telur
oleh karena kerja dari hormone progesteron. Efek sampingnya
adalah menstruasi berkurang/hilang, mual, tidak nyaman pada
bagian payudara.
 - Suntik 1 bulan (Kombinasi)
Metode ini bekerja dengan menekan ovulasi oleh kerja dari
hormon estrogen dan progesteron yang mencegah pelepasan sel
telur sehingga tidak dapat bertemu dengan sperma,
mengentalkan lendir serviks, serta menipiskan dinding rahim
agar tidak dapat terjadi penempelan sel telur pada dinding rahim.
Efek samping dari metode ini adalah berat badan naik, sakit
kepala, dan kepekaan pada payudara.
- Kondom
Kondom adalah metode kontrasepsi dengan efektivitas 85% dan
dapat membantu dalam mencegah terjadinya infeksi menular
seksual. Cara kerja kondom adalah sebagai penghalang agar
sperma yang keluar dari penis pria tidak masuk ke dalam saluran
reproduksi wanita.
- Steril
Pada pasien yang tidak ingin memiliki anak dapat
mempertimbangkan untuk memiliki metode steril. Namun,
metode ini memerlukan tindakan pembedahan. Steril dapat
dilakukan pada pria atau wanita dengan efek samping yang
minimal. Namun, pada pasien Ibu S yang sudah berusia 44 tahun
dan sudah mendekati usia menopause, lebih baik steril menjadi
pilihan terakhir dalam metode kontrasepsi.
iii. Mengedukasi mengenai evaluasi kondisi pasien dan kapan harus
kembali
- Pasien dapat mencatat siklus menstruasi pasien selama 3 siklus
kedepan sesudah pengobatan untuk mengevaluasi apakah
perdarahan masih berlanjut. Pencatatan perdarahan dapat
dilakukan setiap pasien sedang mengalami perdarahan dan
dilaporkan jumlah, konsistensi, dan perubahan yang terlihat
dalam segi pola perdarahan.
- Setelah minimal 3 siklus menstruasi kedepan telah berlalu dan
perdarahan masih berlanjut, pasien dapat datang untuk kontrol
kembali ke dokter.
 - Apabila terdapat perubahan pola perdarahan yang memburuk
atau gejala lainnya seperti terdapat perdarahan yang disertai
dengan rasa nyeri, nyeri pada perut bagian bawah, penurunan
berat badan, perut terasa membesar, nyeri saat berhubungan
seksual, dan perdarahan yang terjadi setelah berhubungan
seksual. Selain itu, gangguan saat BAK dan BAB, seperti nyeri
saat BAK dan/atau BAB, BAK yang tidak tuntas, sulit BAB.
iv. Mengedukasi mengenai higienitas alat kelamin pasien
- Pada pasien ditemukan adanya tinea kruris, yaitu dermafitosis
yang sering ditemukan pada kulit lipat paha, daerah pubis,
perineum, dan anus. Tinea kruris disebabkan oleh jamur dan
sering terjadi pada daerah yang hangat dan lembab serta
mengalami oklusi, seperti sela paha. Oleh karena itu, penting
untuk mengedukasi pasien mengenai higienitas, seperti menjaga
daerah lipat paha dan sekitarnya tetap kering dan tidak lembab.
Kemudian, membersihkan bagian pubis dan lipat paha dengan
air hangan kemudian dikeringkan dengan handuk pribadi
(hindari penggunaan handuk yang berbagi dengan orang lain),
menghindari pemakaian celana dalam yang terlalu sempit, dan
sering berganti celana apabila terasa lembab atau basah.
v. Mengedukasi mengenai tanda-tanda menopause
- Pasien telah memasuki usia >40 tahun dan dalam waktu
beberapa tahun akan mengalami menopause. Edukasi mengenai
apa itu menopause dan tanda-tanda menopause dapat diberikan
kepada pasien. Menopause sendiri adalah kondisi dimana siklus
menstruasi seorang wanita berhenti selama 12 bulan terakhir dan
tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan
berhentinya siklus menstruasi (kondisi patologis). Gejala
menopause mulai dapat dirasakan sejak usia 40 tahun, yaitu:
- Siklus menstruasi yang tidak teratur, jumlah darah lebih
sedikit dari biasanya
- Sering merasa kepanasan dan berkeringat tanpa alasan
yang jelas
- Berdebar-debar
- Gangguan mood seperti mudah marah, gelisah, takut,
depresi, libido menurun
- Sakit kepala
- Nyeri sendi
- Berat badan naik
- Kulit menjadi lebih kering
 BAB II
DISKUSI KASUS

Pasien datang dengan keluhan menstruasi terjadi sebanyak dua kali dalam sebulan.
Menstruasi adalah suatu fenomena fisiologis dengan karakteristik siklus perdarahan pada
vagina terjadi setiap 28 ± 7 hari dengan durasi 2-7 hari. Pada pasien ini, siklus menstruasi
terjadi tidak teratur dengan jarak antara menstruasi pertama dengan menstruasi kedua hanya
dalam 14 hari. Namun, pada menstruasi kedua yang dialami oleh pasien hanya berupa bercak
saja lalu dilanjutkan dengan siklus menstruasi yang berjarak 28 hari dari menstruasi pertama,
seperti siklus pada umumnya. Maka, sebenarnya dapat dikatakan juga bahwa pasien ini
mengalami intermenstrual bleeding, yaitu perdarahan di luar siklus menstruasi. Perdarahan
yang tidak normal dapat disebabkan oleh beberapa hal yang dibagi menjadi PALM COEIN,
yaitu polip, adenomiosis, leiomioma uteri, keganasan dan hyperplasia, gangguan koagulasi,
disfungsi ovarium, endometriosis, dan iatrogenik, dan penyebab lainnya yang tidak dapat
dimasukkan sesuai klasifikasi.
Pada pasien Ibu S, tidak ditemukan adanya keluhan nyeri pada saat menstruasi,
sehingga adenomiosis dan endometriosis dapat disingkirkan. Kemudian, tidak terdapat tanda-
tanda keganasan seperti nyeri perut, penemuan massa, berat badan menurun, dan perdarahan
saat berhubungan seksual, maupun nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia). Maka,
kemungkinan keganasan saat ini dapat disingkirkan. Selain itu, tidak ditemukan adanya mioma
dan polip pada pemeriksaan dalam dan penunjang (USG Transvaginal), sehingga kemungkinan
mioma dan polip saat ini masih belum dapat menjadi sumber penyebab dari masalah yang
dialami pasien. Kemungkinan yang terjadi pada pasien ini adalah iatrogenik, dikarenakan dari
penggunaan AKDR. Namun, diperlukan evaluasi lebih lanjut kedepannya apabila keluhan
masih berlanjut pada pasien atau jika ditemukan adanya temuan yang mengindikasi penyebab
lain dari keluhan pasien pada pemeriksaan berikutnya.
Pengobatan yang dapat diberikan pada pasien untuk saat ini adalah Asam traneksamat
1 gram 3 kali sehari sebagai antifibrolisis untuk mengurangi perdarahan yang terjadi pada
pasien. Asam traneksamat sendiri adalah obat golongan anti-fibrinolitik yang umum digunakan
untuk mengobati menorrhagia secara efektif. Asam traneksamat adalah lini kedua apabila
pengobatan menggunakan hormon tidak dapat digunakan. Selain itu, AKDR yang digunakan
oleh pasien saat ini dapat diganti menjadi AKDR yang hormonal atau dikenal sebagai IUD
Mirena. AKDR hormonal akan melepaskan hormon progestin ke dalam rahim dimana hormon
progesteron dapat menekan ovulasi, mengentalkan lendir serviks, dan menipiskan lapisan
dinding rahim sehingga mencegah terjadinya pertemuan sel telur dengan sperma. AKDR
hormonal dapat mengurangi jumlah darah saat menstruasi dan dapat mengurangi bahkan
menghilangkan siklus menstruasi. Selain AKDR, pasien dapat mempertimbangkan metode
kontrasepsi lainnya, yaitu implan, suntik progestin, kondom, coitus interruptus, dan steril.
Namun, pada pasien Ibu S, metode steril menjadi pilihan terakhir karena memerlukan prosedur
pembedahan dan mempertimbangkan bahwa usia pasien sudah mendekati usia menopause.
Dimana wanita Indonesia rata-rata mulai menopause di usia >50 tahun.
Evaluasi terhadap kondisi pasien perlu dilakukan baik oleh pasien dan dokter. Pasien
dapat mencatat pola perdarahan (terutama dalam 3 siklus kedepan) dan keluhan yang
dialaminya, apabila perdarahan masih terus berlanjut setelah pengobatan atau memburuk,
pasien dapat kembali kontrol ke dokter. Apabila ditemukan keluhan lain seperti nyeri pada
perut bagian bawah, nyeri saat berhubungan seksual, perut membesar, berat badan menurun,
dan keluhan pada BAK dan BAB, maka dapat menandakan penyebab lain dari perdarahan yang
dialami pasien sesuai pembagian klasifikasi PALM COEIN. Jika kemudian dilakukan
pemeriksaan penunjang dan ditemukan adanya massa//kista/mioma/polip maka kemungkinan
penyebab dari perdarahan abnormal yang dialami pasien disebabkan oleh
kista/mioma/polip/keganasan.