Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth, Malang, ................ 2019

Calon responden penelitian
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Prodi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes Malang:
Nama : Adi Aristo Boro
NIM : 1401060356
No. Telpon : 081328877895
Saya bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “Efektifitas
Relaksasi PMR terhadap penurunan tingkat kecemasan pada lansia di Panti
Werdha Pangesti Lawang Kabupaten Malang” tujuan dan manfaat dari penelitian
ini adalah untuk mengetahui apakah ada efektifitas Relaksasi PMR terhadap
penurunan tingkat kecemasan pada lansia di Panti Werdha Pangesti Lawang
Kabupaten Malang. Penelitian ini tidak akan merugikan reponden. Saya selaku
peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan jawaban responden, data hanya
saya gunakan untuk kepentingan penelitian. Dalam penelitian ini saya akan
melakukan terapi PMR sesuai dengan langkah-langkah yang tertera di SOP.
Bersama ini saya lampirkan surat persetujuan responden. Untuk lansia
dipersilahkan menandatangani surat persetujuan bila bersedia secara sukarela
menjadi responden penelitian. Jika ada hal-hal yang perlu ditanyakan/
disampaikan, lansia dapat menghubungi saya melalui nomer telpon diatas.
Besar harapan saya agar adik-adik bersedia menjadi responden dalam penelitian
dan menjawab pertanyaan terkait penelitian yang akan diajukan.
Saya ucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerja sama saudara/i.

Hormat Saya,

Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
berpartisipasi dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes Malang yang bernama
Adi Aristo Boro, NIM 1401060356, dengan penelitian yang berjudul “efektifitas
Relaksasi PMR terhadap penurunan tingkat kecemasan pada lansia di Panti
Werdha Pangesti Lawang Kabupaten Malang”. Saya mengetahui bahwa informasi
yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan Ilmu
Keperawatan di Indonesia.

Malang,....................2019
Responden

(..........................................)
 Lampiran 3

Kode Responden

KUESIONER TINGKAT KECEMASAN PADA LANSIA DI PANTI

WERDHA PANGESTI LAWANG KABUPATAN MALANG

I. Petunjuk Pengisian

1. Isilah jawaban sesuai dengan pendapat dan keadaan yang

sebenarnya.
2. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (√)
3. Keterangan pengisisan
1. 0 = Tidak ada
2. 1 = Ringan
3. 2 = Sedang
4. 3 = Berat
5. 4 = Berat sekali
4. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas atau kurang mengerti.
5. Mengisi semua pertanyaan karena tiap jawaban yang saudara
berikan akan memberikan manfaat bagi penelitian ini.

II. Data Responden

a. Nama (inisial) :
b.
c. Umur : 45-59 tahun 60-74 tahun

d. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

 III. Pernyataan

No Pernyataan kecemasan 0 1 2 3 4
1. Perasaan ansietas
- Cemas
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
- Mudah tersinggung
2. Ketegangan
- Merasa tegang
- Lesu
- Tidak bisa istirahat tenang
- Mudah terkejut
- Mudah mengangis
- Gemetar gelisah
3. Ketakutan
- Takut Pada gelap
- Takut pada orang asing
- Takut ditinggal sendiri
- Takut pada hewan besar
- Pada keramaian lalu lintas
- Takut pada kerumunan orang
banyak
4. Gangguan tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
- Susah konsentrasi
- Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada
Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
Hari
7. Gejala somatik (otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan otot
- Gigi gemerutuk
No Pernyataan kecemasan 0 1 2 3 4

- Suara tidak stabil

8. Gajala somatik (sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lemah
- Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
(Berhenti sekejap)
10. Gejala respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11. Gejala gastrointestinal
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan sesudah makan
- Perasaan terbakar di perut
- Rasa penuh atau kembung
- Mual
- Muntah
- Buang air besar lembek
- Kehilanga berat badan
- Sukar buang air besar (konstipasi)
12. Gejala urogenital
- Sering buang air kecil
- Tidak dapat menahan air seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi dingan (frigid)
- Ejakulasi praecocks
- Ereksi hilang
- Impotensi
13 Gejala otonom
- Mulut kering
- Muka merah
- Mudah berkeringat
 - Pusing, sakit kepala
- Bulu-buu berdiri
14. Tingka laku pada saat wawancara
- Gelisa
- Tidak tenang
- Jari gemetar
- Kerut kening
- Muka tegang
- Tonus otot meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

No Pernyataan kecemasan 0 1 2 3 4

(Maulana, 2011)

Penanggung Jawab Responden

(_________________) (_________________)