PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTA I
Alamat : Jalan Raya Kuta 117,Kuta-Badung Telp .(0361)751311
Website: www.puskesmaskutasatu.com
e-mail : info@puskesmaskutasatu.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTA I
NOMOR : 012 Tahun 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS
DIRI DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
DI UPT PUSKESMAS KUTA I
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTA I,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus dilaksanakan

berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan masyarakat adalah
melalui Survey Mawas Diri (SMD) dan dilanjutkan dengan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dimana peran puskesmas
sebagai pendamping dalam pelaksanaan kegiatan tersebut;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b diatas,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pembentukan Tim Pendamping SMD dan MMD di UPT
Puskesmas Kuta I ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun
2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Desa Siaga;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KUTA I TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI
(SMD) DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DI UPT. PUSKESMAS KUTA I.
Kesatu : Tim Pendamping SMD dan MMD adalah tim dari UPT. Puskesmas
Kuta I yang bertugas mendampingi kader kesehatan untuk
melakukan Survey Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa
 di Kelurahannya masing-masing.
Kedua : Susunan Tim pendamping Survey Mawas Diri ( SMD ) dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) beserta uraian tugasnya
seperti yang tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Tim bekerja setahun sekali mulai bulan Agustus tahun berjalan
sampai Januari tahun berikutnya.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kuta
Pada tanggal : 30 Agustus 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS KUTA I,

INDIRA PUDI ASRI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT.
PUSKESMAS KUTA I
NOMOR : 012 TAHUN 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
PENDAMPING SMD DAN MMD
DI UPT. PUSKESMAS KUTA I

SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) DAN MUSYAWARAH

MASYARAKAT DESA DI UPT. PUSKESMAS KUTA I

Penasehat : Kepala Puskesmas

Penanggungjawab : Pj. Administrasi Manajemen
Ketua Pelaksana : Pj. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Sekretaris : Pelaksana Kegiatan Promosi Kesehatan (Promkes)
Tim Kelurahan Kuta :
Ketua : Penanggungjawab I Kelurahan Kuta
Anggota : Penanggungjawab II dan III Kelurahan Kuta
Koordinator Kelurahan Kuta
Tenaga Kesehatan Keliling Kelurahan Kuta
Koordinator Jumantik Kelurahan Kuta
Petugas Darbin di tiap banjar
Tim Kelurahan Tuban :
Ketua : Penanggungjawab I Kelurahan Tuban
Anggota : Penanggungjawab II dan III Kelurahan Tuban
Koordinator Kelurahan Tuban
Penanggungjawab Pustu Tuban
Tenaga Kesehatan Keliling Kelurahan Tuban
Koordinator Jumantik Kelurahan Tuban
Petugas darbin tiap banjar
Tim Kelurahan Kedonganan :
Ketua : Penanggungjawab I Kelurahan Kedonganan
Anggota : Penanggungjawab II dan III Kelurahan Kedonganan
Koordinator Kelurahan Kedonganan
Penanggungjawab Pustu Kedonganan
Tenaga Kesehatan Keliling Kelurahan Kedonganan
Koordinator Jumantik Kelurahan Kedonganan
Petugas darbin tiap banjar
 URAIAN TUGAS
TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )
DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )

I. Penasehat
a. Memberi saran terhadap Tim Pendamping Survey Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

II. Penanggung jawab

a. Merencanakan waktu pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD) setiap tahun dengan melakukan koordinasi pada
Kelurahan di wilayah Kerja UPT. Puskesmas Kuta I
b. Memimpin pertemuan penyusunan kuesioner Survey Mawas Diri (SMD)
c. Menerima konsultasi tentang pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri dan
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )

III. Ketua Pelaksana

a. Mengkoordinir pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah
Masyarakat Desa ( MMD )
b. Menentukan jumlah sasaran SMD di setiap Kelurahan
c. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

IV. Sekretaris
a. Melakukan persiapan administrasi ( undangan, jadwal kegiatan, daftar hadir,
notulen ) untuk pelaksanaan kegiatan
b. Mengkoordinir pertemuan kader
c. Mempersiapkan blangko kuesioner SMD
d. Mengumpulkan blangko hasil kuesioner SMD yang telah disetorkan oleh masing
masing Koordinator Kelurahan
e. Mengumpulkan laporan dan dokumentasi hasil SMD dan MMD di seluruh
kelurahan

V. Ketua Tim Kelurahan

a. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan SMD dan MMD di wilayahnya
b. Mendampingi anggota tim di dalam merangkum, mengolah, menganalisa data dan
membuat laporan hasil SMD yang telah dikumpulkan
c. Mendampingi pelaksanaan MMD
VI. Anggota Tim Kelurahan :
a. Melaksanakan pembinaan kader di dalam pelaksanaan SMD dan MMD di
wilayahnya
b. Mendampingi kader didalam pelaksanaan SMD
c. Mengumpulkan hasil SMD dan bersama sama seluruh anggota tim merangkum,
mengolah dan menganalisa data hasil SMD yang telah dikumpulkan
d. Membuat laporan hasil SMD sebagai bahan untuk pelaksanaan MMD.
e. Mengkoordinasikan kegiatan MMD dengan kader dan lintas sektor di wilayahnya
f. Membuat dokumentasi kegiatan MMD di wilayahnya
g. Mengumpulkan laporan hasil SMD dan MMD kepada Sekretaris.

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTA I,

INDIRA PUDI ASRI