HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI)

(Islamic Association of University Student)

CABANG BANGKO
Jl. Tembesu Pematang kandis RT 002 RW 004 Kel. Pematang Kandis 37314
Email : official.hmibangko@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :.

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Fak/Jur/Angkatan :

Dengan mengucap bissmillahirrahmanirrahim, saya bersedia/tidak bersedia*

menjadi Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam Cabang Bangko periode 1442-
1443 H / 2021-2022 M di bawah kepemimpinan Saudara Arjun Jaya Malik dan
apabila kelak saya melanggar aturan-aturan organisasi maka saya siap menerima
sanksi-sanksi organisasi.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Billahitaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Bangko, 24 Ramadhan 1442 H
08 Mei 2021 M

Hormat Saya,

(…………………………)
*) Coret salah satu