LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS PADA TN. T

DI RUANGAN KOMODO RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH

1. PUTU NOVIA ARISANTI, S.KEP

2. ROHANI, S.KEP
3. PETRUS RADU KAKA, S.KEP
4. MARINA BERNARDUS, S.KEP
5. PAULINA BAU, S.KEP

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
2020
 BAB 1
LATAR BELAKANG

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) adalah masalah serius bagi masalah
kesehatan masyarakat di seluruh dunia bahkan di Indonesia. Di
indonesia merupakan negara ke empat terbanyak yang memiliki
penderita diabetes mellitus, setelah itu India, China dan USA. Diabetes
melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Smeltzer
dan Bare, 2015). DM merupakan masalah epidemik global yang bila
tidak segera ditangani secara serius akan mengakibatkan peningkatan
dampak kerugian ekonomi yang signifikan khususnya negara
berkembang di kawasan asia dan afrika.
Berdasarkan data yang diperoleh dari WHO (2016) 70% dari total
kematian di dunia dan lebih dari setengah beban penyakit. 90-95% dari
kasus diabetes adalah DM tipe 2 yang sebagian besar dapat dicegah
karena di sebabkan oleh gaya hidup yang tidak sehat. Sejalan dengan
hal tersebut, Riset Kesehatan Dasar (2018) memperlihatkan peningkatan
angka prevelensi diabetes yang signifikan, yaitu dari 6,9% ditahun 2013
menjadi 8,5% ditahun 2018. Sehingga estimasi jumlah penderita
diabetes mellitus di indonesia mencapai lebih dari 16 juta orang. Data
Jaminan Kesehatan Nasional (JKM) juga menunjukan jumlah kasus dan
pembiayaan pelayanan diabetes di indonesia dari 135.322 kasus dengan
pembiayaan Rp. 7,29 Miliar di tahun 2014 menjadi 322,820 kasus
dengan pembiayaan Rp 1,877 Triliun di tahun 2017. Prevelensi kejadian
diabetes mellitus di provinsi Nusa Tenggara Timur terdapat 1,2 juta
kasus pernah di diangnosis menderita penyakit diabetes mellitus dan 3,3
juta kasus belum pernah di diagnosis kencing manis tetapi dalam satu
bulan terakhir mengalami gejala diabetes seperti sering lapar, sering
haus, sering buang air kecil dengan jumlah banyak dan berat badan
menurun.
 Kerusakan pankreas menyebabkan defesiensi insulin sehingga
glukosa tidak dapat menerobos masuk kedalam sel mengakibatkan
peningkatan glukosa diluar sel dan menyebabkan Hiperglikemia dalam
sel. Hiperglikemia ini menyebabkan kelaparan, sehingga penderita
banyak makan (Polifagi). Salah satu efek yaitu hiperosmolaritas cairan
sehingga menarik cairan intraseluler kedalam sistem vaskuler yang
mengakibatkan dehidrasi sel. Apabial sel sudah mengalami dehidrasi
akan menyebabkan haus yang berlebihan sehingga memaksa orang
untuk banyak minum (Polidipsi), akibat dari banyak minum maka akan
banyak kencing (Poliuria).
Menurut Menteri Kesehatan RI, upaya efektif untuk mencegah dan
mengendalikan diabetes harus difokuskan pada faktor-faktor risiko
disertai dengan pemantauan yang teratur dan berkelanjutan dari
perkembangannya karena faktor risiko penyakit tidak menular (PTM) di
Indonesia masih relatif tinggi yaitu 33,5% tidak melakukan aktifitas fisik,
95% tidak mengkonsumsi buah dan sayuran dan 33,8% populasi usia
diatas 15 tahun merupakan perokok berat. Pencegahan dan
pengendalian diabetes membutuhkan perhatian dan juga kebijakan
nasional. Ada tiga hal utama yang perlu dilakukan yakni, 1) perubahan
perilaku yang terkait makanan sehat yang berimbang, aktifitas fisik
menghindarkan diri dari rokok dan alkohol; 2) melakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala; dan 3) perbaikan tatalaksana penanganan
penderita dengan memperkuat pelayanan kesehatan primer, akan
menjadi prioritas dalam beberapa tahun kedepan.
1.1 Tujuan
1.2 Tujuan Umum
Meningkatkan pemahaman tentang penyakit Diabetes Melitus dan asuhan
keperawatan Diabetes Melitus pada umumnya.

1.3 Tujuan Khusus

1. Mengetahui pengertian, klarifikasi, etiologi, patofisiologis, manifestasi
klinis, serta penatalaksanaan medis dan pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium diabetes melitus.
 2. Mampu membuat diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada
penderita diabetes melitus.
3. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan dan intervensi yang
tepat pada diabetes melitus.
4. Mampu melakukan implementasi dari rencana asuhan keperawatan dan
intervensi yang tepat pada penderita diabetes melitus.
5. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan
diabetes melitus
1.4 Manfaat Penulisan
1. Menambah wawasan dan pengetahuan mahasiswa dalam memahami
diabetes melitus.
2. Melatih pembuatan kasus dan penyelesaiannya mulai dari pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Teori
1. Pengertian Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Smeltzer
dan Bare, 2015).
2. Klasifikasi Diabetes Mellitus
DM dapat diklasifikasikan ke dalam 4 kategori klinis (Smeltzer dan Bare,
2015), yaitu :
a. Diabetes melitus tipe 1
Diabetes melitus tipe 1 disebabkan karena adanya kerusakan sel-β,
biasanya menyebabkan kekurangan insulin absolut yang disebabkan
oleh proses autoimun atau idiopatik.
b. Diabetes mellitus tipe 2
Diabetes melitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus), dapat terjadi karena kerusakan progresif sekretorik insulin
akibat resistensi insulin. DM tipe 2 juga merupakan salah satu
gangguan metabolik dengan kondisi insulin yang diproduksi oleh
tubuh tidak cukup jumlahnya akan tetapi reseptor insulin di jaringan
tidak berespon terhadap insulin tersebut.
c. Diabetes melitus tipe tertentu
Diabetes melitus tipe ini dapat terjadi karena penyebab lain,
misalnya, defek genetik pada fungsi sel-β, defek genetik pada kerja
insulin, penyakit eksokrin pankreas (seperti fibrosis kistik dan
pankreatitis), penyakit metabolik endokrin, infeksi, sindrom genetik
lain dan karena disebabkan oleh obat atau kimia (seperti dalam
pengobatan HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ).
d. Diabetes melitus gestasional
Diabetes mellitus ini merupakan yang didiagnosis selama masa
kehamilan, dimana intoleransi glukosa didapati pertama kali pada
masa kehamilan.
3. Epidemiologi
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang menyerang kurang
lebih 12 juta orang. 7 juta dari 12 juta penderita tersebut sudah
terdiagnosis; sisanya tidak terdiagnosis. Di Amerika Serikat, kurang lebih
650 ribu kasus diabetes baru didagnosis setiap tahunnya. Berdasarkan
bukti epidemiologi terkini, jumlah penderita diabetes di seluruh dunia
saat ini mencapai 200 juta, dan diperkirakan meningkat lebih dari 330
juta pada tahun 2025. Alasan peningkatan ini termasuk meningkatkan
angka harapan hidup dan pertumbuhan populasi yang tinggi dua kali
lipat disertai angka peningkatan obesitas yang disertai dengan
urbanisasi dan ketergantungan terhadap makanan olahan. Di amerika
serikat, 18,2 juta individu pengidap diabetes (6,3% dari populasi), hampir
satu per tiga tidak menyadari bahwa mereka memilki diabetes.
(elisabeth;2009;624)

Diabetes melitus tipe satu (tergantung insulin) dapat terjadi pada usia
berapa pun, atau pada orang sebelum usia 30 tahun, tetapi manifestasi
biasanya muncul selama masa dewasa, antara usia 11-12 tahun, dan
mempengaruhi sekitar 10-20% populasi diabetik secara keseluruhan.

Diabetes terutama prevalen diantara kaum lanjut usia. Diantara

individu yang berusia lebih dari 65 tahun 8.6% menderita diabetes tipe II.
Angka ini mencakup 15 % populasi pada panti lansia. Di Amerika
Serikat, orang hispanik, negro dan sebagian penduduk asli amerika
memiliki angka insiden diabetes yang lebih tinggi daipada penduduk kulit
putih. Sebagian penduduk asli amerika seperti suku prima, mempunyaai
angka diabetes dewasa 20% hingga 50%.

4. Etiologi (Smeltzer dan Bare, 2015)

Umumnya diabetes mellitus disebabkan oleh rusaknya sebagian kecil
atau sebagian besar dari sel-sel beta dari pulau-pulau langerhans pada
pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin, akibatnya terjadi
kekurangan insulin. Disamping itu diabetes mellitus juga dapat terjadi
karena gangguan terhadap fungsi insulin dalam memasukan glukosa
kedalam sel.
 Diabetes mellitus atau lebih dikenal dengan istilah penyakit kencing
manis mempunyai beberapa penyebab, antara lain :
a. Pola makan
Konsumsi makanan yang berlebihan dan tidak diimbangi dengan
sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat menyebabkan
kadar gula dalam darah meningkat dan akan menyebabkan diabetes
mellitus.
b. Obesitas (kegemukan)
obesitas dapat membuat sel tidak sensitif terhadap insulin (resisten
insulin). Semakin banyak jaringan lemak pada tubuh, maka tubuh
semakin resisten terhadap kerja insulin,
terutama bila lemak tubuh terkumpul didaerah sentral atau perut.
c. Faktor genetic
Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen
penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya
menderita diabetes mellitus.
d. Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan
radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi
pancreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk
proses metabolisme tubuh termasuk insulin.
e. Penyakit dan infeksi pada pankreas
Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat
menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan
fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon
untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin.
f. Pola hidup
Pola hidup juga sangat mempengaruhi faktor penyebab diabetes
mellitus. Jika orang malas berolahraga memiliki risiko lebih tinggi
untuk terkena penyakit diabetes mellitus karena olahraga berfungsi
untuk membakar kalori yang tertimbun didalam tubuh, kalori yang
tertimbun di dalam tubuh merupakan faktor utama penyebab diabetes
mellitus selain disfungsi pankreas.
1. Tanda dan gejala DM
Menurut PERKENI (2015), tanda dan gejala DM yaitu:
a. Tanda dan gejala penyakit DM
 Banyak makan (poliphagi)
 Banyak minum (polidipsi)
 Banyak kencing (poliuri)
 Tanda dan gejala lain yang sering dialami oleh penderita DM
adalah kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk-tusuk
jarum, rasa tebal di kulit, kram, mudah mengantuk, mata kabur,
Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh.
5. Patofisiologi
Kerusakan pankreas menyebabkan defesiensi insulin sehingga glukosa
tidak dapat menerobos masuk kedalam sel mengakibatkan peningkatan
glukosa diluar sel dan menyebabkan Hiperglikemia dalam sel.
Hiperglikemia ini menyebabkan kelaparan, sehingga penderita banyak
makan (Polifagi). Salah satu efek yaitu hiperosmolaritas cairan sehingga
menarik cairan intraseluler kedalam sistem vaskuler yang
mengakibatkan dehidrasi sel. Apabial sel sudah mengalami dehidrasi
akan menyebabkan haus yang berlebihan sehingga memaksa orang
untuk banyak minum (Polidipsi), akibat dari banyak minum maka akan
banyak kencing (Poliuria).
Fungsi dari ginjal yaitu filtrasi, reabsorsi dan sekresi. Berhubungan
dengan hiperglikemia menyebabkan gangguan faal ginjal sebgai filtrasi
sehingga molkekul-molekul dalam darah tidak dapat disaring (protein,
glukosa) dan dikeluarkan bersama urine yang dinamakan glukosuria.
Kompensasi tubuh atas ketidakmampuan tubuh mengubah karbohidrat
(glukosa) menjadi energi adalah dengan cara membakar lemak dan
protein (glukoneogenesis), sehingga penurunan bera badan. Hasil akhir
dari metabolisme adalah dala benda-benda keton asam lemak, jika
dalam jumlah yang berlebihan akan menyebabkan ketoasidosis dan
aseton uria. Zat keton ini meracuni tubuh dan dapat menyebabkan
muntah, pusing, bingung dan akhirnya koma (koma diabetikum). Pada
DM tipe 2 terdapat masalah utama yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
 akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu
rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi , pengambilan
glukosa oleh jaringan
6. Pencegahan Diabetes Melitus (PERKENI, 2011)

1) Pengelolaan makan
Diet yang dianjurkan yaitu diet rendah kalori, rendah lemak,
rendah lemak jenuh, diet tinggi serat. Diet ini dianjurkan diberikan pada
setiap orang yang mempunyai risiko DM. Jumlah asupan kalori ditujukan
untuk mencapai berat badan ideal. Selain itu, karbohidrat kompleks
merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga
tidak menimbulkan puncak glukosa darah yang tinggi setelah makan.

Pengaturan pola makan dapat dilakukan berdasarkan 3 J yaitu jumlah,

jadwal, dan jenis diet:

a) Jumlah yaitu jumlah kalori setiap hari yang diperlukan oleh

seseorang untuk memenuhi kebutuhan energi.
b) Jadwal makan diatur untuk mencapai berat badan ideal.
Sebaiknya jadwal makannya diatur dengan interval 3 jam sekali
dengan 3x makan besar dan 3x makan selingan dan tidak
menunda jadwal makan sehari-hari. Jenis adalah jenis makanan
yang sebaiknya dikonsumsi. Beberapa contoh jenis makanan
yang sebaiknya dikonsumsi untuk pencegahan DM, antara lain:

Jenis Anjuran

Karbohidrat 1. Memilih karbohidrat kompleks (nasi,

kentang, jagung, ubi jalar, dan lainnya)
bukan yang sederhana (gula pasir, gula
merah, sirup jagung, madu, selai, jelly,
soft drink, permen, kue, yogurt, susu,
cokelat, buah, jus buah, biskuit, dan
lainnya).
2. Memilih roti gandum bukan roti putih,
 beras merah bukan beras putih, pasta
gandum bukan pasta halus.
Lemak 1. Memilih jenis lemak
yang baik akan menurunkan risiko
penyakit yang berhubungan dengan
kolesterol.
2. Memilih lemak tak
jenuh (minyak zaitun, minyak canola,
minyak jagung, atau minyak bunga
matahari) bukan lemak jenuh (mentega,
lemak hewan, minyak kelapa atau
minyak sawit).
Protein 1. M
emilih kacang, sepotong buah segar
atau bebas gula yoghurt untuk camilan.
2. M
emilih potongan daging putih, daging
unggas dan makanan laut bukannya
daging olahan atau daging merah.
Sayuran 1.
kandungan pati, seperti kentang dan
labu, juga harus dibatasi dengan hati-
hati.
2.
setiap hari, termasuk sayuran berdaun
hijau seperti bayam, selada atau kale.
Buah 1.
setiap hari.
2.
mengandung kadar glukosa dan sukrosa
yang tinggi. Buah seperti mangga dan
stroberi menyebabkan lonjakan kadar
gula darah pada penderita diabetes.
3.
dengan buah dengan kandungan serat
 tinggi sangat dianjurkan seperti apel, pir,
dan raspberry.
Gula 1. Membatasi asupan alkohol
Anda untuk maksimal dua minuman
standar per hari.
2. Pemilihan selai kacang
lebih baik daripada selai cokelat pada
roti.
3. Memilih air atau kopi tanpa
gula atau teh bukan jus buah, soda, dan
gula manis minuman lainnya.
4. Menghindari konsumsi
gula lebih dari 4 sendok makan setiap
hari.

2) Aktifitas fisik
Kegiatan jasmani seharihari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit terdiri dari pemanasan ±15
menit dan pendinginan ±15 menit), merupakan salah satu cara untuk
mencegah DM. Kegiatan sehari-hari seperti menyapu, mengepel,
berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap
dilakukan dan menghindari aktivitas sedenter misalnya menonton
televisi, main game komputer.
3) Kontrol Kesehatan
Seseorang harus rutin mengontrol kadar gula darah agar diketahui nilai
kadar gula darah untuk mencegah terjadinya diabetes melitus supaya
ada penanganan yang cepat dan tepat saat terdiagnosa diabetes
melitus.
7. Penatalaksanaan (PERKENI, 2015)
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas
hidup penderita diabetes. Tujuan penatalaksanaan meliputi :
a. Tujuan jangka pendek : menghilangkan keluhan DM, memperbaiki
kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut.
 b. Tujuan jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas
penyulit mikroangiopati dan makroangiopati.
c. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas
DM. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian
glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid (mengukur
kadar lemak dalam darah), melalui pengelolaan pasien secara
komprehensif.
8. Komplikasi (Smeltzer & Bare, 2015).
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia (kekurangan glukosa dalam darah) timbul sebagai
komplikasi diabetes yang disebabkan karena pengobatan yang kurang
tepat.
b. Ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik (KAD) disebabkan karena kelebihan kadar
glukosa dalam darah sedangkan kadar insulin dalam tubuh sangat
menurun sehingga mengakibatkan kekacauan metabolik yang
ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis.
c. Sindrom HHNK (koma hiperglikemia hiperosmoler nonketotik)
Sindrom HHNK adalah komplikasi diabetes melitus yang ditandai
dengan hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih dari
600 mg/dl.
d. Kerusakan retina mata (Retinopati)
Kerusakan retina mata (Retinopati) adalah suatu mikroangiopati
ditandai dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil.
e. Kerusakan ginjal (Nefropati diabetik)
Kerusakan ginjal pada pasien DM ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24jam atau >200 ih/menit) minimal 2 kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan. Nefropati diabetik
merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal terminal.
f. Penyakit jantung koroner
Komplikasi penyakit jantung koroner pada pasien DM disebabkan
karena adanya iskemia atau infark miokard yang terkadang tidak
disertai dengan nyeri dada.
9. Pemeriksaan diagnostik dan hasil
Pemeriksaan gula darah pada pasien diabetes mellitus amtara lain:
a. Gula darah puasa (GDO) 70-110mg/dl
Kriteria diagnostik untuk DM>140mg/dl paling sedikit dalam dua
kali pemeriksaan. Atau >140 mg/dl disertai gelaja klasik
hiperglikemia, atau IGT 115-140mg/dl.
b. Gula darah 2 jam post prondial<140mg/dl
Digunakan untuk skrining atau evaluasi pengobatan bukan
didiagnostik
c. Gula darah sewaktu <140mg/dl
Digunakan untuk skrining bukan didiagnostik.
d. Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
GD<115 mg/dl ½ jam, 1 jam, 1 ½ jam<200 mg/dl, 2 jam
<140mg/dl. TTGO dilakukan hanya pada pasien yang telah bebas
dan diet dan beraktivitas fisik 3 hari sebelum tes tidak
dianjurkanpada (1) hiperglikemia yang sedang puasa, (2) orang
yang mendapat thiazide, dilantin, propanolol, lasik, tyroid,
estrogen, pil KB, steroid. (3) pasien yang dirawat atau sakit akut
atau pasien inaktif.
e. Tes toleransi glukosa intravena (TTGI)
Dilakukan jika TTGO merupakan kontraindikasi atau terdapat
kelainan gastrointestinal yang mempengaruhi absorbs glukosa.
f. Tes toleransi kortison glukosa
Digunakan jika TTGO tidak bermakna, kortrison menyebabkan
peningkatan kadar gula darah abnormal dan menurunkan
penggunaan gula darah perifer pada orang yang berpedisposisi
menjadi DM kadar glukosa darah 140 mg/dl pada akhir 2 jam
dianggap sebagai hasil positif.
g. Glycosatet hemoglobin
Berguna dalam memantau kadar glukosa darah rata-rata selama
lebih dari 3 bulan.
h. C-peptricle 1-2 jam mg/dl (puasa) 5-6 kali meningkat setelah
pemberian glukosa.
 Untuk mengukur proinsulin (produks samping yang tak aktif
secara biologis) dari pembentukan insulkin dapat membantu
mengetahui sekresi insulin.
i. Insulin serum puasa: 2-20 mu/ml post glukosa sampai 120 mu/ml,
tidak digunakan secara luas dalam klinik , dapat digunakan dalam
diagnose banding hipoglikemia atau dalm penelitian diabetes.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. anamnesa
a) Usia
Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis secara drastis
menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes sering
muncul setelah memasuki usia tersebut terutama setelah seseorang
memasuki 45 tahun terlebih orang dengan overweight.
b) Pendidikan dan pekerjaan
Pada orang dengan pendapatan tinggi cenderung untuk mempunyai
pola hidup dan pola makan yang salah. Cenderung untuk
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan
lemakyang berlebihan, serta tingginya konsumsi makanan yang berat
serta aktivitas fisik yang sedikit oleh karena itu penyakit ini biasanya
banyak dialami pegawai perkantoran, bos perusahaan dan pejabat
pemerintahan.
c) Keluhan utama
Penderita biasanya datang dengan keluhan badan teras sangat
lemas disertai penglihatan yang kabur. Meskipun muncul keluhan
banyak kencing (poliuria) kadang penderita belum tahu kalau itu
salah satu tanda penyakit diabetes mellitus.
d) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit ini biasanya yang dominan adalah munculnya
sering buang air kecil (poliuria), sering lapar dan haus (polidipsi dan
polifagia), sebelumnya penderita mempunyai berat badan yang
berlebih. Biasanya penderita belum menyadari kalau itu merupakan
perjalanan penyakit diabetes mellitus. Penderita baru tahu kalau
sudah memeriksakan diri dipelayanan kesehatan.
 e) Riwayat kesehatan terdahulu
Diabetes dapat terjadi saat kehamilan, yang terjadi saat hamil saja
dan biasanya tidak dialami setelah melahirkan namun perlu
diwaspadai akan kemungkinan mengalami diabetes yang
sesungguhnya dikemudian hari.
f) Riwayat kesehatan keluarga
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap
diabetes, karena kelainan gen yang mengakibatkan insulin dengan
baik akan di teruskan pada keturunan berikutnya.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik klinik head to toe, untuk pemeriksaan fisik untuk
diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
1) Status kesehatan umum: Meliputi keadaan penderita, kesadaran,
suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda - tanda vital.
Biasanya pada penderita diabetes didapatkan berat badan yang
diatas normal / obesitas.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, apakah ada pembesaran pada
leher, kondisi mata, hidung, mulut dan apakah ada kelainan pada
pendengaran. Biasanya pada penderita diabetes mellitus ditemui
penglihatan yang kabur / ganda serta diplopia dan lensa mata yang
keruh, telinga kadang-kadang berdenging, lidah sering terasa tebal,
ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak
dan berdarah.
3) Sistem Integumen
Biasanya pada penderita diabetes mellitus akan ditemui turgor kulit
menurun, kulit menjadi kering dan gatal. Jika ada luka, maka warna
sekitar luka akan memerah dan menjadi warna kehitaman jika sudah
kering. Pada luka yang susah kering biasanya akan menjadi
ganggren.
4) Sistem Pernafasan
Dikaji adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Biasanya pada
penderita diabetes mellitus mudah terjadi infeksi pada sistem
pernafasan.
 5) Sistem Kardiovaskuler
Pada penderita diabetes mellitus biasanya akan ditemui perfusi
jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem Gastrointestinal
Pada penderita diabetes mellitus akan terjadi polifagi, polidipsi, mual,
muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, perubahan berat badan,
peningkatan lingkar abdomen dan obesitas.
7) Sistem Perkemihan
Pada penderita diabetes mellitus biasanya ditemui terjadinya poliuri,
retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8) Sistem Muskuluskletal
Pada penderita diabetes mellitus biasanya ditemui terjadinya
penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem Neurologis
Pada penderita diabetes mellitus biasanya ditemui terjadinya
penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi dan rasa kesemutan pada tangan
atau kaki.
c. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
b. Resiko infeksi b.d penyakit kronis (DM)
c. Gangguan sensori persepsi
d. Gangguan eliminasi urin b.d gangguan sensori motorik
e. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor
biologis
f. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d kurang
kepatuhan pada rencana manajemen diabetes
g. Intoleransi aktivitas b.d gaya hidup kurang gerak
d. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan

1. Dalam waktu 3 x 24 NIC label 1: Manajemen

jam, pasien nutrisi
menunjukan 1. Tentukan status gizi
NOC label 1: dan kemampuan
Status nutrisi pasien untuk
1. Asupan gizi (4-5) memenuhi
2. Asupan makanan kebutuhan gizi
(4-5) 2. Identifikasi adanya
3. Asupan cairan (4- alergi atau
5) intoleransi makanan
4. Energi (4-5) 3. Tentukan apa yang
5. Hidrasi (4-5) menjadi preferensi
Dengan indikator: makanan bagi
1: Sangat pasien
menyimpang dari 4. Instruksikan pasien
rentang normal mengenai
2: Banyak kebutuhan nutrisi
menyimpang dari 5. Tentukan jumlah
rentang normal kalori dan jenis
3: Cukup nutrisi yang
menyimpang dari dibutuhkan untuk
rentang normal memenuhi
4: Sedikit pesyaratan gizi
menyimpang dari 6. Atur diet yang
rentang normal diperlukan
5: Tidak menyimpang 7. Monitor kalori dan
 dari rentang normal asupan makanan
NOC label 2:
Status nutrisi:
Asupan nutrisi
1. Asupan kalori (4-
5)
2. Asupan protein
(4-5)
3. Asupan lemak(4-
5)
4. Asupan
karbohidrat (4-5)
5. Asupan serat (4-
5)
6. Asupan vitamin
(4-5)
7. Asupan mineral
(4-5)
8. Asupan kalsium
(4-5)
9. Asupan natrium
(4-5)
Dengan indikator:
1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
2. Resiko Setelah diberikan NIC Label 1:
ketidakstabilan intervensi Manajemen hiperglikemi
kadar glukosa keperawatan selama 1. Monitor kadar
darah b.d kurang jam diharapkan : glukosa darah
kepatuhan pada NOC Label 1: 2. Monitor tanda dan
rencana Keparahan gejala hiperglikemi
manajemen hiperglikemia (poliuri, polidipsi,
diabetes 1. Peningkatan urin polifagi, pandangan
output (4-5) kabur, sakit kepala,
2. Peningkatan haus malaise)
(4-5) 3. Berikan insulin,
3. Lapar berlebihan sesuai resep
(4-5) 4. Monitor status cairan
4. Mual (4-5) (input dan output)
5. Peningkatan 5. Batasi aktivitas ketika
glukosa darah (4- kadar glukosa darah
5) lebih dari 250 mg/dl
Indicator 6. Instruksikan pada
1= berat pasien dan keluarga
2= besar mengenai
3= sedang manajemen diabetes
4= ringan selama periode sakit,
5= tidak ada termasuk
penggunaan insulin,
NOC Label 2: dan/obat oral
Perilaku patuh: Diet NIC Label 2:
yang disarankan Pengajaran: Peresepan
1. Memilih makanan diet
dan minuman 1. Ajarkan pasien
yang sesuai makanan yang sesuai
dengan diet yang dengan diet
ditentukan (4-5) 2. Jelaskan kepada
2. Memilih porsi pasien mengenai
yang sesuai kepatuhan terhadap
dengan diet yang diet yang disarankan
ditentukan (4-5) terkait kesehatan
3. Memakan 3. Instruksikan pasien
makanan yang untuk menghindari
sesuai dengan makanan yang
diet yan dipantang dan
 ditentukan (4-5) mengonsumsi
4. Memakan makanan yang
minuman yang diperbolehkan
sesuai dengan
diet yan NIC Label 3: Pendidikan
ditentukan (4-5) kesehatan
5. Menghindari 1. Identifikasi faktor
makanan dan internal atau
minuman yang eksternal yang dapat
tidak meningkatkan atau
doperbolehkan mengurangi motivasi
dalam diet (4-5) untuk berperilaku
6. Mengikuti sehat
rekomendasi 2. Tentukan
untuk jumlah pengetahuan
makanan per hari kesehatan dan gaya
(4-5) hidup perilaku saat ini
7. Menghindari pada pasien
makanan dan 3. Rumuskan tujuan
minuman yang dalam program
memicu reaksi pendidikan kesehatan
alergi (4-5)
Indicator:
1= tidak pernah
menujukan
2= jarang
menunjukan
3= kadang-
kadang
menunjukan
4= sering
menunjukan
5= secara
konsisten
 menunjukan
NIC Label 3:
Pengetahuan:
Manajemen diabetes
1. Tanda dan gejala
awal penyakit (4-
5)
2. Peran diet dalam
mengontrol kadar
kadar glukosa
darah (4-5)
3. Strategi untuk
meningkatkan
kepatuhan diet (4-
5)
4. Peran olahraga
dalam mengontrol
glukosa darah (4-
5)
5. Pentingnya
menjaga kadar
glukosa darah
dalam kisaran
target (4-5)
6. Dampak penyakit
akut pada kadar
glukosa darah (4-
5)
7. Manfaat
manajemen
penyakit (4-5)
Indicator:
1= tidak ada
pengetahuan
 2=pengetahuan
terbatas
3=pengetahuan
sedang
4= pengetahuan
banyak
5pengetahuan
sangat banyak.

e. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana
tindakan atau intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.
f. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah maslah
keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan
telah teratasi, tidak teratasi, atau teratasi sebagian dengan mengacu
pada criteria evaluasi.

BAB 3
LAPORAN KASUS
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

InstansiKesehatan : RSUD Prof. DR. W.Z Johannes Kupang

Ruang : Komodo No RM: 089678
Mahasiswa : Kelompok 6 Medikal
Pembimbing Institusi : Ns. Analizza Ina Lea S.Kep.,M.Ng
Pembimbing Klinik : Ns. Falentina S. Amina S.Kep
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2020. Jam Pengkajian: 10.00 WITA

A. IDENTITAS
1. Nama/Inisial : TN. T.L Panggilan: TN. T
2. Umur : 62 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : S2
6. Pekerjaan : Dosen
7. Suku/bangsa : Flores Timur/ Indonesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Naimata
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Nyeri pada kaki kiri, karena ada luka DM.
2. Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan pada kaki kiri bengkak
warna kehitaman dan tiga hari kemudian timbul benjolan kecil seperti
bisul. Pada tanggal 10-02-2020 pasien diantar keluarga ke poli bedah
untuk memeriksa benjolan seperti bisul pada kaki kiri klien dan juga
merasakan nyeri pada kaki kiri serta badan tidak enak. Pada saat kontrol
di RSUD Prof. Dr. Johannes Kupang dan bertemu dengan dokter
dianjurkan untuk rawat inap. Kemudian keluarga mendaftarkan klien
untuk masuk ke ruangan rawat inap. Klienpun masuk dan dirawat
diruangan Komodo.
3. Penyakit yang pernah diderita:
 Pasien mengatakan pernah mengalami Diabetes Melitus, hipertiroid,
dan jantung sebelumnya
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit
diabetes mellitus seperti yang dialaminya.
2. Riwayat alergi:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan serta udara.
3. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): DM tipe 2 + De. Dedis
4. Diagnosa medik saat ini: DM tipe 2
5. Lainnya: -

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis GSC: E4 V5 M6
 Usia : 62 tahun TB:162 cm, BB 51 kg IMT: 19,6 kg/m2
 Suhu : 37,2 oC.
 Denyut nadi : 98x/mnt kuat, teratur.
 Tekanan darah : 120/90mmHg Tidur
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
Masalah keperawatan: -
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : Teratur
 Jenis : -
 Sesak nafas : tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler
 Batuk : Tidak ada
 Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
 Lain-laninya : Bentuk dada simetris
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : Teratur
 Nyeri dada : Tidak ada
  Bunyi jantung : Normal (lup dup).
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik,
 Akral : Hangat
 Lainnya :-
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : (4) eye, (5) verbal, (6) motorik, total: 15
Kesadaran : Composmentis
 Refleks fisiologi : Refleks patella (+)
 Refleks patologis: (+) babinsky, (+) brudzinsky,(+)kernig,
 Istirahat/tidur : 1-2 jam/hari (siang), 7-8 jam/hari (malam)
 Gangguan tidur : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : Isokor
 Sklera : Putih
 Konjungtiva : Merah muda
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
 Bentuk telinga : simetris
 Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
 Bentuk hidung : Normal simetris, terdapat septum,
rambut hidung.
 Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
 Lainnya : Nampak luka (P) pada telapak kaki kiri pasien
mengatakan sakit pada daerah telapak kaki kiri (R) , skala nyeri 6 (S)
, nyeri muncul pada saat bergerak (T) nyeri tertusuk-tusuk dan
tersayat (Q)
 Masalah keperawatan : Nyeri Akut

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih
  Jumlah urine : 700 cc/12 jam
 Warna urine : kuning, bau urine: bau khas urine
 Alat bantu (kateter, dll) : Tidak ada
 Kandung kemih : Tidak membesar
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Gangguan : Tidak ada
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan :Nafsu makan baik, makanan yang disediakan
dihabiskan 1 porsi.
 Minum : ± 1200 cc/hari, jenis yang diminum: Air putih
 Mulut : Bersih
 Membran mukosa: Lembab
 Abdomen: Tidak ada kembung, tidak ada asites , ada nyeri tekan
pada abdomen.
 Peristaltik :38 x/menit
 Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran
 Pembesaran lien : tidak ada pembesaran
 Buang air besar :1-2 kali/hari, teratur
 Konsistensi : tidak cair, bau khas Feses
 Warna : Kuning tidak ada darah dan lendir.
 Lain-Lain: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
 Kekuatan otot: 5 5
5 5
 Warna kulit: Sawo matang
 Turgor kulit : Baik
 Edema : Tidak ada
Lain-lain: klien mengatakan kaki kirinya ada luka, dan kakinya tampak
bengkak, luka ganggren terdapat pada telapak kaki kiri dengan luas
 luka ± 5x5 cm, adanya nekrosis berwarna hitam, ada pus/nanah
berwarna kuning dan bercampur darah, bau, tampak tulang pada
telapak kaki kiri nyeri dengan skala nyeri 5 (1-5)
7. Masalah keperawatan: Kerusakan integritas kulit

8. Endokrin
 Pembesaran tiroid : Tidak ada
 Hiperglikemia : ada
 Hipoglikemia : Tidak ada
 Luka gangren : ada
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Personal hygiene
 Mandi : 1 kali/hari (dibantu )
 Ganti pakaian: 2 kali/hari (dibantu sebagian)
 Sikat gigi : 1 kali/hari (dibantu sebagian)
 Lain-lani : -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Istri dan anak-anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: keluarga pasien
megatakan hubungan pasien dengan orang sekitar tempat tinggal
baik dan senang bergaul dengan teman dan tetangga sekitar
 Kegiatan ibadah: keluaraga pasien mengatakan pasien selalu berdoa
 Konsep diri:
a. Gambaran diri : klien mengatakan merasa
puas dengan fisiknya
b. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan berkumpul kembali dengan keluarganya.
c. Harga diri : klien mengatakan tetap percaya diri
walaupun sakit Diabetes Melitus
d. Peran diri : klien mengatakan penyakit yang dideritanya
mengganggu perannya sebagai pengajar.
e. Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya seorang dosen
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :

 Darah : Pada tanggal 18-02-2020

Jam: 09.04 WITA
 Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah lengkap
 Hemoglobin 9,7 13,0-18,0 g/dL
 Jumlah eritrosit 3,38 4,50-6,20 10^6/uL

 Hematokrit 26,4 40,0-54,0 %

MCV, MCH, MCHC

 MCV 78,1 81,0-96,0 fL
 MCH 26,1 27,0-36,0 pg

 MCHC 35,4 31,0-37,0 g/L

 RDW-CV 16,4 11,0-16,0 %

42,8 37-54 f/L
 RDW-SD
20,46 4,0-10,0 10^3/ul
 Jumlah leukosit

Hitung Jenis
Eosinofil 0,4 0-4 %
Basofil 0,1 0-1 %
Neutrofil 86,9 50-70 %
Limfosit 6,4 20-40 %
Monosit 1,24 2-8 %
Jumlah Eosinofil 0,67 0,00-0,40 10^3/ul
Jumlah Basofil 0,01 0,00-0,10 10^3/ul
Jumlah Neutrofil 17,79 1.50-7,00 10^3/ul
Jumlah Monosit 1,26 1,00-3,70 10^3/ul
Jumlah trombosit 1,24 0,00-0,70 10^3/ul
PDW 524 150-400
MPV 8,4 9,0-17,0 10^3/ul
P-LCR 8,1 %
PCT 12,4
APTT 0,53
54,5

KIMIA DARAH
Albumin 3.1 mg/dL
Glukosa Darah Puasa 228 74-109 mg/dL
Glukosa Darah 2 jam PP 292 75-140
mg/dL

Elektrolit
Natrium darah 129 136-145 mmol/L
Kalium darah 2,7 3,1-5,1 mmol/L
 2. Laboratorium : tanggal 16-02-2020
Jam: 00.49 WITA
Pemeriksaan gula darah
No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Normal

1 Glu 105 70-110 Mg/dl

2 GDPP 175 75-140 Mg/dl

 Urine :Tidak dilakukan pemeriksaan

 Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Radiologi :-
4. USG :-
5. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Rontgen Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. CT Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. THERAPI SAAT INI

No Jenis Dosis Indikasi Kontra indikasi

Obat/Infus

1 Tetrasiklin 3x500 mg Tetrasiklin merupakan Tetrasiklin

kelompok antibiotik dapat
spektrum luas sebagai menyebabkan
obat pilihan untuk infeksi pewarnaan
yang disebabkan oleh pada gigi
klamidia. Golongan karena
tetrasiklin juga digunakan deposisi pada
untuk infeksi saluran napas tulang dan gigi
dan genital oleh yang sedang
micoplasma, pada akne tumbuh. Untuk
(jerawat, penyakit jaringan itu tetrasiklin
penyangga gigi yang sebaiknya
desktruktif (periodontal), tidak diberikan
bronkitis kronik yang pada anak di
kambuh kembali dan bawah 12
leptospirosis (sebagai tahum, ibu
 alternatif eritromisin bagi hamil, ibu
penderita yanghipersensitif menyusui.
dengan penisilin Tetrasiklin
dapat memicu
gagal
ginjalutnuk itu
sebaiknya
tidak diberikan
kepada pasien
dengan
penyakit ginjal.

2 Novorapid 3x10 unit Terapi DM tipe I dan II Hipoglikemia

3 Asam folat 3x1 Anemia megaloblastik dan Hipersensitif

makrositik akibat defisiensi
asam folat

4 Aspar-K 3x1 Sebagai suplemen kalium Tidak ada

pada gejala yang disertai
ke-seimbangan abnormal
dari elektrolit jantung, hati,
tetraplegi periodic
hipokalemia yang di-
sebabkan pemberian
jangka panjang obat
diuretic antihipertensi,
adrenokortikosteroid,
digitalis dan insulin,
gangguan metabolisme
kalium sebelum dan
sesudah operasi, diare dan
muntah

5 Mecobalamin 3x1 Pengobatan dan pen- Tidak ada

cegahan kekurangan
vitamin B kompleks dan
vitamin C

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO
(indormasi Spesialite Obat) Indonesia atau MIMS
E. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Kerusakan integritas kulit

Analisa Data

Masalah
N Keperawatan
Data Subjektif Data Objektif
Tgl O Etiologi

17-2-20 1 Klien  Skala nyeri 5 Agens Nyeri Akut

mengatakan (1-5). cedera
nyeri pada  Wajah tampak biologis
telapak kaki meringis
kiri, karena  Klien tampak
luka (P) pada gelisah
telapak kaki  Nadi: 98x/menit
kiri pasien  TD:
mengatakan 120/90x/menit
sakit pada  RR: 20x/menit
daerah telapak
kaki kiri (R) ,
skala nyeri 5
(S) , nyeri
muncul pada
saat bergerak
(T) nyeri
tertusuk-tusuk
dan tersayat
(Q)
2 Klien Nampak pada Hambatan Kerusakan
mengatakan kaki kiri ada luka, sirkulasi integritas kulit
telapak kaki tampak bengkak, darah
kirinya luka luka ganggren
 terdapat pada
telapak kaki kiri
dengan luas luka
± 5x5 cm, adanya
nekrosis
berwarna hitam,
ada pus/nanah
berwarna kuning
dan bercampur
darah, bau,
tampak tulang
pada telapak kaki
kiri nyeri dengan
skala nyeri 5 (1-
5)

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang ditandai
Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki kiri, karena luka (P) pada
telapak kaki kiri pasien mengatakan sakit pada daerah telapak kaki kiri
(R), skala nyeri 5 (S), nyeri muncul pada saat bergerak (T) nyeri
tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)
2. Kerusakan integritas kulit b.d hambatan sirkulasi darah ditandai dengan
klien mengatakan telapak kaki kirinya luka, tampak bengkak, luka
ganggren terdapat pada telapak kaki kiri dengan luas luka ± 5x5 cm,
adanya nekrosis berwarna hitam, ada pus/nanah berwarna kuning dan
bercampur darah, bau, tampak tulang pada telapak kaki kiri nyeri
dengan skala nyeri 5 (1-5)
 3. Intervensi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Tujuan NIC

Goal Objektif Outcomes
Tgl keperawatan
28/01 Nyeri akut Pasien akan Pasien tidak Setelah diberikan NIC label I : manajemen
/20 berhubungan menunjukkan mengalami tindakan perawatan nyeri
dengan agen nyeri berkurang cedera biologis selama 3 x 24 jam Indikator :
cedera biologis selama dalam selama dalam pasien akan 1. lakukan pengkajian nyeri
(Infeksi) yang perawatan perawatan menunjukan: komprehensif yan meliputi
ditandai Pasien NOC label 1 : Kontrol lokasi, karakter, kualitas,
mengatakan nyeri nyeri intensitas, beratnya dan
perut kanan 1) Melaporkan kapan faktor pencetus
bawah, skala nyeri nyeri terjadi (5) 2. ajarkan teknik Relaksasi
7 (1-10), nyeri 2) Menggunakan 3. dukung istirahat/tidur yang
muncul ketika tindakan nyeri (5) adekuat untuk membantu
tertekan dan 3) Menggunakan penurunan nyeri
terlalu banyak analgesik yang NIC label II : pemberian
gerak seperti direkomendasikan analgesik
tertusuk-tusuk dan Indikator: indikator :
tersayat, pasien 1. Tidak pernah 1. berikan kebutuhan
tampak meringis menunjukan kenyamanan dan dan
kesakitan dan 2. Jarang menunjukan aktivitas lain yang dapat
melindungi area 3. Kadang-kadang membantu untuk
nyeri, TD 130/80 menunjukan memfasilitasi penurunan
mmHg, nadi 104 4. Sering menunjukan nyeri
x/mnt, Suhu:36,8, 5. Secara konsisten 2. berikan analgesik
RR:18x/mnt menunjukan tambahan dan
NOC label 2 : Tingkat pengobatan jika
nyeri diperlukan untuk
1. nyeri dilaporkan (5) meningkatkan efek
2. ekspresi nyeri wajah pengurangan nyeri
(5) 3. moniotor tanda-tanda vital
3. mengerang dan sebelum dan sesuda
menangis (5) pemberian analgesic
4. panjangnya episode
nyeri (5)
Indikator:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
 5. Tidak ada
a. Frekuensi nafas (5)
b. Denyut nadi radial
(5)
c. Tekanan darah (5)
Indikator:
1. Deviasi berat dari
kisaran normal
2. Deviasi yang
cukup besar dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang
dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan
dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi
dari kisaran
normal.
Kerusakan Pasien akan Pasien terhindar Setelah diberikan Nic Label 1: perawatan luka
integritas kulit b.d menunjukkan dari hambatan tindakan perawatan  Angkat balutan dan
hambatan sirkulasi integritas kulit sirkulasi darah selama 3 x 24 jam plester perekat
darah ditandai baik pasien akan  Monitor karakteristik
dengan klien menunjukan: luka
mengatakan Noc Label 1: integritas  Ukur luas luka
telapak kaki kirinya jaringan: kulit &  Bersihkan dengan
luka, tampak membrane mukosa normal saline atau
bengkak, luka Kriteria hasil pembersih yang tidak
ganggren terdapat 1. Menunjukan beracun dengan tepat
pada telapak kaki Integritas kulit  Berikan rawatan insisi
kiri dengan luas cukup terganggu pada luka yang
luka ± 5x5 cm, (4) diperlukan
adanya nekrosis 2. Menunjukan Lesi  Berikan perawatan
berwarna hitam, pada kulit ulkus pada kulit yang
ada pus/nanah sedang (4) diperlukan
berwarna kuning
 Oleskan salep yang
dan bercampur
darah, bau, Indikator: 1-5 sesual dengan lesi
tampak tulang 1.Sangat terganggu,  Pertahankan teknik
pada telapak kaki 2: banyak terganggu balutan steril ketoka
kiri nyeri dengan 3: cukup terganggu melakukan perawatan
skala nyeri 5 (1-5) 4: sedikit terganggu dengan tepat
5: tidak terganggu  Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
Nic Label 2 : Perawatan
tirah baring
 Jelaskan alasan
diperlukannya tirah
baring
 Posisikan sesuai body
alignment yang tepa
 Monitor kondisi kulit
klien
Hari.Tgl Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Nama
DX Keperawatan TTD
17-2-20 Nyeri akut 08.20 S: Pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri pada pada telapak kaki kiri
agen cedera biologis komprehensif. Ada luka (P), nyeri
yang ditandai Klien pada telapak kaki kiri pasien O: ada luka (P), nyeri pada telapak
mengatakan nyeri pada mengatakan sakit pada daerah telapak kaki kiri pasien mengatakan sakit
telapak kaki kiri, karena kaki kiri (R) , skala nyeri 6 (S) , nyeri pada daerah telapak kaki kiri (R) ,
luka (P) pada telapak muncul pada saat bergerak (T) nyeri skala nyeri 5 (S) , nyeri muncul
kaki kiri pasien tertusuk-tusuk dan tersayat (Q) pada saat bergerak (T) nyeri
mengatakan sakit pada 08.35 tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)
daerah telapak kaki kiri Mengajarkan teknik Relaksasi
(R) , skala nyeri 5 (S) , 09.00 A: Masalah keperawatan nyeri akut
nyeri muncul pada saat Menganjurkan klien untuk belum teratasi
bergerak (T) nyeri istirahat/tidur yang baik untuk
tertusuk-tusuk dan membantu penurunan nyeri P: Intervensi keperawatan NIC label 1 4.

tersayat (Q) dan 2 dilanjutkan Implementasi

Jam 12.00
Mengobservasi TTV : TD: 110/70
mmHg, N: 76 88 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.05
Memonitor keluhan: nyeri pada kaki
kiri, seperti tertusuk-tusuk dan
tersayat, skala nyeri 6
Jam 14.20
Menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi, nafas
 5. Catatan perkembangan

Catatan Perkembangan I

Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hari I

Senin, Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri pada pada

17/02/20 dengan agen cedera biologis kaki kiri
yang ditandai Klien
mengatakan nyeri pada O: ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri
telapak kaki kiri, karena luka pasien mengatakan sakit pada daerah telapak
(P) pada telapak kaki kiri kaki kiri (R) , skala nyeri 6 (S) , nyeri muncul
pasien mengatakan sakit pada saat bergerak (T) nyeri tertusuk-tusuk
pada daerah telapak kaki kiri dan tersayat (Q)
(R) , skala nyeri 5 (S) , nyeri
muncul pada saat bergerak A: Masalah keperawatan nyeri akut belum
(T) nyeri tertusuk-tusuk dan teratasi
tersayat (Q)
P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2
dilanjutkan

I:
08.20
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif.
Ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri
pasien mengatakan sakit pada daerah
telapak kaki kiri (R) , skala nyeri 6 (S) , nyeri
muncul pada saat bergerak (T) nyeri
tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)
08.35
- Mengajarkan teknik Relaksasi
09.00
- Menganjurkan klien untuk istirahat/tidur
yang baik untuk membantu penurunan
nyeri

Jam 12.00
- Mengobservasi TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 7
88 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.05
- Memonitor keluhan: nyeri pada kaki kiri, seperti
tertusuk-tusuk dan tersayat, skala nyeri 6
 Jam 14.20
- Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi, nafas dalam
- Menganjurkan pasien untuk bed rest l

Jam 15.05
- Memonitor tetesan infuse Nacl 20 tpm
- Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Jam 17.00
- Mengobservasi TTV : TD:120/70, N: 104x/mnt,
RR: 20x/mnt, S: 36,60C, SPO2:99%
Jam 17.00
- Mengobservasi TTV: TD 110/60 mmHg,
nadi 78 x/mnt, Suhu:36,8, RR:22x/mnt,
SPO2:98%
- Mengobservasi keadaan umum pasien
- Ku: lemah, kesadaran: compos mentis,
masih nyeri kaki kiri

Jam 20.00
- Memonitor tetesan infus Nacl 20 tpm

Jam 24.00
- Melayani ketorolac 1 mg/Iv

E:  Keadaan umum Mengobservasi keadaan

umum pasien. Ku: lemah, kesadaran: compos
mentis, masih nyeri kaki kiri, terpasang Nacl
20 tpm.
Kerusakan integritas kulit b.d S: Pasien mengatakan telapak kaki kiri
hambatan sirkulasi darah luka dan bengkak
ditandai dengan klien
mengatakan telapak kaki O: tampak bengkak, luka ganggren
kirinya luka, tampak terdapat pada telapak kaki kiri dengan
bengkak, luka ganggren luas luka ± 5x5 cm, adanya nekrosis
terdapat pada telapak kaki berwarna hitam, ada pus/nanah
kiri dengan luas luka ± 5x5 berwarna kuning dan bercampur darah,
cm, adanya nekrosis bau, tampak tulang pada telapak kaki
berwarna hitam, ada kiri nyeri dengan skala nyeri 5 (1-5)
pus/nanah berwarna kuning A:   Masalah keperawatan kerusakan
dan bercampur darah, bau, integritas kulit belum teratasi
tampak tulang pada telapak
kaki kiri nyeri dengan skala P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan
nyeri 5 (1-5) 2 dilanjutkan

I:
08.10
- mengganti balutan pada luka
08.20
- mengobsevasi keadaan luka pasien.
Tampak ada luka, bengkak luas luka ±
5x5 cm, adanya nekrosis berwarna
hitam, ada pus/nanah berwarna kuning
dan bercampur darah, bau, tampak
tulang pada telapak kaki kiri nyeri
dengan skala nyeri 5 (1-5)
08.50
- memonitor keadaan luka gangren (ada
rembesan nanah pada balutana kasa)

09.00
- melakukan perawatan luka gangren
pakai Nacl 0,9% dan memberikan kultimed
gel, kultimed sorbat, keadaan luka bau,
ada pus dan nekrosis.

Jam 12.00
- Mengobservasi TTV : TD: 110/70
mmHg, N: 76 88 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.45
- Memonitor kedaan balutan luka
(Nampak tertutup dan tidak ada
rembesan nanah saat selesai
perawatan)

Jam 14.20
- Menganjurkan pasien untuk bed rest l

15.00
- memonitor keadaan pasien. Pasien
 nampak istirahat.

Jam 17.00
- Mengobservasi TTV : TD:120/70, N:
104x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36,60C,
SPO2:99%

19. 20
- memperbaiki infus, karena ada darah

Jam 20.00
- Mengobservasi keadaan balutan luka
(ada nanah pada kasa dan bau)

Jam 24.10
- Melayani injeksi novarapid 8 iu/sc

E: Keadaan umum Mengobservasi

keadaan umum pasien. Ku: lemah,
kesadaran: compos mentis, ada nanah
dan bau.

Catatan perkembangan II

Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hari II

Selasa, Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri pada pada kaki
18/02/20 dengan agen cedera kiri
biologis yang ditandai
Klien mengatakan nyeri O: ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri
pada telapak kaki kiri, pasien mengatakan sakit pada daerah telapak
karena luka (P) pada kaki kiri (R) , skala nyeri 4 (S) , nyeri muncul
telapak kaki kiri pasien pada saat bergerak (T) nyeri tertusuk-tusuk
mengatakan sakit pada dan tersayat (Q)
daerah telapak kaki kiri
(R) , skala nyeri 5 (S) , A: Masalah keperawatan nyeri akut belum
nyeri muncul pada saat teratasi
bergerak (T) nyeri
tertusuk-tusuk dan P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2
tersayat (Q) dilanjutkan

I:
08.30
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif.
Ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri
pasien mengatakan sakit pada daerah telapak
kaki kiri (R) , skala nyeri 5 (S) , nyeri muncul
pada saat bergerak (T) nyeri tertusuk-tusuk
dan tersayat (Q)

08.45
Mengajarkan teknik Relaksasi

10.00
Menganjurkan klien untuk istirahat/tidur yang
baik untuk membantu penurunan nyeri

Jam 12.00
Mengobservasi TTV : TD: 120/70 mmHg,
N:96 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 37 0C, SPO2:
98%

13.50
- mengganti cairan infus Nacl 20 tpm
- monitor tetesan infus (cairan infus lancar
dengan tetesan 20 tpm)

Jam 14.30
Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi, nafas dalam
Menganjurkan pasien untuk bed rest l

Jam 16.20
Memonitor tetesan infuse Nacl 20 tpm
Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Jam 17.00
Mengobservasi TTV : TD:130/70, N:
0
107x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36,3 C,
SPO2:99%

Jam 19.05
- Menanyakan keadaan pasein (pasien
mengatakan tidak nyaman karena nyeri)
 Jam 21.05
- Mengganti cairan infus Nacl 0,9 %

Jam 22.50
- Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif. Ada luka (P), nyeri pada
telapak kaki kiri pasien mengatakan sakit
pada daerah telapak kaki kiri (R) , skala
nyeri 5 (S) , nyeri muncul pada saat
bergerak (T) nyeri tertusuk-tusuk dan
tersayat (Q)

Jam 24.00
Melayani ketorolac 1 mg/Iv

E: Keadaan umum Mengobservasi keadaan

umum pasien. Ku: sedang, kesadaran:
compos mentis, masih nyeri kaki kiri, dilayani
injeksi ketorolac 1 mg/Iv

Kerusakan integritas kulit S: Pasien mengatakan telapak kaki kiri luka dan
b.d hambatan sirkulasi bengkak
darah ditandai dengan
O: tampak bengkak, luka ganggren terdapat pada
klien mengatakan telapak
telapak kaki kiri dengan luas luka ± 5x5 cm,
kaki kirinya luka, tampak
adanya nekrosis berwarna hitam, ada pus/nanah
bengkak, luka ganggren
berwarna kuning dan bercampur darah, bau,
terdapat pada telapak
tampak tulang pada telapak kaki kiri nyeri dengan
kaki kiri dengan luas luka
skala nyeri 5 (1-5)
± 5x5 cm, adanya
nekrosis berwarna hitam, A: Masalah keperawatan kerusakan integritas
ada pus/nanah berwarna kulit belum teratasi
kuning dan bercampur
P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2
darah, bau, tampak
dilanjutkan
tulang pada telapak kaki
kiri nyeri dengan skala I:
nyeri 5 (1-5)
08.10

- mengganti balutan pada luka

08.05

- mengobsevasi keadaan luka pasien. Tampak

ada luka, bengkak luas luka ± 5x5 cm, adanya
nekrosis berwarna hitam, ada pus/nanah
berwarna kuning dan bercampur darah, bau,
tampak tulang pada telapak kaki kiri nyeri dengan
skala nyeri 5 (1-5)

08.20

- memonitor keadaan luka gangren (ada

rembesan nanah pada balutana kasa)

09.25

- mengganti balutan luka dan merawat luka

dengan cairan Nacl 0,9%, dan diberikan kultimed
gel, kultimed sorbat.

Jam 12.00

- Mengobservasi TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 88

x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.45

- Memonitor kedaan balutan luka (Nampak

tertutup dan tidak ada rembesan nanah saat
selesai perawatan)

Jam 15.45

- Menganjurkan pasien untuk bed rest l

16.25

- memonitor keadaan pasien. Pasien nampak

istirahat.

Jam 17.00

- Mengobservasi TTV : TD:120/70, N: 96x/mnt,

RR: 20x/mnt, S: 36,2 0C, SPO2:99%

Jam 18.25

Memonitor keadaan balutan luka (nampak tertutup

dan tidak ada rembesan nanah maupun darah)

19. 40

- mengganti cairan infus Nacl 20 tpm

Jam 20.00
 - Mengobservasi keadaan balutan luka (ada
nanah pada kasa dan bau)

Jam 24.20

-Melayani injeksi novarapid 8 iu/sc

E: Keadaan umum Mengobservasi keadaan

umum pasien. Ku: lemah, kesadaran: compos
mentis, ada balutan pada luka, luka tidak ada
rembesan nanah maupun darah.

Catatan Perkembangan Hari III

Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hari III

Rabu, Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri pada pada kaki kiri
dengan agen cedera
19/02
biologis yang ditandai O: ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri pasien
Klien mengatakan nyeri mengatakan sakit pada daerah telapak kaki kiri (R) , skala
pada telapak kaki kiri, nyeri 4 (S) , nyeri muncul pada saat bergerak (T) nyeri
karena luka (P) pada tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)
telapak kaki kiri pasien
mengatakan sakit pada A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
daerah telapak kaki kiri
(R) , skala nyeri 5 (S) , P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2 dilanjutkan
nyeri muncul pada saat
bergerak (T) nyeri I:
tertusuk-tusuk dan 08..05
tersayat (Q) - merapikan tempat tidur
09.00
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif. Ada luka
(P), nyeri pada telapak kaki kiri pasien mengatakan
sakit pada daerah telapak kaki kiri (R) , skala nyeri 4
(S) , nyeri muncul pada saat bergerak (T) nyeri
tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)

09.15
Mengajarkan teknik Relaksasi

10.00
Melayani injeksi ketorolac 1 mg/Iv
Menganjurkan klien untuk istirahat/tidur yang baik untuk
membantu penurunan nyeri
 Jam 12.00
Mengobservasi TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 76 88 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.45
Memonitor keluhan: nyeri pada kaki kiri, seperti tertusuk-
tusuk dan tersayat, skala nyeri 4

Jam 14.55
Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi,
nafas dalam
Menganjurkan pasien untuk bed rest l

Jam 15.15
Mengganti cairan infus Nacl 0,9% 16 tpm

Jam 17.00
Mengobservasi TTV : TD:120/70, N: 106x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,6 0C, SPO2:99%

Jam 20.00
Memonitor tetesan infus Nacl 16 tpm

Jam 24.00
Melayani ketorolac 1 mg/Iv

E: Keadaan umum Mengobservasi keadaan umum pasien.

Ku: lemah, kesadaran: compos mentis, masih nyeri kaki
kiri,
Kerusakan integritas kulit S: Pasien mengatakan telapak kaki kiri luka dan bengkak
b.d hambatan sirkulasi O: tampak bengkak, luka ganggren terdapat pada telapak
darah ditandai dengan kaki kiri dengan luas luka ± 5x5 cm, adanya nekrosis
klien mengatakan berwarna hitam, ada pus/nanah berwarna kuning dan
telapak kaki kirinya luka, bercampur darah, bau, tampak tulang pada telapak kaki kiri
tampak bengkak, luka nyeri dengan skala nyeri 5 (1-5)
ganggren terdapat pada A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
telapak kaki kiri dengan teratasi
luas luka ± 5x5 cm,
adanya nekrosis P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2 dilanjutkan
berwarna hitam, ada
pus/nanah berwarna I:
kuning dan bercampur 09.20
darah, bau, tampak - mengobsevasi keadaan luka pasien. Tampak ada
tulang pada telapak kaki luka, bengkak luas luka ± 5x5 cm, adanya nekrosis
kiri nyeri dengan skala berwarna hitam, ada pus/nanah berwarna kuning dan
nyeri 5 (1-5) bercampur darah, bau, tampak tulang pada telapak kaki kiri
nyeri dengan skala nyeri 4 (1-5)
08.50
- memonitor keadaan luka gangren (ada rembesan nanah
pada balutana kasa)

11.10
- melakukan perawatan luka gangrene pakai Nacl 0,9%
dan memberikan kultimed gel, kultimed sorbat, keadaan
luka bau, ada pus dan nekrosis.

Jam 12.00
- Mengobservasi TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 76 88
x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 370C, SPO2: 98%

Jam 13.55
Memonitor kedaan balutan luka (Nampak tertutup dan tidak
ada rembesan nanah saat selesai perawatan)

Jam 14.50
- Menganjurkan pasien untuk bed rest l

15.05
- memonitor keadaan pasien. Pasien nampak istirahat.

Jam 17.00
- Mengobservasi TTV : TD:120/70, N: 104x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,60C, SPO2:99%

19. 45
- mengganti cairan infus Nacl 0,9% 20 tpm

Jam 20.20
- Mengobservasi keadaan balutan luka (ada nanah
dan darah pada balutan)

Jam 24.00
 - Melayani injeksi novarapid 8 iu/sc

E: Keadaan umum Mengobservasi keadaan umum pasien.

Ku: lemah, kesadaran: compos mentis, ada nanah pada
balutan luka
Evaluasi

Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Kamis, Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri pada pada kaki kiri
20-02- dengan agen cedera biologis
20 yang ditandai Klien O: ada luka (P), nyeri pada telapak kaki kiri pasien
mengatakan nyeri pada mengatakan sakit pada daerah telapak kaki kiri (R) , skala
telapak kaki kiri, karena luka nyeri 4 (S) , nyeri muncul pada saat bergerak (T) nyeri
(P) pada telapak kaki kiri tertusuk-tusuk dan tersayat (Q)
pasien mengatakan sakit
pada daerah telapak kaki kiri A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
(R) , skala nyeri 5 (S) , nyeri
muncul pada saat bergerak P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2 dilanjutkan
(T) nyeri tertusuk-tusuk dan oleh perawat ruangan
tersayat (Q)

Kerusakan integritas kulit b.d S: Pasien mengatakan telapak kaki kiri luka dan bengkak
hambatan sirkulasi darah O: tampak bengkak, luka ganggren terdapat pada telapak
ditandai dengan klien kaki kiri dengan luas luka ± 5x5 cm, adanya nekrosis
mengatakan telapak kaki berwarna hitam, ada pus/nanah berwarna kuning dan
kirinya luka, tampak bengkak, bercampur darah, bau, tampak tulang pada telapak
luka ganggren terdapat pada kaki kiri
telapak kaki kiri dengan luas A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
luka ± 5x5 cm, adanya teratasi
nekrosis berwarna hitam, ada
pus/nanah berwarna kuning P: Intervensi keperawatan NIC label 1 dan 2 dilanjutkan
dan bercampur darah, bau, oleh perawat ruangan
tampak tulang pada telapak
kaki kiri nyeri dengan skala
nyeri 5 (1-5)
 BAB 4

PEMBAHASAN

Selama memberikan asuhan keperawatan kami menemukan beberapa

kesenjangan antara konsep teoritis dan kasus yang ditemukan. Dalam bab ini kami
akan membahasnya sesuai dengan asuhan keperawatan yang sudah diterapkan
meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.

4.1 Pengkajian Keperawatan

4.1.1 Riwayat sakit dan kesehatan

1. Usia :

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 17 Februa 2020,

ditemukan bahwa pasien yang menderita apendisitis berusia 36
tahun.
Hal ini sesuai dengan teori Apendisitis dapat ditemukan pada
semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang
dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah
itu menurun (Sjamsuhidajat, 2010). Sedangkan menurut Hasil
penelitian Dani dan Pauline Calista (2013) diperoleh menunjukkan
bahwa periode 1 Januari 2013 – 30 Juni 2013 didapatkan 152 kasus,
rentang usia 26-35 tahun, perbandingan pria dan wanita 1: 1,08,
pekerjaan pasien terbanyak karyawan swasta dengan 36.18%,
keluhan utama tersering adalah nyeri perut kanan bawah sebanyak
96.05%, apendisitis akut lebih banyak dibanding apendisitis kronis
eksaserbasi akut, (Handayani, 2012) yaitu pada rentang usia 30-39
tahun, resiko terjadinya apendisitis adalah 1 dalam 233 orang atau
sekitar (0,43%).
Menurut penulis terdapat kesesuaian antara teori dan fakta
dimana usia pasien saat ini 36 tahun. Seperti penyakit lainnya, risiko
apendisitis pun meningkat.

2. Jenis kelamin :

Berdasarkan data hasil pengkajian pada tanggal 28 Januari

2020, ditemukan bahwa pasien yang menderita appendisitis pada laki-
laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30
tahun, ketika insidens pada laki-laki lebih tinggi (Sjamsuhidajat, 2010).
Sedangkan menurut Handayani (2012) yaitu pada rentang usia 30-39
 tahun, resiko terjadinya apendisitis adalah 1 dalam 233 orang atau
sekitar (0,43%).
Menurut penulis terdapat kesesuaian antara teori dan fakta yang
menyatakan bahwa ditemukan bahwa pasien yang menderita
apendisitis pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding.

3. Keluhan utama:

Berdasarkan data hasil pengkajian pada tanggal 17 Februari

2020 ditemukan pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian
telapak kaki kiri

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Berdasarkan data hasil pengkajian pada tanggal 28 Januari 2020,

pasien mengatakan pada tanggal 23 Januari 2020 pasien mengeluh
nyeri pada perut kanan bawah disertai mual dan muntah dan keluarga
segera membawa pasien ke dokter praktek swasta di Kefa. Dokter
melakukan pemeriksaan USG kepada pasien dan didiagnosa
peradangan pada usus. Pasien disarankan untuk memeriksakan diri ke
RSUD Kefa. Di RSUD Kefa pasien menjalani rawat inap selama 3 hari
selanjutnya dirujuk ke RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang karena
keterbatasan fasilitas. Pasien tiba di IGD RSUD Prof. DR. W. Z.
Johannes Kupang pada tanggal 28 Januari 2020 setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan airway; bebas, breathing; teratur/spontan,
sirkulasi; nadi kuat, CRT < 3 detik warna kulit normal tidak ada
perdarahan, akral hangat, disability; GCS 15 kesadraan
composmentis, pupil isiokor, TTV; TD: 120/60mmHg, N: 120x/menit, S:
36,5oC, RR: 20x/menit, SPO2: 98% dan dilakukan tindakan
pemasangan IVFD RL 1500 cc/24 jam (20tpm), injeksi ceftriaxon 2x1
 gr/iv, omeparazole 2x40mg/iv dan metronidazole 3x500 mg/iv. Setelah
keadaan stabil pasien dipindahkan ke ruang Asoka untuk perawatan
lebih lanjut.
Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa tanda dan
gejala yang bisa dialami oleh pasien yaitu nyeri (Nanda Nic Noc,
2020).
Menurut penulis ada kesesuaian antara teori dan fakta yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri pada abdomen kanan
bawah karena ada infeksi pada saluran usus buntu

4.1.2 Observasi dan Pemeriksaan fisik

1. Sistem Pernapasan

Pada kasus, pasien tidak mengeluh sesak, RR= 20x/menit,

irama pola nafas teratur, pergerakan dada kiri dan kanan simetris,
tidak ada retraksi dinding dada. Pada auskultasi bunyi paru terdapat
bunyi vesikuler pada keempat lobus paru.
Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 tidak ditemukan
tanda dan gejala yang mengarah pada sistem pernapasan. Hal ini
sesuai dengan data hasil pengkajian yang menunjukkan bahwa
pasien tidak mengalami gangguan pada masalah pernapasan.

2. Sistem Kardiovaskuler

Pada kasus, ditemukan data bahwa pasien tidak mengeluh

nyeri dada (angina pektoris), nadi 88 x/mnt (kuat dan teratur), CRT <
 3 detik, TD= 110/ 70 mmHg (posisi tidur), irama jantung S1, S2
(teratur ), bunyi jantung normal, akral hangat.
Menurut penulis tidak ada kesenjangan antara teori dan fakta
karena pada saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan tanda dan
gejala takikardia. Hal ini disebabkan karena tercukupinya pasokan
darah dari jantung dimana kadar Hb klien dalam rentang normal.

3. Sistem Persyarafan dan penginderaan

Pada kasus, ditemukan data bahwa pasien dalam keadaan

composmentis, GCS 15 (E4V5M6), refleks fisiologi positif (patella,
triceps, biceps), istirahat/tidur 7-8 jam/hari, tidak ada gangguan tidur,
pupil isokor (+2/+2), dan tidak ada masalah pada penginderaan
pasien

Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 tidak ditemukan tanda

dan gejala yang mengarah pada sistem penginderaan. Hal ini sesuai
dengan data hasil pengkajian yang menunjukkan bahwa pasien tidak
mengalami gangguan pada masalah penginderaan.

4. Sistem Perkemihan

Pada saat pengkajian pasien mengatakan warna urine kuning

tua, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan.
Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 tidak ditemukan
tanda dan gejala yang mengarah pada sistem perkemihan.
Berdasarkan hal tersebut berarti tidak ada kesenjangan antara teori
 dan fakta, dimana pasien tidak mengalami gangguan pada sistem
perkemihan

5. Sistem Pencernaan

Pada kasus, ditemukan data bahwa nafsu makan pasien baik,

makanan yang disediakan dihabiskan ½ porsi karena pasien sakit
DM tipe 2, minum air putih ± 1200 cc/hari, mulut bersih, membran
mukosa lembab, abdomen tegang, BAB 1-2x/hari ( teratur,
konsistensi lembek, bau khas, warna kuning kecoklatan).
Berdasarkan teori pada DM tipe 2 ditemukan tanda dan gejala
yang mengarah pada sistem pencernaan yaitu mual dan muntah,
nafsu makan menurun (Nanda Nic Noc, 2020).
Menurut penulis ada kesenjangan antara teori dan fakta,
dimana pasien tidak mengalami gangguan pada gastrointestinal yang
mengakibatkan pasien tidak ada nafsu makan dan mual muntah.

6. Sistem Muskuloskeletal

Pada kasus, ditemukan data bahwa pergerakan sendi bebas,

warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada edema pada
bagian ekstermitas atas tangan kanan dan tangan kiri, klien mampu
bergerak dengan kekuatan penuh. skala kekuatan otot:

5 5
5 5
 Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 tidak ditemukan
tanda dan gejala yang mengarah pada sistem muskuloskeletal.

7. Sistem Endokrin

Pada kasus, ditemukan data bahwa pasien tidak mengalami

pembesaran tiroid, hiperglikemia, tidak hipoglikemia, tidak ada luka
ganggren.

Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 ditemukan

tanda dan gejala yang mengarah pada sistem endokrin, yaitu
mengalami hiperglikemia. Hal ini menunjukkan bahwa ada
kesesuaian antara teori dan fakta yang menyatakan bahwa
pada pasien DM tipe 2 mengalami gangguan pada sistem
endokrin.

8. Personal Hygiene

Pada kasus, ditemukan data bahwa pasien sebelum sakit,

mandi 2x/hari, ganti pakaian 3x/hari, keramas 2x/minggu, sikat gigi
2x/hari, memotong kuku bila kuku panjang. Sedangkan selama sakit
klien hanya lap badan saja di tempat tidur, klien tampak belum
keramas, sikat gigi : 2x/hari dan dibantu, klien belum memotong
kuku.
Berdasarkan teori pada kasus appendisitis ada gangguan
pada pemenuhan personal hygiene, karena pada umumnya pasien
 ditirah baringkan sehingga dalam pemenuhan kebutuhan pasien
membutuhkan bantuan orang lain.
Menurut pendapat penulis bahwa ada kesesuaaian antara
teori dan fakta, dimana pasien dibantu sebagian terkait dengan
kebutuhan personal hygiene. Tetapi pada saat dilakukan pengkajian
tidak ditemukan adanya masalah keperawatan personal hygiene
karena pasien selalu dibantu lap badan di tempat tidur, sikat gigi :
2x/hari dan , klien belum memotong kuku

4.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data hasil pengkajian pada tanggal 17 Februari 2020, telah

ditegakkan 2 diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis dan Kerusakan integritas kulit b.d hambatan sirkulasi darah.
Berdasarkan teori pada kasus DM tipe 2 ada beberapa diagnosa yang
dapat muncul yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis,
Kekurangan volume cairan tubuh b.d diuresis osmotic. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d difungsi insulin, penurunan masukan oral.
Perubahan persepsi sensori b.d perubahan kimia; ketidakseimbangan
glukosa/insulin dan elektrolit. Intoleransi aktivitas b.d penurunan pembentukan
energi akibat diabetes mellitus, ansietas b.d infeksi (Nanda Nic Noc, 2020).
Menurut pendapat penulis bahwa ada kesesuaian antara teori dan fakta,
dimana pada pasien ditemukannya masalah nyeri akut dan kerusakan
integritas kulit karena diagnosa tersebut didukung oleh adanya data-data yang
dapat menunjang diagnosa tersebut.
4.3 Intervensi dan Implementasi Keperawatan
 Berdasarkan implementasi yang dilaksanakan semuanya mengacu pada
intervensi yang telah dibuat. Rencana tindakan dibuat selama 3 hari perawatan
dengan kriteria hasilnya masing-masing.
Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara
mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan
pembuatan keputusan dan pemecahan masalah. Dalam perencanaan
keperawatan, perawat menetapkan berdasarkan hasil pengumpulan data dan
rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat
intervensi dan melakukan intervensi untuk mencapai tujuan yang diharapkan
(Kozier, 2001)
Dengan 1 diagnosa, semua intervensi dapat diterapkan pada kasus
karena berkat kerjasama yang baik antara perawat, keluarga dan klien. Dalam
menyusun tindakan yang akan di lakukan ini disesuaikan dengan diagnosa
yang ditemukan sehingga mendapatkan tujuan yang diinginkan. Semua
tindakan dapat dilakukan oleh tim penulis dan dapat dilakukan secara
berkesinambungan selama 1x24 jam.

4.4 Evaluasi

Berdasarkan implementasi yang telah dilaksanakan selama perawatan

yang dilakukan selama 3 hari, dengan 1 diagnosa yang ditegakkan masalah
nyeri belum teratasi, hal ini disebabkan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Infeksi)

Berdasarkan evaluasi pada hari ketiga keluhan nyeri payda perut

kanan bawah sudah berkurang, skala nyeri 2, nyeri terasa seperti tertusuk-
tusuk terutama saat posisi duduk, nyeri tekan berkurang. Apabila terasa
nyeri klien mengatakan hanya menarik napas dalam lalu dihembuskan,
klien tampak lebih segar, tampak hanya berbaring di tempat tidur dan
sesekali duduk di atas tempat tidur.

Berdasarkan teori, dalam waktu 1x24 jam pasien akan

menunjukkan : mengenali kapan nyeri terjadi (4-5), menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgetik (4-5), melaporkan nyeri yang terkontrol
(4-5). (Nanda Noc, 2020)
 Menurut pendapat penulis dari hasil evaluasi di atas menyatakan
bahwa masalah teratasi sebagian, karena sudah terjadi infeksi atau
peradangan pada appendik yang membuat respon nyeri masih ada
walaupun sudah berkurang. Sehingga pelaksanaan intervensi tetap
dilanjutkan oleh perawat ruangan.

BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
 Hasil penerapan asuhan keperawatan pada Tn. T. L dengan diagnosa
Medis DM tipe 2. selama dalam perawatan di ruang Komodo RSUD Prof.
W. Z. Johannes Kupang dapat diambil kesimpulan:
1. Terdapat kesesuaian antara fakta dan teori, sebagian tanda dan gejala
asuhan keperawatan DM tipe 2 yang ditemui.
2. Terdapat kesesuaian antara fakta dan teori, diagnosa, intervensi dan
implementasi.
3. Ditemukan diagnosa antara lain: Nyeri akut. Hal ini disebabkan karena
ditemukannya data yang mendukung dengan diagnosa tersebut.
4. Selama dalam perawatan pasien, diagnosa yang ditemukan belum
teratasi dan belum teratasi serta diperlukan tindakan lanjutan di
ruangan.
5.2 Saran
1. Bagi mahasiswa/mahasiswi
Adapun bagi mahasiswa sebagai bahan referensi yang mendalam
terkait dengan penulisan asuhan keperawatan dengan DM tipe 2
2. Bagi institusi pendidikan
Agar dapat meningkatkan kualitas pengajaran dan proses bimbingan
yang berhubungan dengan asuhan keperawatan DM tipe 2
3. Bagi lahan
Agar dapat membimbing kepada mahasiswa/mahasiswi yang praktek
dengan maksimal terkait dengan tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan asuhan keperawatan DM tipe 2.

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Clasification (NIC), 6th
Indonesian Edition.

Dani dan Pauline Calista. 2013. Karakteristik Penderita Apendisitis Akut Di

Rumah Sakit Immanuel Bandung Periode 1 Januari 2013 – 30 Juni
2013. Bandung: Universitas Kristen Maranatha.

Depkes RI. 2013. Profil Kesehatan Indonesia 2007. Jakarta: Depkes RI Jakarta.

Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC), 6th

Indonesian Edition.

Muttaqin, A & Sari K. 2011. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan

Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 1.
Jogjakarta: Mediaction.

Ratu, Ardian dan G. Made Adwan. 2013. Penyakit-penyakit Hati, Lambung,

Usus dan Ambeien. Yogyakarta: Nuha Medika

Heather, T. Herdman. 2015. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Pasaribu, IC. 2010. Karakteristik penderita apendisitis di RSUP H. Adam Malik

Medan. Medan: Universitas Sumatera Utara. Fakultas Kedokteran.

Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGC

WHO. 2010. THE World Health Report 2010.

Hhtp://www.who.int./whr/2010/en/index.html Akses 28 Januari 2020