ASKEP

LUKA BAKAR

NAMA KELOMPOK :

ALDEGONDA F. JEHARUT

ROSALIA D. PADUT

MARIA H. NEI

FRANSISKUS S. HAMBUR

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN SANTU PAULUS RUTENG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami haturkan ke Hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat
pada waktunya.
Penulisan makalah ini dilakukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Medikal
Bedah. Adapun hal yang dibahas dalam makalah ini adalah tentang “LUKA BAKAR”
didalam makalah ini juga membahas asuhan keperawatan pada pasien luka bakar. Kami
menyadari makalah ini belum sempurnah, oleh karena itu kritik dan saran dari ibu dan
bapak dosen kami harapkan.

RUTENG, FEBRUARI 2019

PENULIS
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………

KATA PENGANTAR……………………………………………………..

DAFTAR ISI……………………………………………………………….

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG……………………………………………

B. TUJUAN PENULISAN…………………………………………..

BAB II TINJAUAN TEORI

A. ANATOMI FISIOLOGI…………………………………………

B. DEFENISI……………………………………………………….

C. ETIOLOGI………………………………………………………

D. PATOFISIOLOGI……………………………………………….

E. PATOFLODIAGRAM………………………………………….

F. MANIFESTASI KLINIS……………………………………….

G. KOMPLIKASI…………………………………………………..

H. DISCHARGE PLANNING…………………………………….

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK………………………………

J. ASKEP TEORI………………………………………………….

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. PENGKAJIAN……………………………………………………
 B. DIAGNOSA……………………………………………………..
C. INTERVENSI……………………………………………………

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

A. PEMBAHASAN KASUS………………………………………..
B. TERAPI MEDIS………………………………………………….
C. TERAPI DIET…………………………………………………..
D. PATHOFLOGIAGRAM KASUS…………………………………

BAB V PENUTUP

A. SIMPULAN……………………………………………………….
B. SARAN……………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kulit sebagai pertahanan terluar dari tubuh lebih rentan untuk mengalami kerusakan,
salah satunya adalah luka bakar. Luka bakar adalah kerusakan jaringan yang
disebabkan oleh kontak dengan sumber panas, seperti air, api, bahan kimia, listrik dan
radiasi (Balqis dkk., 2014). Luka bakar merupakan salah satu kejadian yang
memberikan trauma terhadap pasien. Kondisi ini menyebabkan bukan hanya masalah
fisik, tetapi juga masalah psikososial dan spiritual. Semua pasien luka bakar harus
dibantu untuk beradaptasi secara utuh terhadap kondisi mereka saat di rawat di rumah
sakit. Bantuan tersebut dapat berasal dari tim perawatan pada unit perawatan luka
bakar, keluarga dan teman pasien, serta masyarakat saat pasien dipulangkan.
Pengetahuan dan pemahaman yang lebih baik tentang reaksi emosional pasien luka
bakar sangat diperlukan untuk tenaga kesehatan memilih pendekatan yang tepat
dalam perawatan pasien pada berbagai fase perbaikan psikologis pasien mulai dari
masuk rumah sakit sampai dengan fase rehabilitasi (Gilboa, 2000). Menurut data dari
World Health Organization (2016), luka bakar merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang sangat serius di seluruh dunia yang diiperkirakan setiap tahunnya
mencapai 265.000 kematian. Fase emergency dalam kasus luka bakar merupakan fase
yang sangat penting dan layak untuk mendapatkan perhatian khusus, karena
merupakan masa kritis bagi pasien yang mengalami luka bakar berat (Dunne &
Rawlins, 2014). Pada fase emergency tersebut dapat menyebabkan beberapa
komplikasi seperti syok kardiogenik, hipovelemik, dan syok distributive yang dapat
mengancam nyawa pasien (Snell, et al., 2013).

B. Tujuan
a. Untuk mengetahui bagaimanakah tinjauan teori tentang luka bakar.
b. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien luka bakar
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi fisiologi

Kulit terdiri dari 3 lapisan:

1. Lapisan epidermis
Fungsi dari lapisan epidermis adalah:
 Perlindungan dan pembaharuan sel kulit
 Membutuhkan waktu 28 hari untuk memperbaharui sel kulit
2. Lapisan dermis
Fungsi lapisan dermis adalah:
 Struktur kulit terbuat dari Elastin (menjadikan kulit lentur dan kenyal) dan
collagen (mengencangkan kulit)
 Terdiri dari syaraf dan pembuluh darah
 Mengandung sebaceous dan kelenjar minyak
 Persedian air dan kulit
3. Lapisan hypodermis
Fungsi lapisan hypodermis adalah:
 Tempat persediaan energi kulit
  Meredam goncangan
 Mengatur temperatur tubuh

B. Defenisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh adanya transfer energi dari sumber panas ke
dalam tubuh. Luka bakar dapat dibedakan menjadi dua yaitu luka bakar thermal (termasuk
karena sengatan listrik), radiasi kimia.

Pengertian luka bakar menurut para ahli

Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat trauma panas, elektrik,
kimia dan radiasi (Smith, 1998).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif
(Wong, 2003).
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi dan radiasi elektro magnetic. (Effendi. C,
1999).
Luka bakar merupakan suatu jenis cedera traumatik yang paling berat dibandingkan
dengan jenis trauma lainnya dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Dunne
& Rawlins, 2014).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner &
Suddarth, 2002).

Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang
bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif (Precise, 2011). Perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh manusia menimbulkan efek–efek secara fisiologis, bahkan pada beberapa kasus
mengakibatkan kerusakan pada jaringan secara irreversible. Tingkat keparahan luka
bakar bervariasi dari kehilangan bagian kecil dari lapisan kulit paling luar sampai dengan
yang parah melibatkan seluruh sistem tubuh.
Klasifikasi

Klasifikasi luka bakar bergantung pada kedalamannya:

Superficial partial-thickness (= derajat 1) :

Luka bakar derajat 1 menyebabkan Epidermis rusak dan sebagian dermis terluka,
kerusakan kulit dapat menyebabkan nyeri dan muncul kemerahan dan kulit tampak
kering seperti saat terkena sengatan matahari, dapat juga timbul bula. Lama sembuh 3-6
hari).

Deep partial-thickness (= derajat 2)

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan lapisan atas dermis serta terjadi krusakan
pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka menimbulkan nyeri, timbul kemerahan dan
cairan eksudat. Folikel rambut dapat tetap utuh. Luka jenis ini memerlukan waktu
penyembuhan luka yang lebih lama dan dapat timbul jaringan parut hipertropik. (7-20
hari superficial) 2-50 minggu ke jaringan yang lebih dalam.
Full-thickness (= derajat 3)
 Terjadi kerusakan total dari epidermis dan lapisan atas dermis. Luka dapat berwarna
putih atau merah, kecoklatan atau hitam. Luka tidak lagi terasa nyeri karena serabut saraf
telah hancur. Folikel rambut dan kelenjar keringat juga hancur. (lamanya lebih dari 50
minggu).

 Luas area tubuh yang terkena dihitung menggunakan :

 Rule of nine pada sistem ini permukaan tubuh dihitung dengan angka 9.
 The Lund and Browder methode. Metode ini lebih tepat mengukur luas
permukaan tubuh yang terkena. Permukaan tubuh dibagi menjadi bagian-bagian
kecil, dari bagian kepala serta lengan akan berubah ukurannya sesuai dengan
tingkat perkembangannya. Luas tubuh yang terkena dihitung dengan menjumlah
luas bagian yang terkena. Penilaian dilakukan pada saat pasien sampai di rumah
sakit dan diulang kembali pada hari kedua dan ketiga.
 The palm methode, ukuran telapak tangan pasien diperkirakan sama dengan 1 %
luas permukaan tubuh pasien.

C. Etiologi

 Luka bakar thermal, disebabkan oleh terkena api, cairan panas, benda panas,
semiliquid (mis: uap), semisolid (mis: tar). Contoh luka bakar ini dapat terjadi
saat kecelakaan/meledaknya mobil, kecelakaan di dapur, atau penyimpanan cairan
yang sudah terbakar yang tidak hati-hati.
 Luka bakar kimiawi disebabkan karena adanya kontak, menelan, menghirup atau
menyuntikan zat asam basah atau iriatif.
 Luka bakar karena listrik disebabkan oleh energi listrik yang melewati tubuh.
 Luka bakar radiasi, meskipun sangat jarang, luka bakar ini terjadi karena terpapar
sumber zat radioaktif . biasanya karena kecelakaan akbat radiasi nuklir, radiasi
ion industri, atau irradiasi terapeutik. Luka terkena sengatan matahari dapat
dimasukan dalam kategori luka bakar radiasi.
 Cedera inhalasi disebabkan karena terpapar asphyxiants (mis: karbon
modoksida ) dan asap yang muncul saat adanya kebakaran pada korban yang
terperangkap api.
D. Patofisiologi

Kerusakan jaringan terjadi karena adanya koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi dari
isi sel. Kulit dan mukosa pada jalan napas bagian atas sering menjadi tempat kerusakan
jaringan. Jaringan tissue dalam, termasuk visera dapat rusak karena sengatan listrik atau
karena kontak dengan sumber panas dalam jangka waktu lama. Kerusakan kulit ini dapat
menyebabkan hilangnya cairan, infeksi, hipotermia, terjadinya jaringan parut,
berkurangnya imunitas serta berubahnya fungsi penampilan dan juga gambaran tubuh.

Luka bakar yang mengenai kurang dari 25% luas permukaan tubuh akan menimbulkan
respo lokal. Adapun luka bakar yang mengenai lebih dari 25 % luas permukaan tubuh
akan menimbulkan respon lokal dan sistemik. Respon sistemik awal yang terjadi pada
luka bakar luas adalah ketidakstabilan hemodinamik, karena hilangnya integritas kapirer
dan pertukaran cairan, natrium dan protein dari rongga intravaskular ke rongga
interstitial. Ketidaksabilan hemodinamik ini melibatkan sistem kardivaskular, cairan dan
elektrolit, volume darah, sistem pernapasan, dan mekanisme lainnya.

Respon kardiovaskular
Hilangnya cairan akan menimbulkan hipovolemia yang juga akan menimbulkan
penurunan perfusi dan penghantaran oksigen. Curah jantung (cardiac output) akan
menurun sebelum terjadi adanya perubahan pada volume darah. Jika cairan ini terus
hilang dan volume pada pembuluh darah berkurang, curah jantung akan terus turun, dan
akhirnya tekanan darah akan turun juga. Ini merupakan tanda awal terjadinya syok akibat
luka bakar. Sebagai respons, sistem saraf simpatis akan mengeluarkan katekolamin, yang
akan menyebabkan peningkatan tekanan perifer (vasokontriksi) dan meningkatkan denyut
nadi. Kontraktilitas miokardium akan tertekan dengan keluarnya sitokinin.
Resusitasi cairan secara adekuat akan mempertahankan tekanan darah dalam rentang
normal dan meningkatkan curah jantung. Jika resusitasi tidak adekuat, akan dapat terjadi
syok distributif. Biasanya kebocoran cairan terjadi selam 24-36 jam pertama dan
mencapai puncaknya pada 2-8 jam. Jika integritas kapiler mulai membaik syok karena
luka bakar akan teratasi dan cairan akan kembali pada kompartemen pembuluh darah.
Saat cairan kembali direasorbsi dari jaringan intertstisial ke kompartemen pembuluh
darah, volume darah mulai meningkat. Jika fungsi renal dan jantung adekuat, maka
haluaran urine akan meningkat.

Edema
Edema akan terjadi karena adanya pertukaran plasma yang cepat dari sistem vaskular ke
ruang interstisial. Hilangnya cairan plasma dan protein akan menurunkan tekanan
osmotik koloid akan menambah pembentukan edema diarea luka bakar san sekitarnya.
Edema akan terjadi setelah 24 jam, akan mulai hilang 1-2 hari setelah luka bakar terjadi,
dan benar-benar hilang setelah 7-10 hari pasca luka bakar.
Efek pada cairan, Elektrolit dan Volume darah
Volume darah yang bersirkulasi turun secara cepat, disisi lain terjadi kehilangan cairan
melalui penguapan (evaporasi) dari luka bakar yang terbuka. Penguapan ini dapat terjadi
hingga 3-5 liter atau lebih selama 24 jam hingga luka tertutup.
Pada luka bakar, dapat terjadi penurunan kadar natrium dalam darah karena terjadi
pertukaran cairan dari interstisial ke dalam ruang pembuluh darah. Penurunan ini dapat
terjadi pada minggu pertama selama fase akut.
Hiperkalemia juga dapat terjadi segera setelah adanya luka bakar. Kondisi ini terjadi
karena adanya kerusakan sel yang sangat masif. Kejadian ini akan diikuti oleh
hipokalemia karena adanya pertukaran cairan dan penggantian kalium yang tidak
adekuat.
Saat terjadinya luka bakar, sel darah merah akan mengalami kerusakan sehingga
menimbulkan anemia. Anemia ini juga dapat terjadi karena adanya darah yang hilang
saat prosedur pembedahan, perawatan luka atau hemolisis. Untuk itu diperlukan adanya
transfusi darah agar kadar hemoglobin tetap adekuat untuk menghantarkan oksigen.
Hilangnya cairan plsama juga akan menyebabkan meningkatnya hematoktrit dan
konsentrasi komponen darah lainnya. Akibatnya terjadi kerusakan sel darah merah
didalam kapiler, dan timbul trombosis dan mengganggu aliran darah ke organ vital. Oleh
karena meningkatnya konsentrasi dari faktor koagulasi, pasien beresiko untuk mengalami
disseminated intravascular coagulation.
Respon pulmonal
Menghirup asap dan ganguan paru akibat luka bakar jarang terjadi. Ini terjadi jika korban
terjebak dalam kebakaran dan menghirup asap, karbonmonoksida dan zat toksik lainnya.
Kematian sering terjadi akibat adanya inhalatian injury. Bronkokonstriksi dapat terjadi
disebabkan oleh keluarnya hisatamin, serotonin dan tromoksan. Pada awal terjadinya luka
bakar, tubuh akan mengeluarkan katekolamin sebagai respon dari adanya stres akibat
luka bakar. Kondisi ini akan mengganggu aliran darah, menguragi penghantaran oksigen
ke perifer. Kondisi ini menyebabkan terjadinya hipermetabolisme dan katekolamin akan
terus dikeluarkan untuk menningkatkan konsumsi oksigen yang akan menyebabkan
terjadinya hipoksia. Oleh sebab itu, untuk memastikan oksigen sampai ke jaringan,
diperlukan tambahan oksigen.
Respon sistemik lain
Berkurangnya volume darah akan mempengaruhi fungsi gijal. Rusaknya sel darah merah
pada daerah yang mengalami cedera akan menimbulkan adanya hemoglobin bebas
disalam darah. Jika terjadi kerusakan otot, mioglobin akan dikeluarkan dari sel otot dan
dikeluarkan oleh ginjal. Jika aliran darah yang melalui ginjal tidak adekuat,hemoglobin
dan mioglonin akan menyumbat tubulus renalis sehingga dapat terjadi nekrosis tubular
akut dan gagal ginjal.
Gangguan sistem imun juga dapat terganggu akibat adanya luka bakar ini. Luka bakar
yang serius akan dapat menggangu pertahanan tubuh terhadap infeksi dan jika tidak
tertangani dapat menimbulkan sepsis. Ini terjadi karena integritas kulit yang hilang akan
menggangu kadar imunoglobulin dan komplemen serum, menggangu fungsi neutrofil dan
mengurangi limfosit. Selain itu terdapat gangguan produksi dan pelepasan granulosit dan
makrofag dari sumsum tulang. Kondisi ini akan menimbulkan terjadinya imunosupresi
yang berkontribusi untuk terjadinya sepsis pada pasien.
Hilangnya kulit juga menimbulkan ganguan pengaturan suhu tubuh. Pasien akan
mengalami penurunan suhu tubuh pada awal terjadinya luka bakar. Kemudian
hipermetabolisme akan mengatur kembali suhu inti tubuh dan pasien mejadi hipertermia,
walaupun tidak ada infeksi yang terjadi.
Luka bakar juga dapat menimbulkan komplikasi pada saluran gastrointestinal, yaitu ileus
paralitik dan ulkus Curling. Ileus ditandai dengan penurunan peristaltik dan suara usus.
Ulkus Curling ditandai dengan adanya darah dalam feses, regurgitasi dari cairan lambung
 yang seperti kopi atau adanya darah dalam muntahan pasien. Kondisi ini terjadi karena
adanya pendarahan lambung akibat adanya stres fisiologis.

E. Pathoflodiagram
F. Manifestasi Klinis

1. Berdasarkan kedalam luka bakar

a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensori teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari.
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
- Dijumapi bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi dua yaitu :

 Derajat II dangkal ( superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis
- Oragan-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan selama 10-14 hari.
 Derajat luar dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermi dan lapisan yang lebih dalam
 - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasela
mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koabulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eksar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensori mengalami kerusakan atau kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.

2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American burn asociation menggolongkan luka bakar menjadi 3 kategori

a. Luka bakar mayor

- Luka bakar dengan luas lebih dari 25 % pada orang dewasa da lebih dari 20 %
pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memeperhitungkan derjat dan
luasnya luka.
- Terdpat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 5-25 % pada orang dewasa dan 10-25 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10 %
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, mata, muka, telinga, kaki dan perineum.
c. Luka bakar minor seperti yang didefenisi oleh Trofino ( 1991) dan Griglak (1992)
adalah:
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa dan kurang dari 10
% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2 %
 - Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan fraktur.

G. Komplikasi

- Septikemia atau infeksi

- Pneumonia

- Gagal ginjal akut

- Deformitas (perubahan bentuk tubuh)

- Sindrom kompartemen

- Kekurangan kalori, protein

- Kontraktur (lengketnya) merupakan gangguan fungsi pergerakan

- Ileus Paralitik (distensi abdomen, mual)

H. DISCHARGE PLANNING.

1. Jangan menaru es batu, margarine, atau air es langsung pada bagian kulit yang
mengalami luka bakar karena dapat mengakibatkan kerusakan lebih lanjut.
2. Mempertahankan status nutrisi yang normal
3. Oleskan krim antibiotika atau salep khusus luka bakar sesuai anjuran dokter
4. Tutuplah luka bakar dengan kasa steril
5. Cucilah tangan dengan sabun dan air sebelumnya mengganti kasa pembalut
6. Jangan memecahkan dan menggaruk lepuhan luka bakar agar luka tidak
terinfeksi
7. Bersihkan luka bakar dengan kasa steril secara berkalah.
I. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
- Kadar gas darah arteri menunjukan hipoksia (normal : dewasa (pH:7,35-
7,45),( PCO2 35-45 mmHg), (PO2 : 75-100 mmHg), (HCO3 24-38 mEq/L),
(BE +2 sampai -2 mEq/L), anak (Ph: 7,36-7,44) lainnya sama dengan
dewasa.
- Hitung darah lengkap menunjukan penurunan hemoglobin (normal : pria
(13,5-18 g/dL ), wanita (12-16 g/dl) bayi baru lahir (12-24 g/dl)bayi 6
bulan- 5 tahun (10-15 g/dl) 5-14 tahun (11-16 g/dl) 2 dan hematokrit
(normal : pria (40-50 %), wanita (36-46%), bayi baru lahir( 44-65 %),
anak 1-3 tahun(29-40 %), 4-10 tahun (31-43%)2 bila terjadi kehilangan
darah
- Kadar elektrolit abnoral karena kehilangan dan pergeseran cairan
- Ureum nitrogen darah meningkat (normal: dewasa (5-25 mg/dl), bayi (5-
15 mg/dl), anak (5-20 mg/dl), menyertai kehilangan cairan.
- Kadar glukosa darah menurun pada anak ( normal : puasa(bayi baru lahir :
30-8- mg/dl), anak (60-100 mg/dl), postpramdial (anak: < 120mg/dl/2
jam)2 karena keterbatasan glikogen
- Urinalisis menunjukan miglobinuria da hemoglobinuria
- Kadar karboksihemoglobin meningkat
Prosedur diagnostik
- EKG dapat menunjukan iskemia, cedera, atau aritmia mikardium,
terutama pada luka bakar karena listrik
- Bronkoskopi fiberoptik dapat menunjukan edema jalan napas.

J. Asuhan keperawatan teori

 Pengkajian
a. Identitas klien dan keluaraga
1. Identitas klien
 Meliputi nama, umur, jenis kelami, pendidikan, agama, pekerjaaan, suku bangsa,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, no registrasi dan adekuat
2. Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat.
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Biasanya pasien dngan luka bakar mengeluh adanya nyeri, tergantung dari derajat
luka bakar dan luasnya luka bakar juga menentukan beratnya nyeri. Misalnya
daerah wajah akan lebih mengalami nyeri yang lebih berat bilah dibandungkan
dengan daerah ekstermitas. Selain itu luka bisa disertai dengan tanda-tanda syok
seperti penurunan kesadaran, TTV yang tidak stabil.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dikaji pasien mengeluh nyeri pada daerah yang terkena luka bakar, napas
sesak, sering merasa haus dan tidak nafsu makan.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji apakah pernah mengalami luka bakar sebelumnya, riwayat
pengobatan luka bakar terdahulu. Kaji riwayat penyakit jantung, ginjal, paru-paru
dan DM.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji adakah riwayat penyakit yang sama pada keluarga klien seperti yang
dialaminya sekarang? Apakah dalam keluarga klien ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti asma, jantung dan DM.
c. Data Biologis
Untuk mengetahui aktifitas di rumah atau rumah sakit meliputi pola makan, tidur,
kebersihan dan eliminasi.
d. Data psikologis
Klien dengan luka bakar serin mengalami gangguan psikologi berupa kecemasan
yang meningkay akibat nyeri yang tidak bisa di tanggulangi. Dan terdapat perubahan
struktur tubuh akibat kerusakan integritas kulit.
e. Data Sosial
 Data yang diambil dari klien mengenai hubungan sosialnya dengan keluarga dan gaya
hidup klien. Klien dengan luka bakar menjadi tidak percaya diri dengan bergaul
karena takut dia tidak di terimah di dalam masyarakat akibat struktur tubuhnya yang
berubah.
f. Data Spiritual
Kemungkinan terjadi perubahan dalam aktivitas spiritual yang disebabkan karena
kondisi luka bakar .
g. Pemeriksaan fisik
 Kedalaman dan luas luka bakar
 Perkirahan keparahan luka bakar
 Mayor lebih dari 10 % area permukaan tubuh pasien dewasa : >20% pada anak
 Sedang 3% hingga 10% area permukaan tubuh pasiendewasa: 10-20 % pada anak
 Minor kurang dari 3% pada pasien dewasa <10% pada anak
 Gawat napas dan sianosis
 Edema
 Perubahan denyut, kekuatan, dan irama nadi
 Stridor, mengi, crakle dan roncki
 Bising jantung S3 atau S4
 Hipotensi
Keadaan umum
Biasanya tanda-tanda syok seperti penurunan kesadaran dapat dialami oleh pasien
dan TTV tidak stabil.
Sistem Pernapasan
Bila terjadi luka bakar di daerah wajah, leher, dan dapat memungkinkan
terjadinya obstruksi jalan napas, yang menyebabkan gangguan pertukaran gas,
selain itu jaringan nekrosis dari luka bakar mengeluarkan burn toksin kedalam
sirkulasi sistemik yang menyebabkan disfungsi paru-paru sehingga terjadi
ARDS .
Sistem Kardiovaskuler
 Terjadinya penurunan curah jantung akibat kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskular. Terjadi penurunan tekanan darah yang merupakan awitan shock
luka bakar.
Sistem Pencernaan
Respon umum yang terjadi pada pasien luka bakar lebih dari 20 % adalah
penurunan aktivitas gastrointestinal hal ini disebabkan oleh kombinasi efek
respon hipovolemik dan neurologi serta respon endokrin terhadap adanya luas
luka bakar.
Sistem Urinaria
Riwayat adanya haluaran urin dapat tidak memadai sebagai akibat dari kehilangan
cairan yang merupakan permulaan terjadinya gagal ginjal akut.
Sistem Persarafan
Biasanya ditemukan nyeri yang hebat dan perubahan status mental yang
merupakan gejalah awal terjadinya syok hipovolemik.
Sistem Muskuloskeletal
Jarang ditemukan kelainan atau perubahan tetapi dapat juga terjadi kontraktur
akibat otot yang tidak digerakan.
Sistem integumen
Kerusakan sistem integumen yang terjadi akibat luka bakar digambarkan dengan adanya
bulae, bahkan dapat terjadi kehilangan lapisan kulit akibat luka bakar yang dalam.

Diagnosa keperawatan Hasil yang di capai (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidak efektifan bersihan Status pernapasan : Pemantauan pernapasan :
Indenpenden
jalan nafas - Menunjukan bunyi
- Kaji riwayat cedera .
Yang berhubungan dengan : nafas yang bersih, catat adanya
gangguan pernapasan
- lingkungan – inhalasi kecepatan
sebelumnya dan
asap pernapasan normal, riwayat merokok.
- Kaji refleks muntah
- Obstruksi jalan nafas dan terbebas dari
dan menelan, catat
– spasme jalan nafas, dispnea dan sianosis. luka bakar jalan
napas atas,
sekresi tertahan, - Menunjukan saturasi
meneluarkan air liur,
eksudat di alveoli. oksigen normal. ketidakmampuan
menelan, serak atau
parau dan batuk
 mengi.
- Pantau kecepatan,
irama, dan
kedalaman
pernapasan, ukur
oksimetri nadi secara
rutin.
- Lakukan auskultasi
paru, catat adaya
stridor, mengi,
crackle, penurunan
bunyi nafas dan
napas brassy.
- Catat adanya pucat
atau kulit yang tidak
terbakar yang
berwarna merah ceri.
Manajemen jalan nafas :
Independen :
- Tinggikan kepala
tempat tidur .
- Dorong latihan batuk
dan nafas dalam,
serta sering
mengubah posisi.
- Lakukan pengisapan
jika perlu, dengan
perawatan ekstrem,
pertahankan teknik
steril.
- Tingkatkan istirahat
suara, tetapi kaji
kemampuan untuk
bicara dan atau
menelan sekresi oral
secara periode.
Kolaboratif :
- Beri oksigen
humidifikasi melalui
cara yang tepat,
misalnya masker
wajah.
- Pantau nilai gas
darah arteri.
- Pantau kadar
karboksihemoglobin,
 jika diindikasikan.
- Kaji pemeriksaan
sinar – X dada.
- Beri atau bantu
melakukan fisioterapi
dada dan spirometri
insentif.
- Siapkan atau bantu
inkubasi atau
trakeostomi dan
ventilasi mekanis,
jika diindikasikan.
Resiko kekurangan volume Keseimbangan cairan : Pencegahan syok :
Independen :
cairan Menunjukan keseimbangan
- Pantau tanda vital
Faktor resiko : cairan adekuat yang dan tekanan vena
sentral.
- Faktor yang dibuktikan dengan haluaran
- Pantau haluaran urin
mempengaruhi urin yang tepat dengan berat dan berat jenis.
Observasi warma
kebutuhan cairan – jenis normal, tanda stabil,
urin dan hemates jika
gangguan dan membran mukosa indikasikan.
- Perkirakan drainase
hipermetabolik. lembab.
luka dan kehilangan
- Kehilangan cairan yang tidak terlihat.
- Pertahankan
melalui rute
pencatatan jumlah
abnormal – luka kumulatif dan jenis
asupan cairan.
akibat luka bakar.
- Timbang berat badan
- Kehilangan volume setiap hari.
- Ukur lingkar
cairan aktif –
esktremitas luka
kehilangan bakar sesuai indikasi.
- Kaji perubahan
hemoragik.
mental.
- Penyimpangan yang - Kaji distensi
lambung,
mempengaruhi
hematemesis dan
asupan cairan. feses berdarah.
Kolaboratif :
- Pasang dan
pertahankan kateter
urin menetap.
- Pasang / pertahankan
kateter intravena
 berdiameter.
- Beri pengantian
cairan IV yang telah
dihitung, elektrolit,
plasma, albumen.
- Pantau pemeriksaan
laboratorium.
- Beri medikasi, sesuai
indikasi sebagai
berikut :
1. Diuretik ( seperti
manitol) kalium,
antasida (kalsium
karbonat) dan
magaldrate dan
inhibitor histamin
( simetidin dan
ranitidin)
- Tambahkan elektrolit
ke air yang di
gunakan untuk
debridemen luka jika
diindikasikan.
Nyeri akut yang Level nyeri : Manajemen nyeri
- Melaporkan nyeri Independen :
berhubungan dengan agen
berkurang atau
fisik ( misalnya kerusakan terkendali. - Kaji laporan nyeri,
- Menunjukan catat lokasi / karakter
kulit dan jaringan, dan intesitas ( 0 –
ekspresi wajah dan
pembentukan edema , postur tubuh relaks. 10 / atau skala kode
Kontrol nyeri : yang serupa
debridemen lukae. - Catat adanya
- Berpartisipasi dalam
aktivitas dan indikator nyeri
istirahat – tidur nonverbal.
secara tepat. - Tutup luka bakar
sesegera mungkin
kecuali diperlukan
metode perawatan
luka bakar denga
pajanan udara
terbuka.
- Tinggikan
ekstremitas luka
bakar secara
periodik.
- Beri pagar tempat
 tidur jika indikasikan.
- Bungkus jari dan
ekstremitas pada
posisi fungai hindari
posisi fleksi pada
sendi yang terkena,
gunakan obat dan
papan kaki jika perlu.
- Ubah posisi secara
sering dan bantu
melakukan latihan
rentang gerak sendi
aktif dan pasif sesuai
indikasi.
- Pertahankan suhu
lingkungan yang
nyaman.
- Beri medikasi nyeri
adekuat.
- Dorong
mengungkapkan
perasaan tentang
nyeri.
- Libatkan klien dalam
menentukan jadwal
aktiviatas terapi ,
pemberian obat.
- Beri tindakan
kenyamanan dasar.
- Tingkatkan periode
tidur tanpa gangguan.

Kolaboratif :

- Beri analgetik
( opioit dan non –
opiod) sesuai indikasi
seperti ( morfin,
fentanil,
hindrokodon, atau
oksikodon)
- Beri dan instruksikan
tentang penggunaan
analgetik yang di
kendalikan pasien.
Resiko infeksi Penyembuhan luka bakar : Perlindungan infeksi
Faktor resiko : - Mencapai Independen :
- Ketidakadekuatan penyembuhan luka - Implementasikan
pertahanan primer- tepat waktu. teknik isolasi yang
kerusakan barier - Terbebas dari tepat, sesuai indikasi.
kulit, trauma jaringan eksudat hurulen dan - Tekankan dan beri
, prosedur invasif. avebris. contoh teknik cuci
- Ketidakadekutan tangan yang baik
pertahanan sekunder untuk semua individu
– penurunan Hb, yang berkontak
penurunan respon dengan klien.
inflamasi. - Gunakan gown,
- Pajanan lingkungan. sarung tangan, dan
teknik aseptik ketat
selama perawatan
luka langsung dan
beri linen tempat
tidur dan gown steril
atau baru di cuci.
- Pantau dan batasi
pengunjung, jika
perlu.
Kolaboratif :
- Beri agens
antimikroba topikal,
sesuai indikasi .
- Beri medikasi lain
sesuai kebutuhan,
misalnya antibiotik
sistemik, tetanus
toksoid atau
antitoksin klostridial
sesuai kebutuhan.
- Pasang IV dan jalur
invasif di area yang
tidak mengalami luka
bakar.
- Lakukan
pemeriksaan klutur
dan sensitifitas luka
dan drainase secara
rutin.
- Bantu melakukan
biopsi eksisi ketika
dicurigai infeksi.
Perawatan luka
Independen :
 - Cukur atau ikat
semua rambut
disekitar area yg
mengalami luka
bakar dengan batas
2,5 cm ( termasuk
alis mata)
- Kaji area yang tidak
terbakar.
- Beri perawatan
khusus untuk mata.
- Cegah kontak
permukaan kulit ke
kulit bungkus setiap
jari tangan atau kaki
yang terbakar secara
terpisah, jangan
birakan telinga yang
terbakar menyentuh
kulit kepala.
- Kaji luka setiap hari.
- Pantau TTV
Kolaboratif :
- Ganti balutan dan
bersihkan area yang
terbakar.
- Eksisi dan tutup luka
bakar secara cepat.
- Lakukan debridemen
jaringan nekrtotik
dan lepas, termasuk
lepuh yang pecah ,
dengan gunting dan
forcep.
- Foto luka di awal
masuk dan pada
interval yang
periodic
Risiko disfungsi Perfusi jaringan perifer Preerawatan sirkulasi ;vena
neurovascular periver atau arteri
Faktor resiko: Mempertahankan nadi
- Kompresi mekanis perifer teraba dengan Independen
(misalnya, luka bakar kualitas dan kekuatan yang - Kaji warna
sirkumferensial/edem sama,pengisian ulang ,sensasi,gerakan
a ekstremitas) kapiler baik,tidak ,pengisian ulang
- Luka bakar mengalami ball atau kapiler,dan nadi
 ,imobilisasi
- Trauma,fraktur
Ketidak seimbangan
nutrisi;kurang dari
kebutuhan tubuh
Yang berhubungan
dengan :ketidak mampuan
mencerna makanan(untuk
memenuhi kebutuhan mis,
kondisi
hipermetabolik,katabolisme
protein ) dapat sebesar 50-
60% lebih tinggi dari
paresthesia.
Status nutrisi
Menunjukan asupan nutrisi
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolic yang
dibutuhkan oleh berat badan
dan pengukuran massa otot
stabil ,keseimbangan
nitrogen positif ,dan
regenerasi jaringan.
perifer dengan
Doppler
diekstremitas dengan
luka bakar
sirkumferensia
- Bandingkan dengan
temuanekstremitas
yang tidak terkena
- Tinggikan
ekstremitas yang
terkena,jika perlu
- Lakukan
pemeriksaan tekanan
darah pada
ekstremitas yang
tidak mengalami luka
bakar
- Kaji laporan nyeri
tumpul dan dalam
serta ball
- Dorong latihan
rentang gerak aktif
pada bagian tubuh
yang tidak terkena
- Kaji nadi irregular
Kolaboratif
-pertahankan pengantian
cairan sesuai protokol
- pantau elektrolit,terutama
natrium ,kalium,dan
kalsium,beri terapi pengganti
sesuai indikasi.
- Hindari penggunaan injeksi
intramuscular dan subkutan.
Terapi nutrisi
Independen
-Askultasi bising usus ,catat
bunyi hipoaktif atau tidak
ada.
- pertahankan perhitungan
kalori yang tepat.
-pantau massa otot dan
lemak subkutan .
- berikan makanan dan
kudapan dalam porsi sedikit
proporsi normal dari pada
keparahan.
Hambatan mobilitas fisik
Yang berhubungan dengan
-Gangguan neuromuscular
,penurunan kekuatan otot
,kekakuan sendi ,kontraktur.
-Menolak untuk memulai
gerakan ,pembatasan
gerakan ,yang di
progeramkan ,imobilisasi
ekstremitas
-nyeri ketidaknyamanan
,ansietas
-penurunan ketahanan
ttapi sering.
Anjurkan klien untuk
memandang diet sebagai
terapi
- Kaji makanan yang
disukai dan yang
tidak disukai klien.
- Anjurkan klien untuk
duduk saat makan
dan ada kunjungan
orang lain .
- Lakukan hygiene oral
sebelum makan .
- Lakukan
pemeriksaan glukosa
menggunakan
fingerstick dan urin.
Kolaboratif
-rujuk kedokter gizi atau tim
bantuan nutrisi
-pasangkan dan pertahankan
slang pemberian kudapan
dan suplemen
-beri larutan nutrisi
parenteral yang berisi
vitamin dan mineral.
-pantau pemeriksaan
laboratorium.
-beri insulin.
Konsekuensi imobilisasi Perawatan tirah baring
,fisiologi. Independen
- Mempertahankan - Pertahanan
posisi fungsi yang kesejajaran tubuh
dibuktikan oleh tidak yang tepat dengan
adanya kontraktur bantuan
- -mempertahankan penyangga/bidah
atau meningkatkan terutama untuk luka
kekuatan dan fungsi bakar diatas sendi.
bagian tubuh yang
terkena atau yang - Catat sirkulasi
mengalami gerakan
penurunan.
Perawatan diri: aktivitas
hidup sehari- - Mulai fase
hai.menampilkan tehnik dan rehabilitasi saat
perilaku yang masuk
memungkinkan melakukan
kembali aktivitas.
- Lakukan rentang
gerak sendi secara
konsisten

- Beri obat nyeri

sebelum aktivitas
atau latihan

- Jadwalkan terapi dan

aktivitas perawatan
untuk memberikan
periode istirahat
tanpa gangguan

- Anjurkan keluarga
atau orang terdekat
membantu dan
mendukung latihan
gerak sendi.

Kolaboratif
- Beri matras busa atau
matras apung atau
tempat tidur terapi
kinetik
- Pertahankan pressure
garment ketika
digunakan
- Konsultasi dengan
terapi rehabilitasi
fisik dan okupasi.
 - Konsultasi
memfasilitasi
manajemen jangka
panjang
kemungkinan kurang
secara intensif.
Bantuan perawatan diri
Independen
-Gabungan aktivitas hidup
sehari-hari dengan terapi
fisik,hidro terapi,dan asuhan
keperawatan
- anjurkan klien untuk
berpartsipasi dalam semua
aktivitas sesuai kemampuan
individu
-instruksikan dalam
penggunaan alat bantu
mobilitas,seperti
tongkat,walker,atau
kruk,sesuai kebutuhan.

Kerusakan integritas kulit Penyembuhan luka bakar Perawatan kulit:area graft

Yang berhubungan dengan -menunjukan granulasi praoperasi
cedera luka bakar jaringan Independen
- mencapai penyembuhan - Kaji dan
area yang mengalami lika dokumentasikan
bakar secara tepat waktu ukuran,warna,kedala
man luka,catat
jaringan nekrotikdan
kondisi kulit sekitar
- Beri perawatan luka
 bakar yang tepat dan
tindakan
pengendalian infeksi.

Kolaboratif
- Beri salep
debridemen luka
topical ,sesuai
indikasi,mis: pruduk
enzimatik,salep
kolagenase,dan
papain.
Paskaoperasi
Independen
-tingikan area graft,jika
memungkinkan dan tepat
-pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi
area jika diindikasikan
Pertahankan balutan
(jaringan ,petroleum,tidak
lengket,diatas area yang baru
dilakukan graf atau tempat
donor.

-jaga kulit bebas dari

tekanan
Evaluasi warna graf dan
tempat donor ,catat tanda
penyembuhan.

Kolaboratif
- Pertahankan penutup
luka
- Siap bantu dengan
graf bedah atau
balutan biologis

Gangguan citra tubuh Citra tubuh Intervensi krisis

Yang berhubungan dengan -menggabungkan perubahan
-cedera,atau trauma kedalam konsep diri tanpa Independen
-regimen pengobatan menurunkan harga diri -kaji makna kehilangan
-mengungkapkan /perubahan bagi klien dan
penerimaan terhadap diri orang terdekat ,termasuk
dalam suatu situasi harapan diharapan dimasa
yang akan datangdan
Penyusuaian pada disabilitas
fisik:
-mengembangkan rencana
untuk masa depan
kehidupan- tanggung jawab
pendidikan/pekerjaa/rumah
-mengubah gaya hidup
untuk mengakomodasi
situasi/perubahan
dampak kepercayaan budaya
dan agama
- kaji dan terima
pengungkapan perasaan
frustrasi ,kebergantungan
,rasa marah,berduka dan
agresi.
-buat batasan pada prilaku
-realistis dan positif terhadap
terapi,dalam penyuluhan
kesehatan,,dan menyusun
tujuan dalam keterbatasan.
Citra tubuh
Independen
-anjur klien atau orang
terdekat untuk melihat luka
dan bantu perawatan
-beri harapan dalam batas
parameter situasi
individu:jangan memberi
keyakinan palsu
-bantu klien dalam
mengidentifikasi tingkat
perubahan actual dalam
penampilan fungsi tubuh
- beri penguatan positif
-- dorong interaksi keluarga
dengan satu sama lain
-anjurkan menghubungi
individu atau kelompok
dukungan yang selamat dari
cedera untuk klien dan orang
terdekat
- lakukan bermain peran
tentang situasi social yang
menjadi kekewatiran klien.
Kolaboratif
- Rujuk keterapi fisik
atau okupasi,konselor
vokasi dan konseling
kejiwaan ,mis,
perawat spesialis
kesehatan
jiwa,pelayanan
si=osial,atau

Defisiensi pengetahuan
Yang berhubungan dengan :
- kesalah pahaman informasi
-kurang terpajan atau
mengikat
- tidak familier dengan
sumber
Pengetahuan : proses
penyakit.
Mengungkapkan
pemahaman tentang
kondisi ,prognosis,dan
komplikasi potensial.
Pengetahuan :program
pengobatan
-mengungkapkan
pemahaman kebutuhan
terapi
-melakukan prosedur yang
diperlukan dan menjelaskan
alasan tindakan secara tepat
- memulai perubahan gaya
hidup yang diperlukan dan
berpartisipasi dalam
regimen terapi
psikiater,sesuai
kebutuhan.
Penyuluhan :proses penyakit
Independen
-kaji kondisi,prognosis,dan
harapan dimasa depan
-diskusikan harapan klien
kembali
kerumah,bekerja,dan
aktivitas normal.
- kaji dan minta klien dan
orang terdekat menampilkan
tehnik perawatan luka bakar
-diskusikan perawatan
kulit ,seperti masase parut
dan penggunaan pelembab
bebas parfum ,tabir surya
dan medikasi anti gatal
-jelaskan proses
parut,perlunya dan
penggunaan tepat lembaran
sel silikon ,bidai statis atau
pressure garment jika
digunakan
-dorong melanjutkan
program latihan yang
diprogramkan dan peride
istirahat terjadwal
- identifikasi batasan spesifik
aktivitas yang tepat
-tekankan pentingnya asupan
makanan dan kudapan tinggi
protein dan kalorisecara
terus menerus
-kaji medikasi
meliputi:tujuan dosis,rute
dan efek samping
-saran kan klien dan orang
terdekat terkait kemungkinan
kelelaha,kebosanan,kelabilan
emosi dan masalah
penyusuaian
-identifikasi tanda dan gejala
yang yang memerlukan
evaluasi medis
 -tekankan kebutuhan dan dan
pentingnya perawatan tindak
lanjut dan program
rehabilitasi
-beri nomor telpon untuk
orang yang dapat dihubungi
-identifikasi sumber
dikomunitas,seperti
professional perawatan kulit
dan luka dan kesehatan
mental,palang
merah,perawat yang
berkunjung kerumah.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

 Kasus terkait :

Seorang pria berusia 36 tahun bekerja dipabrik ditemukan setelah kebakaran erutep di gedung.
Dia mengalami luka bakar partial di wajah, leher, dada dan kaki kanan (derajat 2-3). Dia
dibawah ke rumah sakit terdekat. Dalam perjalanan kerumah sakit, klien mengeluh kesulitan
bernafas, nyeri dan sakit kepala parah dan terus bertanya apa yang terjadi. Setelah pemeriksaan
menyeluruh telah ditemukan bahwa klien memiliki edema laring karena luka bakar di melingkar
di leher, tes pucat 4 detik, pucat dan selaput lendir kering. Dengan tanda-tanda vital: nyeri 6,suhu
38,9o Cc, nadi 142x/menit, RR 10 x/menit, TD 80/40 mmHg, urin output 10 cc perjam.

A. Pengkajian
I. Identifikasi
Nama initial : Tn p
Umur :36 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan :buruh
Status perkawinan : sudah menikah
II. Pengkajian Pola Kesehatan Menurut Gordon
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a) Keluhan utama :
Klien mengeluh sulit bernapas dan sakit kepala parah
b) Riwayat penyakit sekarang :

Klien dilarikan kerumah sakit setelah mengalami kecelakaan

kebakaran di sebuah gedung, dalam perjalanan klien mengeluh
sulit bernapas dan sakit kepala parah, klien juga terus bertanya
tentang apa yang terjadi. Setalah dilakukan pemeriksaan lengkap
didapatkan bahwa klien memiliki edema di laring karena luka
bakar yang melingkar dileher. Dengan tanda-tanda vital: suhu
38,9o C, nadi 142x/menit, RR 10 x/menit, TD 80/40 mmHg, urin
output 10 cc perjam. Tes pucat 4 detik dan selaput lendir kering.
 c) Riwayat penyakit terdahulu:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar atau
pengobatan luka bakar sebelumnya.
d) Riwayat kesehatan kelurga :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
2. Pola nutrisi dan metabolic
DS: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi dengan makanan
DO:
3. Pola eliminasi
DS: klien mengatakan setelah mengalami luka bakar BAK nya mengalami kesulitan.
DO: urin outpu klien 10 cc perjam
4. Pola aktivitas dan latihan
DS: Klien mengatakan sulit beraktifitas dan bergerak
DO: klien tampak lemas dan terbaring, klien mengalami luka bakar di muka, lengan
kaki dan leher.
5. Pola tidur dan istirahat
DS: Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri dibagian tubuh yang terbakar
DO: Klien tampak lemah
6. Pola persepsi kognitif
DS: Klien mengatakan tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya
DO: Klien tidak terlihat bingung dan terus bertanya tentang apa yang terjadi
7. Pola persepsi dan konsep diri
DS: klien mengatakan merasa terganggu dengan bekas luka bakar yang dialaminya.
DO:klien tampak tidak percaya diri.

8.Pola peran dan hubungan dengan sesame

DS: klien mengatakan hubungannya dengan orang lain baik-baik saja

9. Pola reproduksi dan seksual

 DS: klien mengatakan selama terkena luka bakar aktivitas seksual terganggu
10. Pola koping dan toleransi stress
DS: klien mengatakan menerimah semua keadaanya, ia menganggap semunya adalah
cobaan.
DO: klien tampak mencoba terlihat baik-baik saja.
11. Pola nilai dan kepercayaan
DS: klien mengatakan ia merasa lebih baik jika keluarga selalu bersamanya.

PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Kulit kepala bersih, ukuran kepala bulat sempurna, rambut lurus,
tidak ada benjolan atau lesi.
 Kulit : kulit wajah pucat dan terdapat luka bakar, turgor kulit kering
 Mata : Konjungtifa anemis, sklera tidak nanpak ikterik, pupil isokor,
palpebra normal, tidak adanya edema, lensa normal, tidak nanpak
adanya kekeruan pada lensa.
 Hidung : terdapat luka bakar di hidung, Hidung simetris, tidak terdapat sekret.
 Mulut : mukosa mulut kering
 Telinga : simetris antara kanan dan kiri, lubang telinga bersih dan tidak ada
cairan yang keluar, serta pendengaran baik/ tidak tuli.
 Leher : terdapat luka bakar melingkar di leher, laring edem
 Dada : bagian dada terdapat luka bakar dan nyeri tekan
 Ekstermitas : kaki bagian kanan mengalami luka bakar, CPR lebih dari 4 detik

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: klien mengatakan Luka bakar pada wajah dan Bersihan jalan nafas tidak
sulit bernafas leher efektif berhubungan dengan
DO: RR 10 x/menit edem sekunder akibat luka
suhu 38,9o C, nadi Kerusakan mukosa bakar sirkumferensial
142x/menit, RR 10
 x/menit, TD 80/40 Edema laring
mmHg, urin output 10
cc perjam. Tes pucat 4 Obstruktif jalan napas
detik dan selaput
lendir kering. Gagal napas

Pembersihan jalan napas

yang tidak efektif
2. DS: klien mengatakan Kebakaran di ruang tertutup Gangguan pertukaran gas
banyak menghirup berhubungan dengan
asap Keracunan gas keracunan karbonmonoksida
DO: TD: 80/40 sekunder akibat penghirupan
mmHg, CPR 4 detik CO mengikat HB asap

HB tidak mampu
mengikat oksigen

Hipoksia otak

Gangguan pertukaran gas

3. DS: klien mengatakan Luka bakar Nyeri akut berhubungan

nyeri dibagian yang dengan kerusakan kulit
terbakar. Kerusakan kulit
P ; klien merasa nyeri
pada saat bergerak. Pemajanan ujung saraf
Q : nyeri seperti
tertekan. Nyeri akut
R : nyeri di bagian
 yang terbakar ( pada
wajah, leher, dada dan
kaki kanan.
S : skala nyeri 6
T : nyeri terus
menerus.
DO: klien tampak
meringis.
4. DS: klien mengatakan Kerusakan kulit Defisit volume cairan
mulut terasa kering berhubungan dengan
DO: mukosa kering Penguapan peningkatan permeabilitas
dan urin output 10 kapiler dan kehilangan
cc/jam Peningkatan pembuluh penguapan dari luka bakar
darah

Ekstravasasi cairan

Tekanan onkotik menurun

Cairan intravascular
menurun

Deficit volume cairan

5. DS: klien mengatakan Luka bakar Gangguan integritas kulit

merasa nyeri dibagian berhubungan dengan
yang terbakar Biologis gangguan pada permukaan
DO: luka bakar di kulit
daerah wajah, dada Kerusakan kulit
dan kaki kanan dan
kulit kemerahan Gangguan integritas kulit
6. DS: klien mengatakan Luka bakar pada kaki Gangguan mobilitas fisik
sulit bergerak berhubungan dengan nyeri dan
DO: klien terbaring Kerusakan jaringan ketidaknyamanan
lemah
Gangguan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan edema sekunder akibat luka
bakar sirkum
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoksida sekunder
akibat penghirupan asap.
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit
4. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan
kehilangan penguapan dari luka bakar
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan pada permukaan kulit
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan

INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan Tujuan (NIC) Intervensi (NIC)

(NANDA)
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan  Tindakan Mandiri
efektif berhubungan asuhan keperawatan - Tinggikan kepala tempat
 dengan edem sekunder selama ...x24 jam klien tidur (foler atau semi foler)
akibat luka bakar sirkum dapat:
- Dorong latihan batuk dan
-Pernapasan normal RR
nafas dalam, serta sering
12-20x/menit,tidak ada
mengubah posisi
sesak napas
 Tindakan kolaborasi
1. - Beri oksigen
humidifikasi melalui
cara yang tepat,
misalnya masker
wajah. Kolaborasi
medis dengan
pemberian terapi
Oksigen 2 L/mnt

- Kaji pemeriksaan sinar – X

dada
-Siapkan atau bantu inkubasi
atau trakeostomi dan
ventilasi mekanis, jika
diindikasikan
 Tindakan observasi
- Pantau kecepatan, irama,
dan kedalaman pernapasan,
ukur oksimetri nadi secara
rutin.
 Penkes
-jelaskan kepada klien dan
keluarga tentang fungsi dari
alat bantu pernapasan yang
digunakan klien.
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan  Tindakan mandiri
 berhubungan dengan asuhan keperawatan Ajarkan teknik
keracunan selama ...x24 jam klien bernafas dan
karbonmonoksida dapat: relaksasi yang baik
sekunder akibat -Pernapasan normal RR pada klien.
penghirupan asap 12-20x/menit,tidak ada  Tindakan observasi :
sesak napas Kaji frekuensi napas,
TD :120/80 x/menit kedalaman dan usaha
CPR: kurang dari 2 napas. Pantau status
detik mental ( tingkat
kesadaran, gelisah).
 Tindakan kolaborasi
2. Terapi medis
Kolaborasi medis
dengan pemberian
terapi Oksigen 2
L/mnt
.
 Penyuluhan
Ajarkan kepada
pasien teknik
bernafas dan
relaksasi,

3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan  Tindakan mandiri

dengan kerusakan kulit asuhan keperawatan -Ajarkan teknik distraksi dan
selama ...x24 jam klien rileksasi
dapat: - Tinggikan ekstremitas luka
-mengontrol nyeri bakar secara periodik
-skala nyeri 3 - Ubah posisi secara sering
-ekspresi wajah dan dan bantu melakukan latihan
 tubuh tampak rileks rentang gerak sendi aktif dan
pasif sesuai indikasi.
 Tindakan kolaborasi
- Beri analgetik ( ibuprofen )
-Beri dan instruksikan
tentang penggunaan
analgetik yang di kendalikan
pasien.
 Tindakan observasi
-Pantau skala nyeri
 Penyuluhan
-Beri tahu klien dan keluarga
klien tentang patofisiologi
penyakit

4. Defisit volume cairan Setelah dilakukan  Tindakan mandiri

berhubungan dengan asuhan keperawatan - Ukur lingkar esktremitas
peningkatan permeabilitas selama ...x24 jam klien luka bakar sesuai indikasi.
kapiler dan kehilangan dapat: - Timbang berat badan setiap
hari.
penguapan dari luka bakar cairan adekuat yang
 Tindakan kolaborasi
dibuktikan dengan
- Pasang dan pertahankan
haluaran urin yang tepat
kateter urin menetap.
dengan berat jenis
-Beri pengantian cairan IV
normal, tanda stabil,
yang telah dihitung,
dan membran mukosa
elektrolit, plasma, albumen
lembab.
dan infuse ringen laktat.
-Pantau pemeriksaan
laboratorium.
 Tindakan observasi
- Pantau tanda vital dan
tekanan vena sentral.
-Pantau haluaran urin dan
berat jenis. Observasi
 warma urin dan hemates jika
indikasikan.

-
5. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan  Tindakan mandiri
berhubungan dengan asuhan keperawatan - Beri perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan
gangguan pada permukaan selama ...x24 jam klien
pengendalian infeksi.
kulit dapat: - jaga kulit bebas dari
tekanan
-Penyembuhan luka
 Tindakan kolaborasi
bakar
- Beri salep debridemen luka
-Mencapai topical ,sesuai indikasi.
( salep silver sulfadiazine )
penyembuhan area yang
 Tindakan observasi
mengalami luka bakar
- Pantau , Kaji dan
secara tepat waktu dokumentasikan
ukuran,warna,kedalaman
luka,catat jaringan
nekrotikdan kondisi kulit
sekitar

 Penyuluhan
Ajarkan prosedur
perawatan luka pada
pasien dan anggota
keluarga.
6. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan  Tindakan mandiri
berhubungan dengan nyeri asuhan keperawatan Ajarkan teknik
dan ketidaknyamanan selama ...x24 jam klien ambulasi dan
dapat: berpindah yang
-Melakukan aktivitas aman, instruksikan
hidup sehari-hari. pasien untuk
-Menampilkan tehnik memerhatikan
dan perilaku yang kesejajaran tubuh
memungkinkan yang benar.
melakukan kembali  Tindakan kolaborasi
aktivitas. Gunakan ahli terapi
fisik sebagai suatu
sumber untuk
mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan
atau meningkatkan
mobilitas .
 Tindakan observasi
Kaji kebutuhan
belajar pasien, pantau
penggunaan alat
bantu mobilitas
( tongkat, walker,
kruk atau kursi
roda ).
 Penyuluhan
Ajarkan dan bantu
pasien dalam proses
berpindah ( mis, dari
tempat tidur ke
kursi), ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan postur
dan mekanika tubuh
yang benar saat
melakukan aktivitas,
ajarkan teknik
ambulasi dan
berpindah yang
aman, ajarkan dan
 dukung pasien dalam
latihan ROM aktif
atau pasif untuk
mempertahankan
atau meningkatkan
kekuatan dan
ketahanan otot.

BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

A. Berdasarkan teori, Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh adanya transfer energi
dari sumber panas ke dalam tubuh. Luka bakar dapat dibedakan menjadi dua yaitu luka
bakar thermal (termasuk karena sengatan listrik), radiasi kimia. Berdasarkan kasus,
Seorang pria berusia 36 tahun bekerja dipabrik ditemukan setelah kebakaran erutep di
gedung. Dia mengalami luka bakar partial di wajah, leher, dada dan kaki kanan. Dia
dibawah ke rumah sakit terdekat. Dalam perjalanan kerumah sakit, klien mengeluh
kesulitan bernafas, nyeri dan sakit kepala parah dan terus bertanya apa yang terjadi.
Setelah pemeriksaan menyeluruh telah ditemukan bahwa klien memiliki edema laring
karena luka bakar di melingkar di leher, tes pucat 4 detik, pucat dan selaput lendir kering.

B. TERAPI MEDIS

1. Ibuprofen
 Defenisi : ibuprofen adalah salah satu obat tergolongan kedalam obat anti
inflamasi nonsteroid dan digunakan untu meredakan rasa sakit.

Indikasi : untuk meredakan nyeri, nyeri pada penyakit sendi, nyeri setelah
operasi, nyeri otot dll

Kontraidikasi :

- Orang yang alergi terhadap obat anti inflamasi non steroid (AINS)

- Luka pada lambung/usus 12 jari

- Sariawan dan asma

-Penyakit lupus

-Kolitis ulseratif

-Wanita hamil trimester 3

Efek samping : sakit perut, maag, sembelit, kembung, pusing, sakit kepala, gatal dan
telinga berdenging

2. Salep silver sulfadiazine

Indikasi : salep silver sulfadiazine adalah obat yang digunakan untuk perawatan lain
untuk membantu mencegah dan mengobati infeksi luka pada pasien luka bakar serius.

Kontraindikasi : tidak boleh diberikan kepada bayi prematute atau bayi baru lahir selama 2
bulan pertama kehidupan

Efek samping : warna coklat atau abu-abu pada kulit, gatal ringan, sakit perut

3.terapi oksigen 1-2 liter/menit.

4. TERAPI DIET
 Makanan dan minuman adalah obat yang secara tidak langsung akan
menunjang pengobatan dari suatu penyakit, sama seperti luka bakar. Pemilihan
sumber makanan dan pengaturan makanan yang tepat dibutuhkan para pasien luka
bakar untuk membantu penyembuhan serta pemulihannya. Bahkan, dapat dikatakan
bahwa makanan adalah obat utama dalam proses pengobatannya.

Pada dasarnya orang yang mengalami luka bakar telah banyak kehilangan
energi, oleh karena itu makanan yang diberikan pada mereka haruslah yang tinggi
akan energi dan kalori. Sehingaa, tidak heran jika pasien luka bakar minimal harus
mengonsumsi makanan sebanyak 2500 kalori dalam sehari.

Berikut adalah kebutuhan zat gizi secara umum untuk pasien luka bakar

1.PROTEIN

Pasien dengan luka bakar sangat membutuhkan jumlah protein untuk

membantu memperbaiki jaringan yang rusak. Kerusakan jaringan membuat banyak
protein hilang dalam tubuh. Selain itu, pasien luka bakar juga kehilangan banyak
energi dan hal ini menyebabkan tubuh menjadikan protein sebagai sumber energi
utama, sehingga protein di dalam tubuh pasien luka bakar sangat rendah. Menurut
Asosiasi Dietisien Indonesia, protein yang dibutuhkan pasien luka bakar dalam sehari
yaitu sekitar 20-25% dari kebutuhan kalori total. Jika kebutuhan protein tidak
dipenuhi akan menyebabkan penurunan sistem kekebalan tubuh, kehilangan massa
otot yang cukup banyak, serta memperlambat proses penyembuhan.

2.KARBOHIDRAT

Karbohidrat adalah sumber gula yang digunakan tubuh sebagai sumber energi
utama. Proses penyembuhan luka bakar membutuhkan energi yang cukup besar, oleh
karena itu dibutuhkan sumber energi tubuh yang juga cukup banyak untuk menunjang
hal tersebut. Sumber energi didapatkan dari karbohidrat, sehingga pasien dengan luka
bakar memerlukan sebanyak 50 hingga 60 persen karbohidrat dari total kalori dalam
sehari. Bila kebutuhan dari pasien luka bakar tersebut adalah 2500 kalori, maka
jumlah karbohidrat yang harus dikonsumsi dalam sehari adalah 312 sampai 375 gram.
Jika karbohidrat tidak terpenuhi, maka energi yang dihasilkan akan berkurang, atau
malah tubuh akan mengambil sumber protein – yang seharusnya melakukan
perbaikan jaringan, sebagai sumber energi, pengganti karbohidrat.

3 .LEMAK

Kebutuhan lemak untuk pasien luka bakar tidak terlalu tinggi seperti protein dan
karbohidrat. Lemak memang dibutuhkan tubuh untuk proses penyembuhan dan
sebagai ekstra cadangan energi untuk meningkatkan proses metabolisme. Tetapi
terlalu banyak lemak yang dimakan malah akan berdampak buruk bagi kesehatan.
Lemak yang terlalu tinggi mengakibatkan peradangan di dalam tubuh dan
menurunkan sistem imun, sehingga penyembuhan akan semakin sulit dilakukan.
Jumlah lemak yang dibutuhkan dalam sehari adalah 15-20% dari total kalori. Lebih
baik mengonsumsi sumber lemak yang baik, yaitu makanan dengan lemak tidak jenuh
tinggi seperti kacang, alpukat, minyak zaitun, dan ikan.

4. VITAMIN DAN MINERAL

Tidak hanya zat gizi makro yang diperlukan, tetapi berbagai zat gizi mikro
juga diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan. Pemberian vitamin A, B,
C, dan D dalam jumlah tinggi sangat dianjurkan bagi pasien luka bakar. Selain itu,
mineral yang juga dibutuhkan dalam jumlah yang cukup banyak adalah zat besi, seng,
natrium, kalium, fosfor, dan magnesium. Makanan seperti daging sapi, hati sapi,
daging ayam tanpa kulit, merupakan sumber yang baik untuk vitamin A, zat besi dan
seng. Sedangkan vitamin C bisa didapatkan dari berbagai buah-buahan.
 BAB V

PENUTUP

A. SIMPULAN

Kulit sebagai pertahanan terluar dari tubuh lebih rentan untuk mengalami
kerusakan, salah satunya adalah luka bakar. Luka bakar adalah kerusakan jaringan
yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas, seperti air, api, bahan kimia,
listrik dan radiasi (Balqis dkk., 2014). Luka bakar adalah luka yang disebabkan
oleh adanya transfer energi dari sumber panas ke dalam tubuh. Luka bakar dapat
dibedakan menjadi dua yaitu luka bakar thermal (termasuk karena sengatan
listrik), radiasi kimia. Luka bakar thermal, disebabkan oleh terkena api, cairan
panas, benda panas, semiliquid (mis: uap), semisolid (mis: tar). Contoh luka bakar
 ini dapat terjadi saat kecelakaan/meledaknya mobil, kecelakaan di dapur, atau
penyimpanan cairan yang sudah terbakar yang tidak hati-hati.
 Luka bakar kimiawi disebabkan karena adanya kontak, menelan, menghirup atau
menyuntikan zat asam basah atau iriatif.
 Luka bakar karena listrik disebabkan oleh energi listrik yang melewati tubuh.
 Luka bakar radiasi, meskipun sangat jarang, luka bakar ini terjadi karena terpapar
sumber zat radioaktif . biasanya karena kecelakaan akbat radiasi nuklir, radiasi
ion industri, atau irradiasi terapeutik. Luka terkena sengatan matahari dapat
dimasukan dalam kategori luka bakar radiasi.
 Cedera inhalasi disebabkan karena terpapar asphyxiants (mis: karbon
modoksida ) dan asap yang muncul saat adanya kebakaran pada korban yang
terperangkap api.
B. SARAN
Semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca. Bagi perawat hendaknya
mempelajari dengan baik tentang asuhan keperawatan pada klien luka bakar.

DAFTAR PUSTAKA
Lemone burke bauldoff. Keperawatan medical bedah. Jakarta.EGC. 2015

Dosen keperawatan medikal bedah.2016.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah :

Dignosis NANDA-1 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC.Jakarta: EGC

LeMone, priscilla.2016.Buku Ajar Keperawatan Meddikal Bedah : Gangguan Ka Hurst

Marlene.2016.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC

Smeltzer C. Suzanne,dkk.2002.Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: EGC

Wilkinson M. Judithm. 2017. Diagnosis Keperawatan.Jakarta: EGC

rdiovaskular,Edisi 5.Jakarta : EGC